стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Алергійний риніт; Протокол діагностики та лікування


  • Протокол діагностики та лікування дітей з алергійним ринітом
    • Додаток до наказу МОЗ №767 від 27-12-2005
    • Тема, опис документа: Протокол діагностики та лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча алергологія
    • Клінічний стан, патології: Алергійний риніт
медихронал цена Украина


Додаток №3

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 27.12.2005 № 767

 

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ РИНІТОМ

 

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Алергійний риніт J30 - J31.0

J30 Вазомоторний і алергійний риніт.

J30.1 Алергійний риніт, викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергійні риніти.

J30.3 Інші алергійні риніти.

JЗ0.4 Алергійний риніт неуточнений.

J31.0 Хронічний риніт.

Алергійний риніт (АР) - алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується наступними симптомами (одним чи більше): закладанням носа, ринореєю, свербіжем у порожнині носа, чханням. Алергійним ринітом правомірно називати лише ті  випадки риніту, в патогенезі яких провідну роль має алергія.

Зустрічаються два варіанти алергійного риніту: сезонний і цілорічний (хронічний). Сезонний алергійний риніт (САР) спричиняє пилок рослин, тому  його часто називають полінозом. На відміну від зарубіжних авторів вітчизняні спеціалісти ці поняття відокремлюють, оскільки розвиток алергійного риніту можуть викликати будь-які екзогенні алергени, а не тільки пилок рослин. Разом з тим, при полінозі клінічна симптоматика може спостерігатися не тільки з боку слизової оболонки порожнини носа, а й з боку інших органів і тканин (нижні дихальні шляхи, кон’юнктива тощо). За клінічними ознаками алергійний риніт і поліноз розрізнити не можна. Діагноз грунтується лише на специфічному алергологічному дослідженні. У дітей алергійний риніт дуже рідко буває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, бронхів, слухових труб, а іноді середнього вуха (алергійна риносинусопатія, проте цей термін відсутній у міжнародній статистичній класифікації хввороб. Алергійна риносинусопатія часто у дитячому віці поєднується з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу (так звані дермореспіраторний та дермоінтестинальний синдроми).

 

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЙНОГО РИНІТУ:

1. Клінічні критерії:

продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;

«алергійний салют» – дитина постійно чухає ніс, морщить його,

«алергійне сяйво» – сині і темні кола навколо очей;

типові ознаки: значні слизисті або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;

можуть бути свербіж повік та сльозотеча; кон’юнктивіт більш типовий для полінозу;

підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких пахощів.

Пацієнти з алергійним ринітом зазвичай розподіляються на дві групи: «чхальників» і «блокадників».

 

Клінічні відмінності між «чхальниками» та «блокадниками»

 

Симптоми

«Чхальники»

«Блокадники»

Чхання (особливо пароксизмальне)

Значне, особливо зранку

Рідко або відсутнє

Виділення з носа

Водянисте, переважно із передньої частини носа

Густий слиз, переважно із задньої частини носа

Свербіж у носі

Значне

Відсутнє

Закладання носа

Незначне

Значне

Добові ритми

Погіршення протягом дня, покращання вночі

Збереження симптомів цілодобово з погіршенням вночі

Кон’юнктивіт

Часто

Рідко

 

Симптоми хронічного алергійного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються «блокадники», ніж «чхальники».

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

набухання слизової оболонки носової перетинки носа;

набряк нижніх і середніх носових раковин;

слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею і мармуровим малюнком; іноді колір слизової оболонки носа – блідо-рожевий або синюшний;

набухлі аденоїдні вегетації  (за даними зворотної риноскопії);

відсутність судиннозвужувального ефекту адреналіну.

3. Рентгенологічні критерії:

потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;

може бути пристінковий гайморит.

4. Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа):

еозинофілія, базофілія.

5. Додаткові алергологічні критерії:

підвищення шкірної гіперчутливості до тих чи інших алергенів;

провокаційні алергенні тести;

підвищення рівня загального IgE у сироватці крові;

виявлення специфічних IgE у сироватці крові до причинно-значущих алергенів, більш достовірним є виявлення специфічних IgE безпосередньо у крові з носових раковин.

 

 

ОБСТЕЖЕННЯ

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів);

- реакція Вассермана (RW), дослідження на ВІЛ-інфекцію;

- загальний аналіз сечі.

- цитологічне дослідження мазків з порожнини носа .

2. Додаткові лабораторні дослідження:

- посів виділень з носа на інфекційну флору;

- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).

3. Обов’язкові інструментальні дослідження:

 - рентгенографія придаткових пазух носа - ППН .

4. Додаткові інструментальні дослідження:

- риноманометрія передня;

- акустична риноманометрія;

- дослідження нюху за допомогою «методу смужок».

5. Обов’язкове алергологічне обстеження:

- проведення шкірних тестів з алергенами (скарифікаційні).

6. Додаткове алергологічне обстеження:

- визначення загального сироваткового ІgЕ;

- визначення алергенспецифічних IgЕ у сироватці крові.

Обов’язкові консультації фахівців:

- алерголог;

- отоларинголог.

 

ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

Дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, а також з проведення елімінаційних заходів (усунення контактів з хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами).

Основний принцип медикаментознї терапії алергійного риніту - ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від важкості алергійного риніту.

 

Ступеневий підхід до лікування сезонного алергійного риніту у дітей

 

Важкість перебігу

Фармакотерапія

Специфічна алерговакинація

 

1

2

3

Легка

1. Місцево – антигістамінні препарати: азеластин гідрохлорид (алергодил назальний спрей та алергодил-очні краплі).

2. Місцево – протизапальні нестероїдні препарати: кромоглікат натрія (ломусол, оптикром).

3. Перорально – неседативні Н1-гістамноблокатори: лоратадин (цетиризин)

Проводиться лікарем-алергологом у передсезонний період. У разі загострення проводиться фармакотерапія

 

Середньої важкості з переважними проявами риніту

1. Неседативні Н1-гістамноблокатори у поєднанні: місцево та перорально

2. Кромоглікат натрія: місцево та перорально

3. Холінолітики (атровент назальний спрей) місцево

Те ж саме

Середньої важкості з переважними “очними” симптомами

1. Алергодил – очні краплі та назальний спрей.

2. Кромоглікат натрія (оптикром) – очні краплі.

3. У разі неефективності – топікальні глюкокортикостероїди

Те ж саме

Важка

1. Подальше ЛОР- та алергологічне обстеження.

2. Щоденно з початку загострення – місцеві глюкокортикостероїди.

Продовжувати застосування

антигістамінних таблетованих препаратів.

4. У кризових ситуаціях – системні глюкокортикостероїди

Можлива у разі неефективності фармакотерапії (до призначен-ня системних глюкокортикостероїдів

 

Ступеневий підхід до лікування цілорічного риніту у дітей

 

Азеластину гідрохлорид

(назальний спрей та очні краплі)

Кромоглікат натрія

(інтраназально)

Неседативні Н1-гістаміноблокатори

(перорально)

У разі неефективності і

тривалої дії алергену

Топікальні глюкокортикостероїди

Специфічна алерговакцинація

 

Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергійного риніту у дітей:

- Антигістамінні системні препарати першого покоління: хлоропірамін (супрастин), клемастин (тавегіл), мебгідролін (діазолін), хифенадин (фенкарол) 10-денними курсами по 1 таблетці 2-3 рази на добу.

- Антигістамінні системні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани мастоцитів; кетотифен (задитен) тривалим курсом, до 3 міс.

- Антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), ебастин (кестин)] і третього покоління [фексофенадин (телфаст)] по 1 таблетці на добу протягом 10-28 днів та ін.

Препарати кромогліцієвої кислоти (при сезонному алергійному риніті, цілорічному алергійному риніті): ломузол, кромогексал, кромоглін та ін. по 1-2 дози 2-4 рази на добу тривалими курсами, терміном до 3-6 міс.

Препарати вибору (при сезонних алергійних ринітах, при виразності симптомів цілорічного алергійному риніті) – топікальні антигістамінні препарати: левокабастин (гістамет), азеластин (алергодил) по 2 дози 2 рази на добу.

При неефективності або недостатній ефективності вищезазначених препаратів рекомендуються топікальні глюкокортикостероїди (ГКС) (при виразності симптомів цілорічного алергійного риніту, а також при загостренні сезонних алергійних ринітів):

флутиказона пропіонат (фліксоназе), беклометазона діпропіонат (беконазе), мометазон (назонекс). Дози призначають індивідуально.

Основним патогенетичним методом лікування алергійного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна імунотерапія). При відсутності протипоказань її проводить лікар-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах або стаціонарно у спеціалізованих відділеннях із застосуванням прискореного курсу специфічної алерговакцинації протягом 10-14 днів.

Місцеві судинозвужувальні препарати (санорин, нафтизин, ефедрин) застосовують у випадках крайньої необхідності, особливо у дітей раннього віку, зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС. Неприпустиме тривале використання зазначених препаратів, оскільки можливий зворотний побічний ефект. Більш показане призначення саліну, фізіологічного розчину.

Не можна використовувати псевдоефедрин, та препарати, що його містять, у дітей віком до 12 років.

Вимоги до результатів лікування:

- домогтися поліпшення носового дихання, аж до зникнення клінічних симптомів алергійного риніту, поліпшення лабораторно-інструментальних показників.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.

 

 

 

 

 

Заступник директора

Департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко