ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

 15.12.2000№344

 

 

 

 

Методичні рекомендації

 з удосконалення  надання медичної допомоги дітям, хворим на

ВІЛ-інфекцію / СНІД

 

 

 

Особливості діагностики та перебігу ВІЛ-інфекції у дітей

 

 

У відповідності  з шляхами інфікування виділяють три групи дітей:

- діти, народжені  від  ВІЛ-інфікованих або хворих на СНІД матерів;

             -діти, інфіковані при парентеральних маніпуляціях (ін’єкції, гемотрансфузії,  медичні маніпуляції  з  порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок);

             -діти і підлітки, інфіковані статевим шляхом та при використанні ін’єкційних наркотиків.

Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей старших 18 місяців аналогічна діагностиці цієї інфекції у дорослих.

Основний шлях інфікування у дитячому віці - перинатальна трансмісія ВІЛ, яка здійснюється трансплацентарно, в пологах та постнатально при вигодовуванні грудним молоком.

Складність діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених серо­по­зитивними матерями, обумовлена наявністю в сироватці крові дитини материнських антитіл (імуно­гло­бу­­ліни G), які передаються через плаценту. Звичай­но, що такі діти серопозитивні при народженні, хоча лише 15 - 30% з них є справді інфікованими. У неінфікованих дітей ці антитіла через 6 - 12 місяців можуть вже не визначатись, однак є випад­ки, коли вони ідентифікуються до 18 місяців після народ­жен­ня.

Тактика досліджень повинна базуватися на максимально ранньому тестуванні новонароджених дітей протягом перших 48 годин після народження. Сучасна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців життя включає:

- визначення вірусних нуклеїнових  кислот  методом полімеразної   ланцюгової  реакції  (ПЛР);

- виділення культури ВІЛ.

 

У світовій практиці діагноз вважається достовірним при позитивному результаті обох названих  тестів або повторному позитивному результаті одного з цих досліджень.

ПЛР дозволяє виявити геномні послідовності вірусної РНК і провірусної ДНК, це високочутливий та специфічний  метод. Удосконалення технології ПЛР дає можливість використовувати її не тільки для якісної діагностики ВІЛ-інфекції,  а  також  для визначення  кількості  копій вірусної РНК в плазмі та клітинах крові, що важливо при призначенні та моніторингу антиретровірусної терапії у дітей та дорослих.

При неможливості виявлення ВІЛ у дитини  віком до 18 місяців за  допомогою  вказаних методів, її обстежують на анти-ВІЛ антитіла.

ВІЛ-інфікованими слід вважати дітей, що мають позитивні: ВІЛ-культуру, або ПЛР, або р24 антиген або позитивний результат дослідження на антитіла до ВІЛ, визначені методами ІФА та  підтверджені імуноблотом.

В обстеження дитини також входить обов’язкове визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій,  насамперед СД4+  у  віці 1міс., потім кожні 3 місяці. Оцінка показників СД4+ проводиться з урахуванням їх вікової кількості.  Дані загальноприйнятих лабораторних досліджень  неспецифічні.  При  ранніх  проявах ВІЛ-інфекції найчастіше виявляється поліклональна гіпергамаглобулінемія,  тромбоцитопенія,  лейкопенія  з нейтропенією, анемія.  У деяких дітей підвищується рівень трансаміназ. Показаний моніторинг біохімічних показників крові,  зокрема, білірубіну, трансаміназ, креатинину.

 

Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей

Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей має свої відмінні особливості. Останнім часом у світі використовується класифікація, розроблена в 1994 році центром по  контролю  за інфекційними  захворюваннями  (СDС)  в США.  Вона базується на клінічних симптомах та визначенні імунного статусу дитини за рівнем клітин СД4+.

Залежність клінічних симптомів від

імунологічного статусу

Імунологічні

категорії

Клінічні категорії
	N - без симптомів	А - зі слабо виражен. симптомами	В - з помірними клінічними симптомами	С - симптоми СНІДу
Без   імуносупресії	N1	А1	В1	С1
Помірна імуносупресія	N2	А2	В2	С2
Тяжка імуносупресія	N3	А3	В3	С3

 

 

 

Класифікація імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей

 

Імунологічні критерії (СД4+Т- лімфоцити)

Вік дітей
	до 12 міс		1-5 років		6-12 років
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Немає даних за імуносупресію	>1500	>25	>1000	>25	>500	>25
Помірна імуносупресія	750 - 1499	14 - 24	500 - 999	15 - 29	200 - 499	15 - 24
Тяжка імуносупресія	<750	<15	<500	<15	<200	<15

 

Клінічні категорії ВІЛ-інфекції

 

Категорія N  - немає симптомів або один із категорії А.

Категорія А - мало виражені симптоми.

Ця категорія включає 2 або більше нижче перерахованих симптомів:

-лімфаденопатію (більше ніж у 2 областях збільшені лімфовузли понад 0,5 см,);

-гепатомегалію;

-спленомегалію;

-дерматити;

-паротит;

-рецидивуючу респіраторну інфекцію, отит, синусит

Категорія В -  помірно виражені симптоми.  Ця категорія включає:

-анемію, тромбоцитопенію  і/або  нейтропенію  (більше  30 днів);

-бактеріальну пневмонію, менінгіт, сепсис (один епізод);

-орофарингеальний кандидоз,  персистуючий більше 2 міс. у дітей старше 6 міс.;

-кардіоміопатію;

-цитомегаловірусну інфекцію у дитини старше 1 міс.;

-діарею рецидивуючу або хронічну;

-гепатит;

-герпесвірусний стоматит рецидивуючий (більше 2  епізодів на рік);

-герпесвірусний бронхіт,  пневмонію,  езофагіт з початком не раніше 1 міс.;

-герпес оперізуючий (два або більше епізодів);

-лейоміосаркома;

-лімфоїдну інтерстиціальну пневмонію (ЛІП) або гіперплазію прикореневих лімфовузлів;

-нефропатію;

-нокардіоз;

-персистуючу лихоманку більше 1 міс.;

-токсоплазмоз у дитини 1 міс. і старше;

-вітряну віспу дисеміновану.

Категорія С  - тяжка симптоматика (СНІД індикаторні хвороби, за виключенням ЛІП), стани, що визначають діагноз СНІДу:

-серйозні бактеріальні інфекції, численні або рецидивуючі, не менше двох разів за 2-річний період, які підтверджені гемокультурою, у вигляді септицемії,  пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і порожнин (за  виключенням отиту, поверхневого шкірно-слизового абсцесу, інфекції, обумовленої катетером у магістральних судинах);

-кандидозний езофагіт або легеневий кандидоз  (бронхів, трахеї, легенів);

-кокцидіомікоз дисемінований;

-позалегеневий криптококоз;

 -криптоспоридіоз або ізоспороз з діареєю більше місяця;

-ЦМВ-хвороба у  дитини  старше  1  міс.,  за  виключенням ізольованих уражень печінки, легенів або лімфовузлів;

-енцефалопатії: наявність прогресуючих  симптомів більше двох місяців при відсутності інших захворювань,  за винятком ВІЛ-інфекції:

а) затримка розвитку мозку або набута мікроцефалія, атрофія мозку, яка підтверджена комп'ютерною томографією або ЯМР у дитини старше 2 років. Порушення інтелекту, яке підтверджене нейрофізіологічними тестами;

б) набуті моторні порушення, два або більше: парез, патологічні рефлекси, атаксія або порушення ходи;

-герпесвірусна інфекція з шкірно-слизовими виразками, персистуюча більше місяця, або бронхіт, пневмонія, або езофагит у дитини старше 1 міс.;

-дисемінований гістоплазмоз;

-саркома Капоші;

-первинна лімфома головного мозку;

-лімфома Беркітта;

-лімфома В-клітинна;

-туберкульоз, дисемінований або позалегеневий;

-мікобактеріоз дисемінований атиповий з ураженням декількох органів;

-мікобактеріум-авіум-комплекс, або мікобактеріоз Канзасі дисеміно-ваний;

-пневмоцистна пневмонія;

-прогресуюча лейкоенцефалопатія;

-сальмонельозна септицемія рецидивуюча;

-токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 міс.;

-«вастинг-синдром» - при  відсутності захворювань, подібних до ВІЛ-інфекції:

* стійка втрата маси ( більше 10%),

* хронічна діарея ( не менше як 2-разові рідкі випорожнення на добу на протязі 30 днів),

* документована лихоманка (більше 30 днів), інтермітуюча або постійна.

 

Клініка ВІЛ-інфекції у дітей

 

Клінічні особливості  ВІЛ-інфекції  у  дітей залежать від шляху інфікування, вікової реактивності, імунної відповіді.

При трансплацентарному  зараженні  ВІЛ (в ранні  терміни  вагітності)  значно  порушується фізичний розвиток плода, розвивається дизморфний синдром (ВІЛ-ембріопатія). Клінічно у новонародженого виявляються  виражена  гіпотрофія або затримка внутрішньоутробного розвитку,  мікроцефалія, черепно-лицьовий дизморфізм (гіпертелоризм - ненормально  велика відстань між очима, широкий плосковиступаючий лоб, короткий ніс, запала спинка носу), блакитні склери, яскраво червона кайма  губ.  Дитина частіше народжується недоношеною, відстає в психомоторному розвитку.

Однак частина перинатально інфікованих   народжуються без виражених клінічних проявів хвороби.  Подальший розвиток  інфекційного процесу може іти двома шляхами.  Серед дітей, ВІЛ-інфікованих  внаслідок перинатальної трансмісії від матерів, у 14% діагностується СНІД  протягом першого року життя.  В середньому до 4 років у 54%  інфікованих дітей  діагностується  СНІД.  Швидкий розвиток імуносупресії  супроводжується приєднанням тяжкої інфекційної патології (бактеріального сепсису) та  пневмоцистної пневмонії, які  є  основними причинами смерті дітей на першому році життя.

У частини дітей імунодефіцитний стан розвивається повільніше, клінічний перебіг поєднує рецидивуючу інфекційну патологію з ознаками генералізованої лімфоїдної гіперплазії.  ВІЛ-інфекція перебігає у них менш бурхливо,  тривалість життя може досягати 6 -10 років і більше.

Клінічною особливістю ВІЛ-інфекції у дітей раннього  віку є висока частота бактеріальних інфекцій, менша частота опортуністичних інфекцій та винятковість пухлин. Бактеріальні інфекції з тяжким, хронічним або рецидивуючим перебігом у дітей віднесені до СНІД-"індикаторних" захворювань. Їх викликають Streptococcus  pneumoniae,  Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Pseudomonas,  E.coli. Найбільш часто спостерігаються гнійний  отит,  менінгіт, тяжкі пневмонії з абсцедуванням та залученням плеври;  тяжкі гнійні ураження шкіри при супутній екземі, бактеріальні ураження суглобів, кісток, неодноразові епізоди бактеріального сепсису.

В той же час опортуністичні інфекції у дітей  зустрічаються  рідше, ніж у дорослих. Вони характерні для пізньої стадії захворювання, яка супроводжується вираженою імуносупресією.  Найбільш частою є пневмоцистна пневмонія,  на долю якої припадає до 30%  всіх СНІД-індикаторних хвороб у дітей. Пік захворюваності  цією  пневмонією - 3-6 місяців життя;  летальність у цьому віці - 40-70%.  Клінічно пневмоцистна  пневмонія характеризується гострим початком, лихоманкою, сухим стійким кашлем, тахіпное, прогресуючою гіпоксією, рентгенологічно - ознаками інтерстиціальної пневмонії.  Підвищується рівень лактатдегідрогенази в крові. Діагноз підтверджується знаходженням цист в бронхо-легеневому аспіраті.

Друге місце  серед опортуністичних інфекцій займає кандидозна інфекція.  Найбільш характерним є кандидоз слизових оболонок ротової порожнини з переходом на слизову оболонку глотки та стравоходу. Спостерігаються також системні форми кандидозу, особливо при наявності центральних венозних катетерів.

Серед вірусних інфекцій треба відмітити групу герпес-вірусних інфекцій.

Герпетична інфекція характеризується великими рецидивуючими ураженнями  (рецидивуючий герпетичний стоматит, ураження шкіри, легенів та ЦНС - енцефаліт).

Цитомегаловірусна інфекція перебігає у вигляді дисемінованого захворювання, інтерстиціальної пневмонії, енцефаліту, гепатиту, хоріоретиніту.

Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) асоціюється з волосяно-клітинною лейкоплакією, розвитком лімфопроліферативного синдрому, можлива лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП).

Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія - унікальна патологія дитячого СНІДу, яка вражає половину дітей. Гістологічно характеризується наявністю  перибронхіальних  та  інтерстиціальних інфільтратів, які складаються з лімфоцитів та плазматичних клітин.  Клінічний спектр проявів різний: від безсимптомних форм з  рентгенологічними змінами до тяжкого дифузного ураження легенів з вираженою дихальною недостатністю. Однак, на відміну від пневмоцистної пневмонії, початок захворювання часто непомітний, перебіг поступовий, повільно прогресуючий. Хворих турбує сухий кашель,  задишка,  сухість слизових оболонок.

При об'єктивному огляді часто виявляють "барабанні палички", "годинникове скло". Етіологічним фактором цих уражень вважають ВЕБ або ВІЛ. Не виключається можливість неспецифічного запалення, пов'язаного  з  імунною відповіддю організму на ВІЛ-інфекцію.

Дуже тяжко перебігають у ВІЛ-інфікованих дітей кір та  вітряна віспа, які можуть бути причиною смерті.

Атипові мікобактеріальні інфекції діагностуються у 10% інфікованих дітей у пізній стадії захворювання,  коли  кількість СД4+ <50-100/мм3. В клініці відмічаються лихоманка, нічні поти, втрата маси тіла, діарея, лімфаденопатія, гепатомегалія.

Різноманітність збудників  кишкових інфекцій приводить до розвитку тяжких хронічних діарей у ВІЛ-інфікованих дітей.  Серед них Rotavirus,  Cryptosporidium, Isospora belli, Salmonella, Shigella, Campilobacter,  Clostridium difficile.

Прогресуюча неврологічна симптоматика (втрата інтелекту, порушення руху, патологічні рефлекси, парези) спостерігаються у дітей частіше,  ніж у дорослих - від 10 до 30% ВІЛ-інфікованих дітей. При внутрішньоутробному інфікуванні неврологічні симптоми розвиваються у  період від 2 місяців до 5 років. На комп’ютерній томографії виявляються кальцифікати у базальних гангліях, атрофія кори головного мозку. Вторинні інфекції ЦНС (токсоплазмоз, цитомегаловірусний, герпетичний енцефаліт) у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих.

Пухлини як  СНІД-індикаторні захворювання у дітей бувають рідко (до 2%). Найчастіше зустрічаються неходжкінські лімфоми з локалізацією  поза лімфатичними вузлами (у кістках,  шлунково-кишковому тракті,  печінці,  легенях); первинні В-клітинні лімфоми ЦНС; саркома Капоші зустрічається рідко.

Серед особливостей СНІДу у дітей слід визначити рецидивуючі паротити (до 20%  ВІЛ-інфікованих), які не зустрічаються у дорослих. Рецидивуючі паротити часто поєднуються з лімфаденопатією та лімфоїдною інтерстиціальною пневмонією.

Частою патологією у дітей є кардіопатії (аритмії, серцева недостатність) та множинні артеріопатії.  Реєструються гострі гепатити, викликані вірусами гепатиту та ВЕБ. Ураження нирок перебігає у вигляді нефротичного синдрому з протеїнурією,  нирковою недостатністю.

У дітей старшого віку, інфікованих шляхом гемотрансфузії, більш тривалий період до розвитку СНІДу  (5 - 7  років). Самий  довгий період розвитку клінічних проявів становив 12 років. Пневмоцистна пневмонія є рідкою патологією у цих дітей, значно частіше спостерігається  ЛІП,  яка перебігає більш доброякісно. Більш типові такі вторинні інфекційні захворювання, як кандидозний стоматит, езофагіт, інфекція ВЕБ, вторинні інфекційні захворювання ЦНС.

 

Антиретровірусна терапія у дітей 

 

Загальними принципами терапії ВІЛ-інфекції у дітей, як і у дорослих є попередження прогресування хвороби, для цього призначають антиретровірусну терапію, профілактику та лікування опортуністичних  інфекцій.

Лікуванню підлягають усі діти з наявністю клінічних проявів ВІЛ-інфекції (А, В, С згідно з класифікацією СDС) або з доказом імуносупресії категорії 2, 3 (див. класифікацію імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей)

Лікування у дітей треба проводити якомога раніше та більш "агресивно", тобто призначати комплекс з 2 - 3 антиретровірусних препаратів. Але таке лікування  повинно враховувати токсичність, ризик розвитку резистентності вірусу, віддалені ефекти у дітей. Крім клінічної оцінки  ефективності використовується моніторинг кількості CD4+ та, по можливості, ВІЛ РНК.

Дитина обов’язково обстежується до лікування, через 4 тижні після початку курсу та у процесі лікування кожні 4 міс.

До комплексу антиретровірусної терапії у дітей включають 1 - 2 інгібітори зворотної транскриптази та інгібітор протеаз.

Оптимальне поєднання інгібіторів зворотньої транскриптази:

зидовудин + ламівудин

зидовудин + диданозин

ставудин + диданозин

ставудин + ламівудин

  Антиретровірусна монотерапія у дітей останнім часом не рекомендується.

Як допоміжна терапія при гіпогамаглобулінемії або при тяжких інтеркуррентних інфекціях у ВІЛ-інфікованої дитини, незважаючи на антибіотикотерапію, показане введення імуноглобулінів в/в 400 мг/кг кожні 28 днів. При лімфоїдній інтерстиціальній пневмонії призначають кортикостероїди як при лікуванні пневмоцистної пневмонії (див. лікування опортуністичних інфекцій).

 

Методичні рекомендації «Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД» розроблені під загальною редакцією проф. Щербінської А.М..

          Автори: д.м.н. Чернишова Л.І., д.м.н.Крамарєв С.О., д.м.н. Вовк А.Д.,  д.м.н. Гойда Н.Г.,     Моісеєнко Р.О.,     Бочкова Л.В.,     к.м.н. Богатирьова С.О.,

к.м.н. Волоха А.П., Антоняк С.М.

 

                   

 

Начальник Головного управління організації

медичної допомоги населенню

Н.Г.Гойда