стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Цукровий діабет типу 1; Протокол надання медичної допомоги


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №254 від 27-04-2006
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча ендокринологія
    • Клінічний стан, патології: Цукровий діабет типу 1



Цукровий діабет типу 1.

Код МКХ 10 – Е.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

Формулювання діагнозу:

- Цукровий діабет типу 1, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001 р. Діабетична нефропатія 3 ст. вторинна танзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох плечей.

- Цукровий діабет типу 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія 4 ст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія 3 ст. Синдром Моріака.

 

Критерії діагностики цукрового діабету


1. Клінічні:

- поліурія;

- полідіпсія;

- поліфагія;

- утрата маси тіла;

- нічне нетримання сечі;

- сухість слизових оболонок рота;

- сверблячка шкіри і слизуватих;

- підвищена нервова збудливість;

- головний біль;

- біль в черевній порожнині, нудота, блювота (особливо при ДКА);

- діабетичний рум’янець;

- запах ацетону з рота;

- стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит;

- часті інфекції;

- фурункульоз, ячмені;

- порушення зору.

1.   Параклінічні:

а.   Обов‘язкові лабораторні

- гіперглікемія (див. вище);

- глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л);

- кетонурія.

б.   Додаткові лабораторні

- С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній;

- підвищений рівень глікованого гемоглобіну;

- підвищений рівень фруктозаміну;

- наявність автоантитітіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази.

 


 

Лікування:

Лікування проводиться довічно.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) - для корекції лікування, навчання за програмою “Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет”;

- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій;  

- порушення психіки дитини.

 

1.   Дієтотерапія:

- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

- перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;

- обмежувати сіль та цукор;

- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;

- якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до шестимісячного віку;

- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50–55 %, жирів – 30%, білків – 15-20%.

 

Табл.. 3. Розподіл калоражу їжі протягом доби:

 

% від добової калорійності їжі

% від добової потреби у вуглеводах

1-й сніданок

25%

30%

2-й сніданок

10-15%

10%

Обід

25-30%

30%

Полуденок  

5-10%

5%

1-а вечеря

20-25%

15-20%

2-а вечеря

5-10%

5%

 

- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів; 

Приблизна добова кількість ХО:

- 4 – 6 років – 12-13 ХО

- 7 – 8 років – 15-16 ХО

- 11 – 14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16 - 17 ХО

- 15 – 18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17 –18 ХО

 

2.   Дозоване фізичне навантаження (ФН): ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.

Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.

До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

 

3.   Інсулінотерапія.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

 
Табл.. 4. Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії, які використовуються для лікування дітей хворих на цукровий діабет
Початок дії

Пік дії

Максимальна тривалість дії

Короткої дії

(Актрапід НМ, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапиід)

30 хв.

1–3 год.

6–8 год.

Аналоги інсуліну швидкої дії

(НовоРапід, Епайдра, Хумалог)

10–20 хв.

1–3 год.

3–5 год.

Тривалої дії

(Протафан НМ , Хумулін НПХ, Інсуман Базал)

1–2 год.

4–12 год.

18–24 год.

Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 30/70, Хумулін М3)

0,5–1 год.

5–9 год.

18–24 год.

Заздалегідь змішаний 50/50

0,5–1 год.

1–3 год.

18–24 год.

Заздалегідь змішаний аналог інсуліну (НовоМікс 30)

10–20 хв.

1–3 год.

4–12 год.

18–24 год.

Аналоги інсуліну тривалої дії * (Лантус,

1–2 год.

без пікові

 

11-24 год.

Левемір)

16-24 год.

* не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років

 

Відразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день.

Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня гіперглікемії:

- у дітей перших років життя – 0,5 -1 ОД;

- у школярів - 2 - 4 ОД;

- у підлітків - 4 - 6 ОД;

Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня глікемії:

- якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%;

- глікемія наростає – дозу підвищують на 100%;

- глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50 %.

Крім того, при необхідності додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин , а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну – і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.

 

Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5–2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, як правило, знижується.

Протягом перших 3-4 днів лікування необхідне призначення препаратів калію – у дітей менше 12 років - по 750 мг калію хлориду щодня, старше 12 років — по 1500 мг препарату.

 

Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету – 0,5 - 0,6 ОД/кг

Період ремісії - < 0,5 ОД/кг

Тривалий діабет – 0,7 - 0,8 ОД/кг

Декомпенсація (кетоацидоз) – 1,0 - 1,5 ОД/кг

Період препубертату – 0,6 – 1,0 ОД/кг

Період пубертату – 1,0 – 2,0 ОД/кг

Табл.. 5. Введення інсуліну протягом доби.

Кількість ін‘єкцій

Розподіл добової дози інсуліну

Дві ін'єкції в день

▪ 2/3 добової дози - перед сніданком

▪ 1/3 дози - перед вечерею:

- 2/3 добової дози - інсулін тривалої дії

- 1/3 добової дози - інсулін короткої дії

Три ін'єкції в день

▪ 40–50 % добової дози - перед сніданком:

- 2/3 ранкової дози - інсулін тривалої дії

- 1/3 – інсулін короткої дії

▪ 10–15 % добової дози - перед вечерею (інсулін короткої дії)

▪ 40 % дози - перед сном (інсулін тривалої дії)

Багаторазове введення

▪ 30–40 % добової дози - перед сном (інсулін тривалої дії)

▪ 60 – 70 % дози - перед основними прийомами їжі (інсулін короткої дії)

 

Корекція дози інсуліну

1.   у дітей до 5 років:

- рівень глюкози крові натще 5,5 -11,0 ммоль/л - вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові > 11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться 0,25 ОД інсуліну

2.   у дітей старше 5 років і підлітків:

- рівень глюкози крові 4,5 – 8,5 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові > 8,5 ммоль/л:  На кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться :

школярам 0,5 – 1,0 ОД

підліткам 1,0 – 2,0 ОД

При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:

- у дітей старше 15 років - на 2-3 ммоль/л;  

- у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3 - 7 ммоль/л;  

- у дітей з масою тіла менше 25 кг - на 5 - 10 ммоль/л.

 

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних проявів декомпенсації ЦД;

- лабораторна компенсація ЦД (див. вище);

- відсутність важких гіпоглікемій. Припускається наявність окремих легких гіпоглікемій .

 

Диспансерне спостереження:

Цукровий діабет типу 1 без ускладнень.

Діагностичні дослідження і консультації

Диспансерний нагляд

Обстеження

Частота

Ендокринолог

1 раз на міс. та при необхідності

Довічне

 

Клінічний аналіз крові, сечі

По показанням, але не рідше 2 р. на рік

Ацетон сечі

По показанням

Глюкоза крові 5 разів на день

1 раз на міс. та при необхідності

Глюкоза сечі 4-5 р. на день

Щомісяця

Ліпідний спектр крові

2 рази на рік

НвА1С*

1 раз на 3 міс

МАУ трикратно **

2 рази на рік

Оцінка фізичного і статевого розвитку

1 раз на рік

ЕКГ

По показанням

РВГ ніг

1 раз на рік

ФГ ОГК

1 раз на рік

Окуліст

 

1 раз на рік. При раптовому погіршенні зору - терміново

Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи (корекція плоскостопості)

1 раз на рік.

По показанням частіше

Гінеколог-ендокринолог

1 раз на рік

Стоматолог

1 раз на рік