Передчасний статевий розвиток (ПСР); Протокол надання медичної допомоги |
Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров‘я України від 27.04.2006 № 254
протокол надання медичної допомоги дітям із Передчасним статевим розвитком
Код МКХ 10 – Е 30.1 Визначення: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчинок раніше за 7 років, у хлопчиків - раніше за 9 років.
I. Справжній передчасний статевий розвиток (ПСР) Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів. Формулювання діагнозу: - Справжній передчасний статевий розвиток церебрального генезу (внаслідок гідроцефалії). - Синдром Рассела-Сільвера, справжній передчасний статевий розвиток. Причини: 1. Ідіопатичний ПСР; 2. Церебральний ПСР; 1.1.Пухлини ЦНС, 2.1.Непухлинні ураження ЦНС (гідроцефалія, пологова травма, менінгіт, енцефаліт, токсоплазмоз, тощо), 3.1.ПСР як прояв інших захворювань (нейрофіброматоз 1 типу, синдроми Рассела-Сільвера, Ван-Віка-Росса-Генеса, інші генетичні синдроми). 1. Справжній ПСР у дівчинок Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 7 років; - збільшення молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів (ЗСО); - можлива поява менструацій, які можуть мати регулярний характер; - андроген-залежні зміни шкіри (acne, активність сальних і потових залоз); - випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту – характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення; - особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність, тощо. Параклінічні - Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки. - Гормональна діагностика: - рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином – підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень; - підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень; - рівень ДГЕА відповідає „паспортному” віку, у дітей старше 8 років – відповідає „кістковому” віку. - УЗД ОМТ: збільшення розмірів матки, яєчників, наявність в них великих фолікулів. - ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії. - РЕГ – значна асиметрія кровонаповнення. - За наявності об’ємного процесу – консультація нейрохірурга, офтальмолога. 2. Справжній ПСР у хлопчиків Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 9 років; - об‘єм яєчок у хлопчиків до 8 років більше, ніж 8 мл - андроген-залежні зміни шкіри (статеве оволосіння, acne, активність сальних і потових залоз), огрубіння голосу - випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту – характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення; - особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність, тощо Параклінічні: - Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки; - Гормональна діагностика: - підвищення рівня тестостерону крові вище вікових значень; - рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином – підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень; - рівень ДГЕА відповідає „паспортному” віку, у дітей старше 8 років – відповідає „кістковому” віку. - ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної гіпертензії. - РЕГ – значна асиметрія кровонаповнення. - За наявності об’ємного процесу – консультація нейрохірурга, офтальмолога
Лікування дівчаток і хлопчиків: Мета: пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи для запобігання кінцевого низького росту. У разі пухлинних новоутворень у ЦНС – лікування спільно із нейрохірургами. Лише при підтвердженні діагнозу справжнього ПСР призначаються аналоги люліберину (трипторелін) – діферелін, декапептил: - Діферелін або декапептіл – 0,1 мг п/ш, в/м 1 раз на день щодня - Діферелін депо або декапептіл депо – 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів. - Діферелін депо 11,25 мг в/м 1 раз на 3 міс. Дітям з масою тіла до 30 кг призначається ? дози препарату. Тривалість медикаментозного лікування – до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток і 10 років – у хлопчиків). Контроль ефективності лікування – за рівнем ФСГ, ЛГ, естардіолу: на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі – 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі
Профілактичні заходи – не існують
Диспансерне спостереження: (див. нижче)
Несправжній передчасний статевий розвиток. Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з надмірною секрецією статевих гормонів. Формулювання діагнозу: Кортикоандростерома лівої надниркової залози. Несправжній передчасний статевий розвиток. 3. Несправжній ПСР у дівчинок Причини: а. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми) б. Пухлини надниркових залоз в. Оваріальні фолікулярні кісти г. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11b-гідроксилази) д. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази) Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом); - клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи; - при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизму; - При фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К‘юна-Олбрайта характерно прискорене телархе; - При естрогенпродукуючих пухлинах яєчників - ПСР починається з менструального синдрому; - При андрогенпродукуючих пухлинах яєчників – прояви значної вірилізації. Параклінічні - Гормональна діагностика: - при ПСР за ізосексуальним типом - значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється; - при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень тестостерону в крові; - низький рівень ФСГ, ЛГ; - відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну - при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників; - При фолікулярних кістах яєчників – їх персистенція за даними УЗД; - візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо)
Лікування: - оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз; - фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (крім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри - їх видаляють); - ВГКНЗ (дивись відповідний протокол); - У разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: андрокур (ципротерона ацетат) - 25 – 100 мг/добу. - Тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток і 10 років – у хлопчиків). Контроль ефективності лікування – за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі – 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі. Профілактичні заходи – не існують. Диспансерне спостереження: (див. нижче).
4. Несправжній ПСР у хлопчиків Причини: а. Пухлини, що секретують хоріонічний гонадотропін; б. Пухлини яєчок (сертоліоми, лейдігоми); в. Тестотоксикоз; г. Стероїдсекретуючі пухлини надниркових залоз; д. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (дефіцит 21-гідроксилази та 11b-гідроксилази); е. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази). Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак раніше 9 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом); - при гормонопродукуючих пухлинах яєчка - пальпаторне збільшення 1 або 2 яєчок; - клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи. Параклінічні - Гормональна діагностика: - при ПСР за ізосексуальним типом - рівень тестостерону у крові, що значно перевищує норму; - при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень естрадіолу у крові; - низький рівень ФСГ, ЛГ; - відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну; - при стероїдопродукуючих пухлинах яєчка - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчок; - візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо). Лікування: - оперативне лікування пухлин яєчок, надниркових залоз; - ВДКН (дивись відповідний розділ); - У разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: андрокур (ципротерона ацетат) - 25 – 100 мг/добу. - Тривалість лікування - до завершення статевого дозрівання. Контроль ефективності лікування – за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі – 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі. Профілактичні заходи – не існують. Диспансерне спостереження: (див. нижче).
II. Неповні форми ПСР Код МКХ 10 – Е 30.8 1. Ізольоване телархе Визначення: збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР; 2. Ізольоване адренархе (пубархе) Визначення: рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчинок раніше за 8 років, у хлопчиків - раніше за 9 років, без інших ознак ПСР Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії.
Диспансерне спостереження - до завершення статевого дозрівання
*ОМТ – органів малого тазу, ССГ** – секс-стероїд-зв‘язуючий глобулін
додатки Додаток 1. Індекс маси тіла у хлопчиків різного віку
Додаток 2. Індекс маси тіла у дівчаток різного віку
Додаток 3.
Обстеження дівчаток при порушенні статевого розвитку.
- Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою. - Будова тіла - Характер розподілу підшкірного жирового шару - Огляд зовнішніх статевих органів - Оцінка стадії статевого розвитку за статевою формулою (див. нижче) - Наявність гірсутизму, оцінка ступеня за шкалою Феррімена-Голлвея (див. нижче)
- УЗД органів малого тазу (ОМТ) - При необхідності - діагностична лапароскопія і лапаротомія
- У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, - Екскреція із сечею 17-КС - При необхідності – рівень кортизолу в крові або у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону, ДГЕА - Оцінка естрогенної насиченості за даними мазка з буккальної слизової оболонки або із піхви (кольпоцитологія)
Оцінка статевого розвитку у дівчаток Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках Ах 1 - відсутність росту волосся Ах 2 - поодиноке пряме волосся в центрі пахвової западини Ах 3 - волосся, що в'ється, більш густе, довге - в центрі пахвової западини Ах 4 - густе волосся, що в'ється, по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р 1 - відсутність росту волосся Р 2 - поодиноке пряме волосся в центрі лобка та на великих статевих губах Р 3 - волосся, що в'ється на лобку та на великих статевих губах Р 4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка, на соромних губах Р 5 – волосся у вигляді трикутника верхівкою донизу, займає всю ділянку лобка до пахових складок, поодиноке волосся на внутрішній поверхні стегон Ма – розвиток молочної залози Ма 1 - молочна залоза не збільшена Ма 2 - набухання навколососкового кружка молочної залози та збільшення його діаметра Ма 3 - молочна залоза конічної форми Ма 4 - юнацькі груди округлої форми, ареола пігментована, сосок здіймається Ма 5 - зрілі груди округлої форми, як у дорослої жінки Ме – менструальна функція Ме 1 - менструації відсутні Ме 2 - поодинокі менструації на період обстеження Ме 3 - менструації нерегулярні Ме 4 - регулярні менструації Статева формула: (описується, наприклад, Р1 Ах1 Ма2 Ме1)
Гірсутна шкала Феррімена-Голлвея
Додаток 4 Обстеження хлопчиків при порушенні статевого розвитку. 1. Загальний огляд: - Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою. - Будова тіла - Характер розподілу підшкірного жирового шару - Огляд зовнішніх статевих органів - Оцінка стадії статевого розвитку за Таннером: F - ріст волосся на обличчі: F1 - відсутність росту волосся F2 - поява стержньового волосся над верхньою губою F3 – волосся над верхньою губою, поодиноке волосся на підборідді F4 – початок росту волосся на щоках та на шиї F5 – ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка А - ріст волосся у пахвинних ділянках А 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині А 2 - поодиноке пряме волосся А 3 - волосся, що в'ється по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся Р2 - волосся поодиноке пряме або слабо в'ється, слабо пігментоване навкруг кореня статевого члена Р3 – волосся більш товсте, в‘ється, поширюється за лонне зчленування Р4 – оволосіння, як у дорослого, не поширюється на медіальну поверхню стегон Р5 - волосся поширюється на живіт і внутрішню поверхню стегон G – стан зовнішніх геніталій G1 – статевий член та калитка дитячі G2 – збільшення та гіперемія калитки. Помітного росту статевого члена немає G3 – ріст статевого члена у довжину та збільшення його діаметра G4 – подальше збільшення діаметра та довжини статевого члена, розмірів калитки, пігментація статевих органів G5 – розміри та форма геніталій, як у дорослого.
Стадії статевого розвитку за Таннером (1966)
- Розрахунок індексу маскулінізації:
F - ріст волосся на обличчі: F1 - відсутність росту волосся F2 - поява пушкового волосся над верхньою губою F3 - ріст волосся на щоках та під нижньою губою F4 - ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках Ах 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині Ах 2 - поодиноке пряме волосся Ах 3 - волосся, що в'ється в центрі пахвової западини Ах 4 - густе волосся, що в'ється по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся Р2 - поодиноке пряме волосся Р3 - волосся, що в'ється навкруг кореня статевого члена Р4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка за жіночим типом Р5 - ріст волосся на лобку за чоловічим типом ОЯ - окружність яєчок (тестоміром) ДП - довжина пеніса по дорсальній поверхні - від кореня до голівки без урахування крайньої плоті (в см)
Приклад: Хлопчик 14 років: F1, Ах1, Р2, ОЯ9, ДП5, тоді ІМ = (1+1+2+9+5) : 5 = 3,6, що за таблицею відповідає віку 13 років.
Показники індексу маскулінізації в залежності від віку (за Левчук Л.П., 1991)
2. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік) 3. Візуалізація гонад: - УЗД гонад (при крипторхізмі та невизначеній статі) - Діагностична лапароскопія і лапаротомія – при вродженому крипторхізмі з підозрою на черевну ретенцію яєчка, гермафродитизмі 4. Гормональні дослідження: - У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону, ДГЕА, естрадіолу. - При необхідності – рівень кортизолу в крові або у екскреція вільного кортизолу у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону в крові. - Екскреція із сечею 17-КС. 5. Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчках і надниркових залозах. 6. Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – цито-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку. 7. Спермограма – у підлітків старше 16 років (при необхідності) 8. Біопсія гонад – при підозрі на пухлину яєчок, при дизгенезії яєчок. 9. Ольфактометрія (визначення нюху)
Додаток 5. Центильний графік росту хлопчиків
5.2. Центильний графік росту дівчаток
Вікові нормативи росту, SD зросту, швидкість росту для дітей різного віку (Дедов И.И., др., 1998)
Додаток 7. Схема стероїдогенезу у надниркових залозах
Умовні скорочення:
|