Хронічні субдуральні гематоми; Протокол надання медичної допомоги |
Затверджено
наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25.04.2006 № 245
Протокол лікування хворих із хронічними субдуральними гематомами Код МКХ-10: Т 90.5
Хронічні субдуральні гематоми (ХСГ) – це відокремлені капсулою крововиливи між твердою і павутинною оболонками, що викликають стиснення головного мозку і клінічно проявляються через кілька тижнів після травми. Ознаки та критерії діагностики захворюванняКлінічна картина ХСГ залежить від латералізації (лівобічні, правобічні, двобічні), локалізації (супратенторіальні, субтенторіальні), об’єму (малі – до 50 см3, середні – від 50 до 100 см3, великі – більше 100 см3), вікових, індивідуальних особливостей хворого та фази перебігу ХСГ: 1. Фаза клінічної компенсації (проявляється клінікою астено-невротичного синдрому, епізодами цефалгії). 2. Фаза клінічної субкомпенсації (порушення свідомості до рівня легкого оглушення, психічні порушення, що можуть бути основним симптомом у клініці, вогнищеві симптоми у вигляді легкого геміпарезу, афатичних порушень). 3. Фаза помірної клінічної декомпенсації (загальний стан – середньої важкості, свідомість порушена до глибокого оглушення, психічні порушення, вогнищева симптоматика, окремі дислокаційні стовбурові ознаки тенторіального рівня). 4. Фаза грубої клінічної декомпенсації (загальний стан тяжкий, свідомість порушена до ступеня сопор – кома І-ІІ, груба підкоркова та стовбурова симптоматика з вітальними порушеннями). 5. Термінальна фаза (свідомість порушена до рівня термінальної коми з грубими порушеннями життєво важливих функцій). За клінічним розвитком виділяють на псевдотуморозний, інсультоподібний та ремітуючий перебіг ХСГ. Алгоритм надання медичної допомоги пацієнтові з ЧМТ у гострому періоді наведений у додатку. Умови, в яких повинна надаватись медична допомогаПацієнти з ХСГ підлягають стаціонарному лікуванню в нейрохірургічному відділенні.ДіагностикаДіагностичні заходи включають: 1. Вияснення наявності травми голови в анамнезі (часто без втрати свідомості). 2. Оцінка скарг та неврологічної симптоматики. 3. Інструментальні методи обстеження: а) рентгенологічні: - оглядова краніографія (можуть спостерігатись гіпертензивні ознаки, симптоми об’ємного впливу - зміщення в протилежний бік звапненої шишкоподібної залози). б) нейровізуалізуючі: - комп’ютерна томографія (КТ) – прямі (гіпо- та гетероденсивні гематоми) та непрямі (дислокаційні) ознаки (ізоденсивні гематоми); - магнітно-резонансна томографія (МРТ) – (ведучий метод діагностики при хронічних гематомах усіх видів щільності – „золотий” стандарт діагностики); - церебральна ангіографія (безсудинна зона, дислокації магістральних судин). в) ультразвукове дослідження (при відсутності КТ, МРТ): - ехоенцефалографія – зміщення М-ехо на 5 мм і більше. При двобічних гематомах зміщення М-ехо може не бути. ЛікуванняАбсолютними показаннями до хірургічного лікування є компресивно-дислокаційні зміни за даними КТ чи МРТ. Відносними показаннями до хірургічного лікування є невеликий об’єм гематоми при клінічних ознаках психічних порушень без дислокаційних змін за даними КТ або МРТ. Протипоказанням до оперативного втручання може бути тільки декомпенсована соматична патологія. У фазі декомпенсації лікування проводиться з часу поступлення хворих у приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії. Перед оперативним втручанням проводиться комплекс обстеження соматичного статусу хворих із залученням терапевта. Оцінюється можливий ризик хірургічного втручання та анестезіологічного забезпечення. Методи хірургічного втручання1. Мініінвазивний – евакуація ХСГ через фрезевий отвір (отвори), дренування порожнини гематоми; „Twist-drill” краніотомія; ендоскопічна евакуація гематоми. 2. Кістково-пластична краніотомія. Мініінвазивний метод хірургічного втручання показаний при: 1) однокамерній, рідше двокамерній будові гематоми; 2) гематомі у вигляді рідини або у вигляді рідина-згусток. Кістково-пластична краніотомія показана при: 1) багатокамерній будові гематоми з багатьма перетинками, що займають значну частину об’єму гематоми; 2) гематомі у вигляді щільного згортка або при її кальцифікації; 3) рецидивах гематоми. Втручання проводять під загальним знеболюванням, кістково-пластична трепанація потребує використання ШВЛ. Можливі післяопераційні ускладнення: 1. Рецидив гематоми. 2. Формування гострих субдуральних, епідуральних та внутрішньомозкових крововиливів. 3. Пневмоцефалія. 4. Гнійно-запальні ускладнення. 5. Тромбоемболія. У післяопераційному періоді призначають антибіотики (5-7 діб), знеболюючі, ноотропи, судинні препарати, проводиться профілактика тромбоемболії. Нехірургічне лікування хворих з ХСГНехірургічне лікування хворих із ХСГ допускається при ХСГ малого об’єму (до 50 см3), відсутності неврологічного дефіциту, компресійно-дислокаційних змін та можливості періодичного КТ чи МРТ контролю. Нехірургічне лікування включає помірну дегідратацію, ноотропні, судинні, протисудомні препарати (за показаннями). Критеріями ефективності та очікуваними результати лікування хворих із ХСГ є поліпшення загального стану хворого з частковим регресом загальномозкової та вогнищевої симптоматики, регрес компресійно-дислокаційних змін (за даними КТ чи МРТ) від 3 тижнів до 6 місяців після операції. Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні – до 15 діб. Подальше стаціонарне лікування показане у відділенні реабілітації або неврології.
Заступник директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко |