Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від 27.04.2006 № 254

 

протокол

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ

 хвориМ на Цукровий діабет

 

Код МКХ-10:

R73.0 - Знижена толерантність до глюкози;

Е.10 - Цукровий діабет типу 1;

Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;

Е.11 - Цукровий діабет типу 2;

Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

 

визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів.

 

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція b-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіоматичний

 

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

 

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції b-клітин:

1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)

2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази)

3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а)

4. Мітохондріальна мутація ДНК.

5. Інші.

В. Генетичні дефекти в дії інсуліну:

1.   Резистентність до інсуліну типу А

2.   Лепречаунізм

3.   Синдром Робсона-Менденхолла

4.   Ліпоатрофічний діабет.

5.   Інші.

С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

1.   Панкреатит

2.   Травма / панкреатектомія

3.   Неоплазія

4.   Кістозний фіброз

5.   Гемохроматоз

6.   Фіброкалькульозна панкреатопатія

D. Ендокринопатії:

1.   Акромегалія

2.   Синдром Кушинга

3.   Глюкагонома

4.   Феохромоцитома

5.   Тиреотоксикоз

6.   Соматостатинома

7.   Альдостерома

8.   Інші

E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями:

1.   Вакор

2.   Пентамідін

3.   Нікотинова кислота

4. Глюкокортикоїди

5.   Тиреоїдні гормони

6.   Діазоксид

7.   Агоністи a-адренорецепторів

8.   Тіазіди

9.   Ділантін

10.  a- інтерферон

11.  Інші

F. Інфекції:

1.   Вроджена краснуха

2.   Цитомегаловірус

3.   Інші

G. Незвичні форми імуногенного діабету:

1.”Stiff-man”- синдром

2. Аутоантитіла до рецептору інсуліну

3. Інші.

H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

1.   Синдром Дауна

2.   Синдром Клайнфельтера

3.   Синдром Тернера

4.   Синдром Вольфрама.

5.   Атаксія Фрідрейха

6.   Хорея Гентінгтона.

7.   Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

8.   Міотонічна дистрофія

9.   Порфірія

10.  Синдром Прадера-Віллі

11.  Інші.

 

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма.

- В анамнезі відсутні кетоацидозу та ком.

- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1ст. або нефропатія 1-2 ст.

- Компенсація діабету досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості

- В анамнезі – кетоацидоз.

- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).

- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).

- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.

- Діабетична ангіопатія ніг 2-3 ст.

- Діабетична дистальна поліневропатія.

- Для компенсації (субкомпенсації) використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма.

- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).

- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).

- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.

- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом.

- Діабетична енцефалопатія.

- Діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору.

- Діабетичні макроангіопатії.

- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.

- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).

- Хворі потребують постійного введення інсуліну.

Рівень глікемічного контролю:

- ідеальний;

- оптимальний;

- субоптимальний;

- високий ризик для життя.

 

Табл.. 1. Цільові показники глікемічного контролю

(ISPAD Consensus guidelines, 2000)

Рівень глікемічного контролю

	Ідеальний	Оптимальний	Субоптимальний	Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Високий рівень глюкози в крові	Не підвищений	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу	Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат, інфекції шкіри та геніталій, ознаки судинних ускладнень.
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемій (з втратою свідомості ± судоми)
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 – 6,1	4,0 - 7,0	> 8,0	> 9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,4 – 7,0	5,0 - 11,0	11,0-14,0	> 14,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 - 6,0	не < 3,6	< 3,6 або > 9,0	< 3,0 або > 11,0
НbА1с, %	< 6,05	< 7,6	7,6-9,0	> 9,0

 

Класифікація ускладнень:

1.   Гострі ускладнення:

- діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;

- молочнокисла (лактоацидотична) кома.

2.   Хронічні ускладнення:

- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг);

- невропатія (периферична, центральна, автономна);

- синдром Моріака, синдром Нобекура;

- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія);

- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена);

- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

 

Критерії діагнозу цукрового діабету.

У нормі вміст глюкози в капілярній  крові складає  3,3 -5,5 ммоль/л.

При глікемії натще < 6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0 ммоль/л,  чи вибірково > 11.1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.

 

Табл. 2. Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози

(глюкози для тесту - 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75 г)

Діагноз

Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
	Цільна кров		Плазма
	Венозна	Капілярна	Венозна
Цукровий діабет	Натще	> 6,1	> 6,1	> 7,0
	Через 2 год.	> 10,0	> 11,1	> 11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	< 6,1	< 6,1	< 7,0
	Через 2 год.	>6,7 <10,0	>7,8 <11,1	>7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	>5,6 <6,1	>5,6 <6,1	> 6,1 <7,0
	Через 2 год.	<6,7	<7,8	<7,8