передчаснИЙ розрив  плОДОВИХ оболонок

 

 

Шифр МКХ-10 :  О42

 

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) – це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 до 42 тижнів. Спостерігається у 10 – 15% пологів.

 

О42 Передчасний розрив плодових оболонок

О42.0 Передчасний розрив плодових оболонок в межах 24 годин до початку пологів  

О42.1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24-х годинного безводного періоду   

О42.2  Передчасний   розрив   плодових   оболонок,   затримка   пологів, пов'язана з проведенням терапії  

О42.9  Передчасний розрив плодових оболонок, не уточнений 

 

1. Ведення вагітних з підозрою на ПРПО.

1.1. Госпіталізація в акушерський стаціонар ІІІ рівня надання медичної допомоги з 22 до 34 тижнів вагітності.

Перед переводом вагітної з акушерських стаціонарів І – ІІ рівнів до закладів ІІІ рівня надання медичної допомоги проводять зовнішнє акушерське обстеження, огляд шийки матки у дзеркалах та аускультацію серцебиття плода; при підтвердженому ПРПО – розпочинають профілактику респіраторного дистрес-синдрому внутрішньом’язевим введенням 6 мг дексаметазону з вказанням у направленні дози та часу його введення.

З 35 тижнів вагітності розродження  може проводитися у закладах ІІ рівня надання медичної допомоги, за необхідності - з викликом консультанта із закладу охорони здоров`я вищого рівня надання медичної допомоги.

1.2. Основні етапи обстеження у стаціонарі при госпіталізації:

- встановлення гестаційного терміну;

- визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу;

- діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми методами;

- огляд шийки матки у дзеркалах;

Внутрішнє акушерське дослідження за відсутності пологової діяльності та протипоказань до очікувальної тактики ведення вагітної не проводиться (А).

- підтвердження ПРПО лабораторними методами у сумнівних випадках;

- УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини;

- бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень з фарбуванням мазків за Грамом.

 

2.  Діагностика (підтвердження)  ПРПО.

2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється вилиття амніотичної рідини із каналу шийки матки.

2.2. У разі утруднень у встановленні діагнозу у сумнівних випадках проводять диференціальну діагностику навколоплодових вод з сечею, підвищеною секрецією вагінальних і цервікальних залоз перед пологами з використанням одного або декількох нижченаведених тестів:

- Нітразиновий тест – декілька краплин рідини, взятої з піхви, наносять на смужку нітразинового паперу. За умови наявності амніотичної рідини папір забарвлюється у  темно-синій колір (В).

- „Тест папороті" – феномен утворення візерунку листа папороті (арборизації). Ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, тонким шаром наносять на чисте предметне скло, після чого препарат висушують на повітрі протягом 5-7 хвилин. Препарати проглядають під мікроскопом при малому збільшенні. Виявлення кристалізації у вигляді листка папороті або деревовидної структури є підтвердженням наявності  навколоплодових вод. Лист папороті, який утворюється при арборизації амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при арборизації цервікального слизу. „Тест папороті" вважається більш точним, ніж нітразиновий (В).

- Цитологічний тест – виявлення клітин навколоплодових вод у мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу (В).

- Визначення рН за допомогою тест-смужки: навколоплодові води мають лужну реакцію (рН 7,0-7,5), а піхвовий вміст в нормі – кислу (рН 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу,  наносять на тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (рН 6,5) або синій колір (рН 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при попаданні крові, сечі або антисептиків.

- Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою Л.С. Зейванг. На предметне скло наносять 1-2 краплини піхвового вмісту і додають одну-дві краплини 1%-ого водного розчину еозину з наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів виявляють скупчення незафарбованих без’ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті першородною змазкою (В).

2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок є сумнівним (A).

 

У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного позитивного тесту на навколоплодові води встановлюється  діагноз ПРПО (В).

 

Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності)  за умови доношеної вагітності розвивається у 70% вагітних протягом перших 24 годин від моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90% - в перші 48 годин (В).  Очікувальна тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції та своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень у матері і у новонародженого (А).

 

3. Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок.

 

Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації, акушерсько-гінекологічного анамнезу.

У всіх випадках пацієнтка та її родина  мають отримати докладну інформацію про  стан вагітної та стан плода,  переваги і можливу небезпеку того чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки.

 

 Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику (A);

- при задовільному стані плода;

- при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла ≥ 38 ºС, запах навколоплодових вод, серцебиття плода ≥ 170 уд/хв.; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

- при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

 

У  разі  вибору очікувальної  тактики в акушерському  стаціонарі  необхідно проводити:

- вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі на добу (С);

- визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше, ніж 1 раз на три доби (С);

- бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку) (С);

- спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з 32 тижнів вагітності (В).

- попередження вагітної про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто бурхливі);

- профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів ІІ генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5-7 діб за відсутності ознак інфекції у матері (A);

 

3.1. Термін вагітності 22-25 тижнів:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A);

 

3.2. Термін вагітності 26 – 34 тижні:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія  з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A);

- профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода (A).

3.2.1. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться внутрішньом’язевим введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 12 години (на курс 24 мг). Повторні курси профілактики не проводяться (A).

 

      3.3. Термін вагітності 35 – 36 тижнів:

- можлива очікувальна та активна тактика;

- при задовільному стані матері та плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження проводиться без проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах охорони здоров`я ІІ-ІІІ рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія починається після 18 годин безводного проміжку (A);

- за умови відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

- при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається зранку  (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландинами (В).

- при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину Е₂ (А);

- за наявності показань проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину (А).

 

3.4. Термін вагітності 37 – 42 тижні:

- при відсутності спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

- при зрілій шийці матки проводиться індукція родової діяльності зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландином F_2a  (В);

- при незрілій шийці матки підготовка до пологів проводиться інтравагінальним введенням простагландину Е₂ (А);

при наявності показань розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину (A).

 

4. Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень.

У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення вагітності.

У лікувальному режимі  призначають цефалоспорини ІІІ-ІV генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до введення цефалоспоринів (A).

Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, акушерською ситуацією.

У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7 діб (С).