ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

   

Шифр МКХ-10  - О75.1

Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної  доставки.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК (0,8 – 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважається  масивною.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. Патологічний преморбідний фон:

- гіповолемія вагітних;

- уроджені вади гемостазу;

- набуті порушення гемостазу.

2. Кровотечі в ранні строки вагітності:

- аборт;

- позаматкова вагітність;

- пухирний  занос.

3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання  плаценти;

- розриви матки;

- емболія навколоплодовими водами.

4. Кровотечі після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

- затримка плаценти або її фрагментів;

- розриви пологових шляхів.

 

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом  і ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)

Ступінь тяжкості шоку

Стадія шоку	Об’єм крововтрати
	% ОЦК		% маси тіла
1	Компенсований	15 – 20	0,8 – 1,2
2	Субкомпенсований	21 - 30	1,3 – 1,8
3	Декомпенсований	31 – 40	1,9 – 2,4
4	Необоротний	> 40	> 2,4

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 2.  Критерії тяжкості геморагічного шоку.

Показник		Ступінь шоку
		0	1	2	3	4
Об’єм крово-втрати	≈ мл	< 750	750–1000	1000-1500	1500-2500	> 2500
	% маси тіла	< 0,8	0,8 – 1,2	1,3 – 1,8	1,9 – 2,4	> 2,4
	% ОЦК	< 15%	15 – 20%	21 – 30%	31 – 40%	> 40%
Пульс, уд/хв		< 100	100 – 110	110 – 120	120 – 140	>140  або < 40*
Систолічний АТ,   мм.рт.ст		N	90 – 100	70 – 90	50 - 70	< 50**
Шоковий індекс		0,54 – 0,8	0,8 – 1	1 - 1,5	1,5 – 2	> 2
ЦВТ, мм.вод.ст		60 - 80	40 - 60	30 - 40	0 – 30	≤ 0
Тест „білої плями”		N (2 с)	2 – 3 с	> 3 c	> 3 c	> 3 c
Гематокрит л/л		0,38 – 0,42	0,30 - 0,38	0,25 – 0,30	0,20 – 0,25	< 0,20
Частота дихання за хв..		14 – 20	20 – 25	25 – 30	30 – 40	> 40
Швидкість діурезу мл/год		50	30 – 50	25 – 30	5 – 15	0 - 5
Психічний статус		Спокій	Незначне занепокоєння	Тривога, помірне занепокоєння	Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості	Сплутаність свідомості або кома

Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова, може не визначатися

 

Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули  Moore: 

                                                  КВ = М ∙ 75 ·Htвих -  Htф  

                                                                           Htвих

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний гематокрит хворої (л/л);  Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

         Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ  може залишатися незмінним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації  симпатоадреналової   системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

 Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»).

2. Відновлення ОЦК.

3. Забезпечення адекватного газообміну.

4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5. Корекція метаболічних порушень.

 

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

 

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання,  психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

3. Піднімають  ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4. Повертають вагітну на лівий бік  для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5. Катетеризують  одну -  дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).

За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови  розвитку шоку 3 – 4 ступеню  необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути  центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції  v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna

6. Набирають 10 мл  крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту,  і виконують  тест Лі-Уайта  до початку інфузії розчинів.

7. Інгаляція 100% кисню зі швидкістю  6 - 8  л/хв. через носо-лицеву маску  або носову канюлю.

 

Подальші дії  для ліквідації геморагічного шоку.

 

1. Розпочинають  струминну  внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку  шоку 2 – 3 ступеню,  темп інфузії повинен дорівнювати 200 – 300 мл/хв.

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку  інфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

 

 Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

(Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)

Примітки:  * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x10¹¹ тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць

При крововтраті більше 2 – 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню - перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.

Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну (А).

За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати (С).

 Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися  на показники  вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л) (В).

         У шоковому стані жінці не  дають рідину перорально (А).

2 Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»)

3 Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки  при цьому  поліпшується   периферична мікроциркуляція, а це  може  спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах  (В). Враховуючи великий обсяг  розчинів, які вводяться, їх також  підігрівають до 36°С

4 Катетеризують сечовий міхур.

5 Продовжують  інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності – ШВЛ.

 

Показання до   ШВЛ:

- гіпоксемія (PаО₂ < 60 мм pт.ст. пpи FiO2 > 0,5);

- частота дихання більше  40 за хвилину;

- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше  15 см вод. ст. пpи максимальному зусиллі);

- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого  об’єму та низького тиску.

ШВЛ  за умови  декомпенсованого  шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо податливість легень збережена  - підвищують  позитивний тиск у кінці видоху (ПТКВ).

  Оцінюють  адекватність  сеpцевого викиду і рівень  гемоглобіну. За необходності коpигують  алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває  зміщення кpивої дисоціації оксигемоглобіну.

 

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота  дихання менше 30 за хвилину;

- інспіраторне зусилля  менше - 15 см вод.ст.;

- PаО₂/FiO₂  > 80 мм pт.ст./0,4 пpи ПТКВ 7 см водн.ст.;

- можливість  пацієнтки самостійно подвоїти об’єм  повітря, що  видихається протягом хвилини.

6 Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності – КОС та гази крові.

7 Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови  розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.

8 У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення   АТ,   зменшення   тахікардії)   проводять   інотропну   підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв).

9 При появі ознак коагулопатіі  проводять  терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10  Корекція  ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток №1

Методи визначення величини крововтрати

 

1.   Метод Лібова

      Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

	Об’єм крововтрати = В/2  х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

 

 

 

 

 

  

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

2.   Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується наступним чином:

	0,036 х вихідний об’єм крові ----------------------------------------- х гематокрит                                         маса тіла

 

 

 

0,036 х вихідний об’єм крові

 

 

	24 Вихідний об’єм крові (мл/кг) = ------------------------------------ х100                                               0,86 х вихідний гематокрит

 

 

 

 

 

 

3. Шоковий індекс Альговера

	ЧСС Шоковий індекс = ---------                                                АТ с,   Де ЧСС- частота серцевих скорочень АТ с – систолічний артеріальний тиск

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               У нормі індекс Альговера =1.

               За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

 

Індекс Альговера

Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 і менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 і більше	40%

 

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

4.Гематокритний метод Мооrе

	КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н) КВ- крововтрата ОЦК (н) – нормальний ОЦК ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42) ГТ (ф) – гематокрит фактичний , визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули  Moore: 

                                                           Htвих -  Htф  

                                      КВ = М 75 ·        Htвих

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний  гематокрит хворої (л/л),   Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток №2

 

Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О.М., 2002 р.з додатками)

 

Примітки:  * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомедується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x10¹¹ тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць