стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Гіпопітуїтаризм; Протокол надання медичної допомоги


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №254 від 27-04-2006
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча ендокринологія
    • Клінічний стан, патології: Гіпопітуїтаризм
пилфуд цена


Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від 27.04.2006 № 254

 

протокол

надання медичної допомоги дітям хворим на Гіпопітуїтаризм

 

Шифр МКХ 10 – Е 23.0

Визначення: Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу

Класифікація:

а.   Пангіпопітуїтаризм – недостатність секреції всіх гормонів гіпофізу;

б.   Парціальний – недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;

в.   Селективний (ізольований) – недостатність секреції одного гормону гіпофізу.

Етіологія

1.   Захворювання гіпофіза

- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)

- Інфекції

- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)

- Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт

- Опромінення голови

- Гемохроматоз

- Пухлини (селярні, сураселярні, пінеаломи)

§ Краніофарінгіома (найбільш часто)

§ Гермінома

§ Гліома/астроцитома

§ Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)

- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза

- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.

2.   Захворювання гіпоталамуса

- Новоутворення

- Гранульоматози

- Уроджені аномалії гіпоталамуса

- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів

- Черепно-мозкова травма

- Опромінення голови

 

Діагностичні критерії:

1.   Клінічні:

Анамнез

а)  При пангіпопітуітаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом всіх тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз;

- Астенія

- Адінамія

- Апатія

- Затримка росту і статевого розвитку

- Зниження маси тіла

- Стоншення та сухість шкіри

- Атрофія м'язів

- Депігментація сосків

- Втрата аксилярного оволосіння

- Зниження секреції сальних і потових залоз

- Гіпотермія

- Брадикардія

 

- Гіпотонія

- Порушення статевої функції

б)  При селективному чи парціальному пангіпопітуітаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.

 

У разі краніофарінгіоми:

- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)

- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)

- Нецукровий діабет

- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм

- Затримка росту

- Психо-емоційні порушення.

 

Новонароджені:

- При народженні довжина і маса тіла нормальні

- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією

- Жовтизна шкіри

- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість, тощо)

- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуітаризму

Діти молодшого і старшого віку

- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т.ч. розвитку зубів

- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння

- Черепно-лицева дизморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)

- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія

- Візуальні та неврологічні порушення м.б. проявами гіпопітуітаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва.

- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м.б. ознакою синдрому Каллмана

2.   Параклінічні:

а) Основні:

- МРТ чи КТ головного мозку (ГМ) з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості – рентгенографія черепа в 2-х проекціях.

Ознаки мікроаденоми гіпофізу на МРТ:

1.   Верхній контур гіпофізу випуклий;

2.   Структура аденогіпофізу дифузно неоднорідна;

3.   Структура аденогіпофізу неоднорідна в центрі;

4.   Структура аденогіпофізу неоднорідна в латеральних відділах;

5.   Асиметрія гіпофізу (на фронтальному і аксіальному зрізах);

6.   Лійка гіпофізу відхилена.

Найбільше важливі ознаки: п.п. 3-6

За умови пухлинного генезу гіпопітуітаризму на рентгенограмі черепа знаходять:

- Потоншення кісток його склепіння;

- Посилення судинного малюнку;

- Пальцеві вдавлення;

- Поглиблення ямок пахіонових грануляцій;

- Розширення каналів вен диплое;

- Потоншення і руйнування стінки турецького сідла;

- Розширення входу в турецьке сідло;

- Розходження швів кісток черепу;

 

- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз

- Рентгенографія кистей з променево-зап`ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки

- УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія.

- Гормональні показники, що знижені:

- АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі;

- ТТГ (може бути нормальним), вТ4;

- ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) – у пубертатному віці

- Пролактин (ПРЛ);

- СТГ – базальний рівень, нічний пік, проби.

- Стимуляційні проби:

Гормон

Проба

Інтерпретація

СТГ

Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1ОД/кг)

СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл - частковий дефіцит;

СТГ< 7 нг/мл - повний дефіцит

Тестостерон

Проба з хоріонічним гонадотропіном (1500 ОД/м2 в/м - 3 дні

Підвищення тестостерону сироватки крові більше, ніж у 2 рази – при вторинному гіпогонадизмі, відсутність підвищення – при первинному гіпогонадизмі

 

- Глюкозо-толерантний тест (1,75 г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75 г.)

- „плоска” цукрова крива;

- Консультація суміжних спеціалістів:

- окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколо дискових відділах сітківки; звуження полів зору

- невролога (поглиблене неврологічне обстеження)

- генетика

 

б) Додаткові:

- Стимуляційні проби.

Гормон

Проба

Інтерпретація

СТГ

Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1ОД/кг)

СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл - частковий дефіцит;

СТГ< 7 нг/мл - повний дефіцит

Проба з клофеліном (0,15 мг/м2)

ТТГ

Проба з тироліберином (7 мкг/кг)

Приріст ТТГ через 30 хв. відсутній

ЛГ, ФСГ

Проба з гонадоліберином (гонадореліном) 2,5 мкг/кг (не більше 100 мкг)

Через 15-45 хвилин після введення препарату ЛГ підвищується менше, ніж в 2 рази,

ФСГ підвищується менше, ніж в 1,5 – 2 рази (визначення останнього менш надійне, оскільки й в нормі може не підвищуватись). Проба м.б. неінформативною у препубертатному віці.

Проба з кломіфеном

У дівчат на 5 добу підвищення ЛГ і ФСГ менше ніж в 2 рази.

У хлопчиків на 7 добу підвищення ЛГ менше ніж в 2 рази; підвищення ФСГ менше ніж в 1,5 раз.

АКТГ, кортизол

Довга проба з АКТГ

Підвищення вільного кортизолу в сечі після введення АКТГ.

- Консультація суміжних спеціалістів:

- гінеколога при потребі

- нейрохірурга при потребі

 

Лікування

1.   Оперативне - при виявленні пухлини гіпофізу. В подальшому:

a. Спостереження нейрохірурга 1 раз в 6 місяців, ендокринолога 1 раз в 3 місяці ;

b.   МРТ ГМ в динаміці: перші 2 роки після операції – 1 раз в 6 місяців, потім 1 раз на рік;

c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.

2.   Замісна терапія:

a. Вторинний гіпокортицизм – препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os:  преднізолон 2-4 мг/м2/добу або гідрокортизон -12-20 мг/м2/добу.

- Розподіл добової дози ГК: 7.00 – 50 %;  12.00 – 25 %;  17.00 – 25 %.

- В умовах стресу, у т.ч. при супутніх захворюваннях – збільшення дози ГК в 1,5-2 рази з подальшим поверненням до попередньої дози.

- Контроль ефективності лікування: нормальний вміст вільного кортизолу в добовій сечі або у крові (ранкове визначення) – 1 раз в 6 місяців.

 

b.   Соматотропна недостатність: див. протокол „Гіпофізарний нанізм”

- Контроль ефективності лікування: антропометричні показники (ріст, маса тіла) – 1 раз в 3 місяці; рентгенографія кистей з променево-зап`ястковими суглобами 1 раз в 6 – 12 місяців, рівень соматомедіна С (при можливості дослідження) 1 раз в 6 – 12 місяців

- Критерії ефективності: наближення антропометричних показників до вікових норм.

 

c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/м2/добу (чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).

- Контроль ефективності лікування: нормальний рівень вільного Т4 в крові - 1раз на 6 місяців.

 

d.   Вторинний гіпогонадизм

Дівчатка - лікування починають при досягненні кісткового віку 12-13 років:

- Препарати натуральних естрогенів (естрадіола валеріат) в дозі:

1-й рік лікування – 0,05 – 0,1 мкг/кг/добу;

2-й рік лікування – 0,1 –  0,2  мкг/кг/добу;

наступні роки – 0,2 – 0,3  мкг/кг/добу.

- Контроль ефективності лікування: УЗД ОМТ (оцінка розмірів матки, яєчників) - 1раз в 6-12 місяців; рівень естрадіолу в крові – 1 раз в 6 місяців.

- Критерії ефективності: нормалізація розмірів внутрішніх статевих органів  відповідно кістковому віку; нормалізація рівня естрадіолу.

Хлопчики - лікування починають зразу після встановлення діагнозу:

- хоріонічний гонадотропін (ХГ) - 500 – 750 МО  2р. на тиждень № 10 в/м - 4 курси на рік.

При відсутності ефекту доза ХГ збільшується до 1000 МО на ін`єкцію.

При швидкому значному збільшенні розмірів яєчок і збільшенні рівня тестостерону крові вище вікової норми  (з урахуванням “кісткового” віку) доза ХГ зменшується на 250 МО.

При досягненні “кісткового” віку 12-13 років доза ХГ підвищується до 1000-1500 МО 2 р. на тиждень, постійно.

- Контроль ефективності лікування: стан яєчок (УЗД та пальпаторна оцінка розмірів, консистенції) – 1 раз на 6-12 міс., нормальний рівень тестостерону крові - 1 раз в 6 місяців

- Критерії ефективності лікування: нормалізація розмірів яєчок відповідно кістковому віку, у дітей старше 12 років об`єм яєчок - більше 4 см3; еластичність їх консистенції; нормалізації рівня тестостерону крові.

 

- При відсутності ефекту від ХГ і при досягненні соціально-прийнятних показників росту - пролонговані ін`єкційні препарати тестостерону в дозі:

1-й рік - 50  мг/місяць;

2-й рік - 100 мг/місяць;

3-й рік - 200 мг/місяць.

 

e. Допоміжна метаболічна терапія:

- вітаміни А, Є, С, препарати Са, Zn, карнітина хлорид.

Хворий повинен бути забезпеченим ідентифікаційною карткою або браслетом, які свідчили б про дане захворювання.

 

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

Проведення діагностичних проб

Декомпенсація хвороби

 

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних ознак хвороби

Профілактика:

Диспансерне спостереження:

Дослідження, спеціалісти

Частота

Диспансерний нагляд

Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку)

Окуліст, невролог, гінеколог

Клінічний аналіз крові, сечі.

ТТГ, в Т4, кортизол в крові ранком, 17-КС сечі

Соматомедін С (при дефіциті СТГ) – при можливості

Тестостерон

Рівень глюкози крові, сечі

МРТ головного мозку (при відсутності  - Ro черепа у 2-х проекціях)

Рентген кисті (кістковий вік)

1 раз на 6 місяців

 

1 раз на рік

1 раз на 3-6 міс

1 раз на рік

 

1 раз на 6-12 міс.

 

по потребі

1 раз на 6 міс

1 раз на рік

 

1 раз на рік

Довічний

 

 

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

 

Р.О. Моісеєнко