стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Туберкульоз;  


  • Загальної назви у додатка немає.
    • Додаток до наказу МОЗ №384 від 09-06-2006
    • Тема, опис документа:  
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Фтизіатрія
    • Клінічний стан, патології: Туберкульоз



ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від _09.06.06 № __384__

 

ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

 

РОЗРОБНИКИ:

 

Фещенко Ю.І. — директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України.

Адреса Інституту:03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. 044 275 02 04.

Кучугура-Кучеренко Л.В. — головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Петренко В.М. — завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор;

Бялик Й.Б. — головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.

Черенько С.О. — провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук.

Циганкова Л.М. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Погрібна М.В. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Литвиненко Н.А. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Іванкова О.В. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Случ І.В. — завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Тарасенко О.Р. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Давиденко В.В. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

 

I Галузь застосування протоколу

 

Галузь застосування даного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.

 

II Нормативні посилання

 

В теперішньому стандарті використані посилання на наступні документи:

1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”.

2.World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. – Geneva, 1997. – 220 p.

3.WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistancе Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. — Geneva, 1997. — 217 p.


 

III Позначення і скорочення

 

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини

ВООЗ — Всесвітня організація охорони

здоров’я

ВДТ — вперше діагностований туберкульоз

ДОТС — контрольоване лікування під  безпосереднім наглядом

ЕКГ — електрокардіограма  

КСП — кислотостійкі палички 

КТ — комп’ютерна томографія

ЛФК — лікувально-фізичний комплекс

МБТ — мікобактерії туберкульозу

міс — місяць
МРТ — магнітно-резонансна томографія

ПЛР — полімеразно-ланцюгова реакція

ПТП — протитуберкульозні препарати

РГ ОГП — рентгенографія органів грудної

  порожнини

ТО — туберкулінові одиниці

ХТ — хіміотерапія  

 

ФБС — фібробронхоскопія

ФЗД — функція зовнішнього дихання

Am — амікацин

A — амоксицилін/клавуланова кислота

Cl — кларитроміцин

Cm — капреоміцин

Сs — циклосерин

Сx — ципрофлоксацин

E — етамбутол;

Et — етіонамід

H — ізоніазид

M — макроліди

Кm — канаміцин

R — рифампіцин

Ofl — офлоксацин

Р — піразинамід

PAS — парааміно-саліцилова кислота

Q — фторхінолони  

 

 

 

IV Загальні положення

 

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих: “Туберкульоз”, створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.

Галузевий стандарт, заснований для вирішення наступних задач:

–   встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;

–   уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз;

–   забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного стандарту можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається.

В даному стандарті використовується шкала переконливості доказів даних:

А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;

В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;

С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;

Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.

Докази поділяються на декілька рівнів:

А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;

В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;

С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;

Д) докази, які отримані на окремих хворих.


V Ведення галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Туберкульоз”

 

Ведення галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Туберкульоз” здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями.

 

VI Загальні питання

 

6.1 Визначення поняття

 

Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна — починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2005 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2005 захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 раза або з 32,0 до 84,1 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік у день.

Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.

МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами — аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження, характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром — фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість.

Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень, для якого характерний бронхолегеневий синдром — кашель сухий чи з харкотинням, біль у грудній клітині, пов’язаний з диханням, кровохаркання, легенева кровотеча.

Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.

Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об’ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів — основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії — це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95 – 100 %, а загоєнням каверн —90 – 92 %.

 

6.2 Епідеміологія туберкульозу

 

З 1990 – 1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1 % населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає.

Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2005 році складала 84,1 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році – 75,6).

 

6.3 Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу

 

Методи боротьби с туберкульозом, як і з будь-яким інфекційним захворюванням, перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу, а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.


6.4 Клінічна класифікація туберкульозу

 

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування)

 

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

(шифри МКХ 10 перегляду)

А15.-А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

А15.-А16.-   Первинний туберкульозний комплекс

А19.-   Дисемінований туберкульоз легень

А15.-А16.-   Вогнищевий туберкульоз легень

А15.-А16.-   Інфільтративний туберкульоз легень

А15.-А16.-   Казеозна пневмонія

А15.-А16- Туберкульома легень

А15.-А16.-   Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15.-А16.-   Циротичний туберкульоз легень

А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

 

А15.-А18.-   Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15.-А16.-   Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15.-А16.-   Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15.-А16.-   Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17   Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1   Туберкульоз сечово-статевої системи

А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів

А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5 Туберкульоз ока

А18.6 Туберкульоз вуха

А18.7 Туберкульоз надниркових залоз

А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А19   Міліарний туберкульоз (МТБ)

А18   Туберкульоз невстановленої локалізації

 

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження.

Наявність деструкції

(Дестр+) наявна деструкція

(Дестр–) немає деструкції

Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ+)   підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М+)   позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К–) негативний результат культурального дослідження;

(К+)   позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист–) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;

(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність).

(РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;

(РезистІІ–)   резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;

(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду)

встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

 

Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).

 

(МБТ–) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М0) мазок не досліджували;

(М–) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К–) негативний результат культурального дослідження.

(ГІСТ0)   гістологічне дослідження не проводили;

(ГІСТ–)   не підтверджений за результатами гістологічного дослідження

(шифр А16);

(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження

(шифр А15).

 

УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

 

КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:

Визначення випадку туберкульозу.

Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування).

Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу.

Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.

Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого.

До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.

До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший.

До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації".

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.

До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації.

Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з 2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом.

Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу.

Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ.

Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

 

НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90):  

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

 

6.5 Загальні підходи до діагностики туберкульозу

 

Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу.

Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.

Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України, виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії.

 

 

6.5.1 Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики

 

Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом, для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу — мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах.

Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1 – 2.

За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій, які характеризують перебіг захворювання, для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип, локалізацію і поширеність туберкульозного процесу, фазу процесу та метод підтвердження діагнозу (Див. розділ VI, підрозділ “Класифікація туберкульозу”).

 

Таблиця 1 — Ознаки туберкульозу різної локалізації

Локалізація туберкульозу

Ознаки туберкульозу

1

2

Туберкульоз різної локалізації

Інтоксикаційний синдром (фебрильна або субфебрильна темпера-тура, втрата маси тіла, блідість, слабкість тощо), симптоми, притаманні для органів, які залучені в патологічний процес.

Туберкульоз легень

Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, крово-харкання, біль в грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини.

Позалегеневий туберкульоз:

Туберкульоз брон-хів, трахеї та верхніх дихальних шляхів

Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, виділення з носа, локальні патологічні зміни слизової оболонки цих органів при бронхоскопії чи ЛОР огляді.

Туберкульоз гортані

Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, захрип-лість голосу, локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР огляді.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, ураження бронхів при бронхоскопії.

Туберкульозний плеврит

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудній клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині.

Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження мозку.

Туберкульоз кісток та суглобів

Інтоксикаційний синдром, локальний біль в кістках та суглобах, холодні абсцеси в м’яких тканинах, патологічні зміни в кістках і суглобах при рентгенологічному дослідженні.

Туберкульоз сечостатевої системи

Інтоксикаційний синдром, дизуричний синдром, патологічні зміни в аналізі сечі, патологічні зміни при рентгенологічному обстеженні органів сечової системи, локальні патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура при цистоскопії.

Продовження таблиці 1

1

2

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами.

Туберкульоз кишок, очеревини

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), діарейний синдром, збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, синдром кишкової непрохідності.

Туберкульоз шкіри

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), скрофулодерма, вовчак.

Туберкульоз ока

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), передній увеїт, периферичний увеїт, хореоретиніт.

Туберкульоз вуха

Інтоксикаційний синдром , виділення з вуха, зниження слуху, локальні патологічні зміни при ЛОР – огляді.

Туберкульоз надниркових залоз

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), синдром Адисона, патологічні зміни наднирників при рентген дослідженні і УЗД.

Міліарний туберкульоз

Інтоксикаційний синдром (різко виражений), міліарні висипання в легенях при рентген обстеженні.

 

Таблиця 2 — Критерії діагностики туберкульозу

 

Діагноз туберкульозу різної локалізації:

Критерії діагностики туберкульозу

Туберкульоз МБТ+

 

 

Ознаки туберкульозу органів або тканин, виявлення МБТ методом мікроскопії або посіву в матеріалі, отриманому з уражених органів і тканин.

Туберкульоз ГІСТ +

 

Ознаки туберкульозу органів або тканин, гістологічна верифікація туберкульозу при біопсії уражених органів і тканин.

Туберкульоз МБТ –

Ознаки туберкульозу органів або тканин, позитивний результат від застосування протитуберкульозної терапії (регресія патологічних змін в уражених органах і тканинах).

 

 

6.5.2 Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослих

Проводиться поліклінічними відділення будь-якого профілю. Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп’ютерний облік населення району з груп ризику, яке підлягає флюорографічному обстеженню, та організовує його обстеження. Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії проводиться тільки в медичних та соціальних групах ризику (табл. 4).

Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3).

Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.

Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.

 

Таблиця 3 — Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Бронхолегеневі симптоми

Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні

Кашель сухий або з виділенням харкотиння понад 2 тижні

Фебрильна, субфебрильна температура

Біль в грудній клітині, що пов’язана з диханням

Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість

Кровохаркання, легенева кровотеча

Слабкість

 

Таблиця 4 — Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на ТБ

Контакти з хворими на  ТБ

Соціальні групи ризику

Медичні групи ризику

Сімейні та побутові

Особи без визначеного місця проживання

Пацієнти з професійними захворюваннями легень

Професійні

Мігранти, біженці,переселенці

Хворі на цукровий діабет

Нозокоміальні

Алкоголіки, наркомани, безробітні

Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики

Пенітенціарні,

СІЗО

Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ

ВІЛ-інфіковані

У разі виявлення змін на рентгенфлюорограмі пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.

Первинна діагностика (виявлення) туберкульозу за зверненням в заклади загально-лікарняної мережі (ЗЛМ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії

 

Проводиться у три етапи:

1. Збір скарг і анамнезу.

2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

3. Триразове дослідження мокротиння на кислото-стійки бактерій (КСБ).

 

Скарги

При наявності скарг підозрілих на туберкульоз (є кашель протягом 3 тижнів і більше, з виділенням мокротиння, який супроводжується втратою маси тіла; втомлюваністю; лихоманкою; потінням вночі; біллю в грудній клітці; втратою апетиту; кровохарканням) пацієнт направляється на рентгенфлюорографічне обстеження в 2-х проекціях (прямій та боковій). Якщо на рентген/флюорограмі виявлені будь-які зміни пацієнт навправляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Якщо за-яких небудь умов рентгенфлюорографічне обстеження не доступне — пацієнт із симптомами, підозрілими на туберкульоз, направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.

Анамнез

Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.

Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім’ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.

Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.

Фізикальне обстеження

Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак — характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопухирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно — ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).

Клінічний аналіз крові

Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).

Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньодольової локалізації, поширена — нижньодольова.

При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.

При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.

Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном

Кислотостійкі палички (КСБ), абсолютну більшість яких складають мікобактерії туберкульозу (МБТ) є збудником захворювання на туберкульоз. Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСП в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСБ) методом мікроскопії їхня кількість у 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 105 мікроорганізмів.

Зібрані зразки мокротиння повинні бути відіслані в лабораторію для дослідження методом мікроскопії на КСБ.

 

Три варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

1.   При виявленні кислотостійких бактерій (КСБ) хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності рентгенологічних змін у легенях, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження діагнозу туберкульозу.

2.   У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.

3.   У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

 

Відповідальність за порушення послідовності дій щодо виявлення туберкульозу несе лікар та завідувач підрозділу, в який звернувся пацієнт.

 

6.5.3 Виявлення туберкульозу шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику та масової туберкулінодіагностики в 7- та 14-річному віці перед ревакцинацією

 

Туберкулінодіагностика у дітей проводиться в поліклініках загальної-лікарняної мережі в медичних та соціальних групах ризику (табл. 2). Зміни до груп ризику на адміністративному рівні може вносити головний фтизіопедіатр області залежно від епідеміологічної ситуації в області. В умовах епідемії туберкульозу проводять масову туберкулінодіагностику.

Списки дітей із груп ризику, які підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, складають у районних поліклініках дільничні педіатри.

Масову туберкулінодіагностику в семирічному віці допускається проводити в школах за допомогою кваліфікованого медичного персоналу районних поліклінік.

 

Таблиця 5

Категорії дітей з груп ризику,  які підлягають туберклінодіагностиці

Контакти із хворими на ТБ

Соціальні групи ризику

Медичні групи ризику

Сімейні

Із сімей мігрантів, біженців,переселенців

З ознаками підозрілими на туберкульоз (кашель, дефіцит маси тіла; втомлюваність; лихоманка; потіння вночі), часто хворіючі на ГРЗ (понад 4 разів на рік), з віражем туберкулінових проб та наростаючими туберкуліновими реакціями.

 

Із сімей алкоголіків, наркоманів, безробітних

Лімфаденопатія невстановленого генезу

 

Із сімей, батьки яких звільнилися з пенітенціарних установ

Хворі на цукровий діабет

 

Із малозабезпечених сімей із доходом нижче прожиткового мінімуму на члена сім’ї

Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики

 

 

ВІЛ-інфіковані

 

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, яка вакцинована БЦЖ, розміри папули у пробі Манту з 2 ТО 10 – 14 мм. можуть свідчити як про поствакцинальну алергію, так й про туберкульозну інфекцію. Якщо розміри папули 15 мм та більше, це більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Віраж туберкулінової проби — це конверсія туберкулінового тесту з негативного до позитивного з папулою 10 мм тп більше,  свідчить про  інфікування  мікобактеріями туберкульозу.

Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз.  Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ).

Ймовірність розвитку захворювання є достатньо високою відразу після інфікування і постійно зменшується з часом. Малюки та діти молодше 5 років належать до групи ризику розвитку захворювання. Якщо інфікована дитина  захворіє, то у більшості випадків симптоми туберкульозу будуть наявними впродовж одного року після ураження. У немовлят, зокрема, час між інфікуванням та захворюванням може становити до 6-8 тижнів. Різноманітні імуносупресивні хвороби, в т.ч. ВІЛ-інфекція, кір, кашлюк та білково-калорійна недостатність, можуть сприяти тому, що інфікування приведе до захворювання.

 

  6.5.4 Діагностика туберкульозу та встановлення випадку захворювання

 

В адміністративних протитуберкульозних установах проводитися обстеження пацієнтів із метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

За дотримання необхідного обсягу обстежень та його якість відповідає головний лікар протитуберкульозного диспансеру.

Обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду мокротиння/або індукованого мокротиння на КСБ, культуральне дослідження кожної порції мокротиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності мокротиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов’язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 3.

Таблиця 6

Перелік обстежень, які застосовують для діагностики ТБ легень

Обов’язкові обстеження

Додаткові обстеження (тільки в протитуберкульозних установах 3 рівня)

Збір скарг і анамнезу

Компьютерна томографія органів грудної клітки

3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем (у разі негативного результату в ЗЛМ)

Фібробронхоскопія з забором промивних вод для мікроскопічного та культурального дослідження

З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена

Трансторокальна або трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень, біопсія збільшених лімфовузлів

Тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів I ряду.

Тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів II ряду виконують тільки у разі виявлення резистентності до протитуберкульозних препаратів I  ряду

Торакоскопія з біопсією плери за забором ексудату для мікроскопічного та культурального дослідження

Оглядова і бокова рентгенографія ОГП (якщо ці дослідження не виконувались в ЗЛМ). Томографія уражених частин легень

Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK

 

Генетичні лабораторні методи: тести ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР)

 

Спробна протитуберкульозна хіміотерапія

 

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

 

Серологічні проби на туберкульоз

Додаткові методи залучають тільки у разі складних диференційно-діагностичних випадках у протитуберкульозних закладах 3 рівня або в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Культуральне дослідження харкотиння

Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20 – 100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.

Найбільш швидким культуральним методом є BACTEC — рідинно-культуральна система, яка дозволяє одержати ріст мікобактерій через 10-18 днів. Вона заснована на виявленні МБТ, ріст яких ще невидимий оком, по забарвленню або флюоресценції внаслідок утворення СО2 або споживання О2 у процесі життєдіяльності мікобактерій - Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). Цей метод культивування МБТ менш чутливий, ніж на твердих поживних середовищах, тому він використовуються паралельно з посівом харкотиння на тверде середовище Левештейна-Йенсена для досягнення оптимальної чутливості.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільні, дорогі і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення, пов’язаних з їх біологічною небезпекою, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві й безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.

Мають високу діагностичну цінність при підтвердженні туберкульозної етіології менінгоенцефаліту, плевриту, перикардиту, туберкульозу жіночих статевих органів та ін. При виявленні ДНК МБТ у лікворі, ексудаті, сіновіальній рідині, виділеннях та менструальній крові.

 

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48–72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу. Однак негативний результат проби Манту при значному пригніченні імунітету (СD4<200 клітин в мм3) не виключає наявність туберкульозу.

Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.

 

 

 

Діагноз туберкульозу виставляють на підставі:

  • позитивного результату мікроскопії мазку мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявлені змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);
  • позитивного культурального дослідження мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявлені змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);
  • позитивного результату морфологічного дослідження на туберкульоз біоптатів уражених органів або тканин;
  • рентгенологічних змін в легенях, які підтверджуються анамнестичними, клінічними даними;
  • даних генетичних методів визначення мікобактерії туберкульозу, які підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;
  • позитивних результатів серологічних тестів або туберкулінодіагностики, якщо вони  підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;
  • позитивною відповіддю на спробне протитуберкульозне лікування, якщо вона підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними.

 

У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження та/або дифереціальну діагностику з іншими захворюваннями легень. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння та результатів клініко-рентгенологічного спостереження.

 

При діагностиці туберкульозу пріоритет надають лабораторній діагностиці — виявленню кислото-стійких бактерій або мікобактерій культуральним методом.

Випадки туберкульозу без виділення КСБ або МБТ, або який не підтверджений гістологічно, можуть бути гіпердіагностикою захворювання.

Слід намагатися веріфікувати діагноз лабораторними та морфологічними методами із забором матеріалу (індуковане мокротиння, промивні води бронхів, ексудат, біоптат), який може досліджуватись методом мікроскопії, посіву або морфологічно.

 

Диференціальна діагностика

Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:

— не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);

— мають місце атипові прояви захворювання;

— відсутня адекватна відповідь на лікування.

Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання.

Перелік захворювань, із якими приходиться диференціювати туберкульоз органів дихання, великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно

(табл. 7).

 

Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу.

 

Таблиця 7 — Перелік захворювань, із якими проводять диференційну діагностику туберкульозу

 

Дисеміновані процеси

Інфільтративні процеси

Шароподібні утворення

Плевральний випіт

Деструктивні

процеси

Саркоїдоз

Пневмонія

Рак легені

Пневмонія

Кісти (полікістоз)

Карциноматоз-ний лімфангіт і карциноматоз легень

Рак легені

Метастази в легені

Рак легені

Абсцес легені

Ідеопатичний фіброзуючий альвеоліт

Метастази в легені

Ехінококоз легень

Серцева недостатність

Аспіраційна

пневмонія

Гістіоцитоз Х

Тромбоемболія легеневих артерій і вен

Гамартохондрома

Мезотеліома

Рак легені

Синдром Гудпасчера

Еозинофільний інфільтрат

Ретенційна кіста

Вовчак червоний

Аспергілома

Тромбоемболія легеневих артерій і вен

Вовчак червоний

Гемангіома

 

Ретенційна кіста

Екзогенні альвеоліти

 

Доброякісні пухлини

 

 

Кандидомікоз легень

 

 

 

 

Вузликовий періартеріїт. Вовчак червоний.

 

 

 

 

Гранульоматоз Вегенера

 

 

 

 

Пневмоконіоз

 

 

 

 

Альвеолярний протеїноз

 

 

 

 

 

 

 

6.6 Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

 

Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу.

Мета лікування хворих на туберкульоз це виліковування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз.

Критерії виліковування

Критеріями виліковування туберкульозу є:

– завершений та повноцінно проведений основний курс хіміотерапії.

– відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;

– стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;

– загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.

–   відновлення функціональних можливостей та працездатності.

 

6.6.1 Режим спокою та руху

 

Дотримування рухливого режиму – необхідна умова успіху будь-якого методу комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. Медикаментозне або хірургічне лікування для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту повинно застосовуватись на фоні раціонального, індивідуалізованого для кожного хворого режиму гігієни та руху. Лікування хворого на туберкульоз повинно проводитись від повного спокою вправами до праці.

Для хворих, які знаходяться на стаціонарному етапі лікування виділяють три основних режими:

–   повного (абсолютного спокою) – ліжковий режим;

–   відносного спокою – щадний режим;

–   тренувальний режим.

Режим повного (абсолютного спокою) застосовується хворим у стаціонарі в інтенсивній фазі лікування з гострим перебігом процесу з тяжким загальним станом, а також при ускладненнях, які загрожують життю (легенева кровотеча і кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ранній післяопераційний період), при обтяжливих супутніх захворюваннях серцево-судинної системи (інфаркт міокарду, тромбоз, спазм судин головного мозку), гострої дихальної і легенево-серцевої недостатності. Хворий знаходиться цілодобово у ліжку (виключаючи активні рухи), обслуговується повністю персоналом. Після ліквідації спалаху процесу, та його ускладнень (приблизно через 2 тижні) хворого переводять на щадний режим.

Режим відносного спокою (щадний) – це поступове відмовлення від ліжкового режиму, зменшення часів перебування у ліжку, гімнастика у ліжку або лікувальна гімнастика, самостійне відвідування їдальні, кімнати гігієни, короткочасні прогулянки на повітрі у теплу погоду (з поступовим збільшенням терміну перебування на повітрі).

Тренувальний режим – застосовують у хворих, які видужують, а також у тих хто поступив до стаціонару після ліквідації загострення процесу, без ускладнень. Для таких хворих пропонують перебування у ліжку вдень не більше 3 годин, лікувальну фізкультуру, тривалі прогулянки (запобігаючи гіперінсоляції), трудові навантаження та інтелектуальний труд. Тренувальний режим є крок до повної трудової і фізичної реабілітації (тобто до трудового режиму).

 

6.6.2 Дієтотерапія

 

Харчовий раціон хворим на туберкульоз складають з урахуванням побуту, умов праці, особливостей загального стану організму, його реактивності, характеру ураження органу, ускладнень з боку інших органів.

Терапевтичні заходи у хворих на туберкульоз спрямовані на підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму, що в більшій мірі може бути досягнуто збалансованим харчуванням.

З цією метою необхідно вводити до харчування підвищену кількість білка (не менш 120-140 г на добу), потреба якого у цієї групи хворих підвищена. Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, риба, яйця, м’ясо).

Кількість жирів рекомендується в межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Причому, слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується в межах фізіологічної норми (450-500 г на добу ). У випадках, коли при туберкульозі має місце порушення вуглеводного обміну (збільшена маса тіла), хворим слід обмежити вживання вуглеводів до 300-400 г за рахунок вуглеводів, що легко засвоюються (цукор, мед, сиропи та ін.).

Крім того, при активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому в харчовий раціон хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м’ясо, риба, горіхи та ін.).

Хворі на туберкульоз страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та вітамінів групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням в дієту достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг) потребують хворі на туберкульоз легень, гортані, кишковика та шкіри для покращення регенеративних властивостей епітелію. Їм рекомендують молочні продукти, риб’ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в них у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м’ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

 Калорійність дієти 2500-3500 ккал. Підвищене споживання жирів та вуглеводів може привести до небажаних негативних результатів: перенавантаженню обміну речовин, послабленню захисних сил організму, підвищенню його алергізації. Крім того, при хронічній туберкульозній інтоксикації, утруднена функціональна активність органів травлення, тому лише при відповідних показниках калорійність раціону може бути збільшена на 1/3, притому рівномірно за рахунок всіх інгредієнтів страви.

 

Таблиця 7 — Дієта, яка рекомендується хворим на туберкульоз

Етап лікування

Дієта

Основний курс хіміотерапії

Інтенсивна фаза.

В цей період відзначається розпад тканин, значні явища запалення, інтоксикація, виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка.

Призначається дієта збагачена білками. Калорійність 3000 – 3500 ккал — білки 120 – 140 г, жири 100 г вуглеводи 400 – 500 г.

Вводять надмірну кількість віт. С, решта вітамінів — в межах фізіологічної норми. Кальцій — до 2 мг/добу Кухарська сіль — 8 г.

Бажано вживати більше соків, узварів, фруктів, овочів. Вся їжа готується в протертому вигляді. Харчування дробне, кожні 2-3 години.

Рекомендовані продукти та блюда: хлібобулочні вироби — хліб білий, сухарі, нездобне печиво, бісквіти; супи — протерті, на м’ясному бульйоні; блюда з м’яса та риби —яловичина, телятина, курка, індичка у вигляді котлет, суфле, паштету; риба свіжа річкова відварна; молочні продукти — молоко, кефір, сметана, сир.

 


Продовження табл. 7

1

2

 

Приклад меню:

перший сніданок: язик відварний – 65 г, каша гречана молочна протерта – 200 г, сир – 50 г, чай з лимоном;

другий сніданок: сиркова маса – 100 г, печені яблука – 120 г;

обід: овочевий суп (крім капусти) на м’ясному бульйоні із сметаною, протертий – 500 г, курка смажена – 100 г, картопляне пюре – 130 г, желе з виноградного соку – 125 г;

полудень: омлет білковий паровий – 110 г, відвар шипшини – 200 г;

вечеря: рулет м’ясний фарширований омлетом – 125 г, морква тушена – 150 г, сирна запіканка – 215 г;

на ніч: кефір – 180 г; на весь день : хліб білий – 200 г, цукор – 50 г.

Підтримуюча фаза

Калорійність 3000 — 3500 ккал — білки 110 – 120 г,

жири до 120 г, вуглеводи 500 – 550 г, вміст вітаміну С до 300 мг; рекомендовано продукти збагачені кальцієм (молочні продукти, яйця); кулінарна обробка – звичайна; харчування 5 разів на день.

Приклад меню:

перший сніданок: яйце рідке – 1 шт., сир – 100 г, каша вівсяна молочна – 300 г, чай з лимоном;

другий сніданок: сир твердий – 30 г, чай;

обід: борщ на м’ясному бульйоні із сметаною – 500 г, курка смажена – 115 г, відварений рис – 135 г, компот яблучний – 180 г;

полудень: сухарі – 25 г, відвар шипшини – 200 г;

вечеря: зрази м’ясні фаршировані цибулею і яйцем – 110 г, морква тушкована – 150 г, сирна запіканка – 215 г; на ніч: кефір – 200 г;

на весь день: хліб висівковий – 150 г, хліб білий – 200 г, цукор – 50 г.

Реабілітація після завершення основ-ного курсу ХТ

На цьому етапі дієтотерапія повинна грунтуватись на підтримці захисних сил організму з урахуванням супутньої патології.

Дієта для хворих на туберкульоз, що лікуються на основному етапі хіміотерапії

В цей період відзначається розпад тканин, значні явища запалення, інтоксикація, виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Хімічний склад дієти: білків 120 — 140 г, жирів 100 г, вуглеводів 400 — 500 г. Калорійність 3000 — 3500 ккал.

Згідно “Національної програми боротьби з туберкульозом на 2007–20011 роки”, на харчування 1-го хворого потрібно 12 грн/добу.

Основні принципи харчування на туберкульоз. Дієта наведена в таблиці 7

1.   Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки туберкульозного процесу та загального стану організму.

2.   Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки короткостроково ( при ускладненнях та загостреннях захворювання).

3.   На всіх етапах лікування (стаціонарне, санаторне, амбулаторне) харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу, стану органів травлення, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на туберкульоз.

 

6.6.3 Фізична реабілітація

 

Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування організаційних, медичних, психологічних, професійних та соціальних заходів, які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану здоров’я, відновлення та (або) підвищення загальної і професійної працездатності, поліпшення та (або) збереження попередніх соціальних відносин пацієнта із суспільством, які порушені через захворювання. За визначенням ВООЗ: “... реабілітація — комбіноване і скоординоване використання медичних, соціальних, освітніх і професійних заходів з метою освіти інвалідів для досягнення ними можливо найбільш високого рівня функціональних властивостей”.

Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або після оперативного втручання. Перебіг туберкульозу легень дуже рідко буває без функціональних порушень. Формування легеневої та легенево-серцевої недостатності — процес тривалий. Спочатку більш суттєва роль належить порушенням вентиляції, а пізніше — анатомічній редукції судинного русла.

Формами фізичної (функціональної) реабілітації є лікувальна фізична культура, масаж грудної клітини, режими рухливої активності, фізіотерапія, аерозоль- та інгаляційна терапія, кліматотерапія. ЛФК широко застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод загальнозміцнювальної дії, який сприяє підвищенню загальної фізичної активності, поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної системи, посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу та координувати з режимом рухливої активності: постільний, палатний, вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи, що призводять до правильного механізму дихання, поліпшенню вентиляції легень, функції діафрагми, рухливості грудної клітини.

При призначенні фізіотерапевтичних процедур враховується активність та поширюваність туберкульозу, наявність ускладнень, вік хворого, супутні захворювання. Фізіотерапію необхідно поєднувати з антибактеріальною терапією і бажано з масажем і ЛФК. Починати її слід через 2 — 2,5 міс після лікування протитуберкульозними препаратами і проводить з урахуванням принципу поступового збільшення доз фізичного навантаження.

Оцінка результатів функціональної реабілітації на підставі комплексного аналізу показників спірографії, ЕКГ, отриманих в динаміці.

  Результати функціональної реабілітації напряму залежать від попередніх даних зовнішнього дихання, віку хворого та супутніх змін серцево-судинної системи. Ефект її звичайно вищий у осіб молодого віку з незначними порушеннями функції органів дихання та серцево-судинної системи.

 

6.6.4 Медикаментозна терапія

 

Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов’язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.

Оскільки туберкульоз це інфекційна хвороба, основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, які спричиняють загибель збудника хвороби, що викликає ураження органів та тканин, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

 

6.6.4.1 Протитуберкульозна хіміотерапія

Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:

·   Хіміотерапія — це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів;

·   хіміотерапія — це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів, які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії;

·   хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів;

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) – інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування.

Другий етап лікування (або друга фаза) – це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.

Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.

Протитуберкульозні препарати

На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.

Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I – III категорій). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амікацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ.

За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід капреоміцин, циклосерін), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).

 

6.6.4.2 Лікування нових випадків туберкульозу

 

Усі нові випадки туберкульозу (до отримання результатів чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів) лікуються тільки протитуберкульозними препаратами 1 ряду — ізоніазидом, рифампіцином, стрептоміцином, етамбутолом, піразинамідом (табл.8, 9).

Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) (табл. 10) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, сприяють зменшенню помилкок при прийомі. При призначенні КПП легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які – ні.

Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.

Таблиця 8

Основні протитуберкульозні препарати та рекомендовані дози*

Препарати

Рекомендовані дози в мг/кг

 

Щоденно

Три рази на тиждень

Ізоніазід (H)

5 (4 –6)

10 (8 – 12)

Рифампіцин (R)

10 (8 – 12)

10 (8 – 12)

Піразинамід (P)

25 (20 – 30)

35 (30 – 40)

Стрептоміцин (S)

15 (12 – 18)

15 (12 – 18)

Етамбутол (E)

15 (15 – 20)

30 (20 – 35)

Рифапентін (Rp)**

Примітка: *Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їди (рифампіцин до їди).

** Рифапентін (препарат пролонгованої дії) приймають в дозі 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прийом в інтенсивну фазу 2 рази на тиждень, в підтримуючу – 1 раз на тиждень.

Таблиця 9
 Наявні препарати та комбінація основних протитуберкульозних препаратів

Препарат

Форма

Доза

Окремі препарати

Ізоніазід (H)

Таблетки, ампули, сироп

100 мг,  200 мг, 300 мг, 10%-5,0

Рифампіцин (R)

Капсули, амп.

150 мг, 300 мг

Піразинамід (P)

Таблетки

400 мг, 500 мг

Етамбутол (E)

Таблетки

400 мг

Стрептоміцин (S)

Порошок для ін’єкцій у флаконі

1 г

Рифапентін (Rp)

Капсули

150 мг

Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами

Ізоніазід + ріфампіцин

Таблетки

75 мг + 150 мг

150 мг + 150 мг

Ізоніазід + етамбутол

Таблетки

150 мг + 400 мг

Ізоніазід + ріфампіцин + піразинамід

Таблетки

75 мг + 150 мг + 400 мг

Ізоніазід + ріфампіцин +

піразинамід + етамбутол

Таблетки

75 мг + 150 мг + 400 мг + 275 мг

 

Таблиця 10

Доза КПП для дорослих (кількість таблеток)

 

Вага у кг

30-39

40-54

55-70

>70

Початкова фаза (щоденно)

 

 

 

 

(HRZE) (75мг+150мг+400мг+275мг)

2

3

4

5

або:  (HRZ)  (75мг+150мг+400мг)

2

3

4

5

  Категорія II добавити S (1г) на два міс

0.5

0.75

1

1

Підтримуюча фаза

 

 

 

 

Щоденно (HR)  (75мг+150мг) 

2

3

4

5

Категорія II добавити E (400мг)

1.5

2

3

3

Чи три рази на тиждень (HR) (150мг+150мг)

2

3

4

5

Категорія II добавити E 400мг

2

4

6

6

 

 

6.6.4.2.1 Режими хіміотерапії 

 

Лікування здійснюють шляхом:

·   проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

·   призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу.

Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступені тяжкості хвороби.

Таблиця 11

Категорії та схеми лікування

Категорія лікування

Початкова фаза

(шоденно) a

Фаза про-довження (щоденно, або інтермітуюче)a

1

4-компонентний режим призначається хворим на вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням з нетяжкими формами, без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом, з нетяжкими формами позалегеневого туберкульозу.

2 HRZE

або

2 HRZS

 

4 HR

або

4 H3R3

5-компонентний режим призначають хворим на тяжкі поширені форми (процес виходить за межі 1 долі) деструктивного туберкульозу легень з великими (4 см та більше) або численними (3 і більше) деструкціями незалежно від розміру, казеозну пневмонію; а також тяжкі форми туберкульозу з ознаками генералізації (залучення в туберкульозний процес декількох органів/систем; міліарні форми).

2 HRZES 1HRZE

3HRE2HR

або

3 HRZ 2 HR

2 (випадки повторного лікування туберкульозу:“Рецидив”, “Лікування після перерви”, “Лікування після невдачі”, “Інші”)

2 HRZES 1 HRZE

5 HRE

або 5H3R3E3

3 (призначається хворим з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння; а також обмеженими формами позалегеневого туберкульозу).

2 HRZЕ

4 HR

або

4 H3R3

4 (хворі на хронічний туберкульоз  -„невдача лікування” після повторного курсу або хворі, яких виключили з категорії I, II, III  через резистентність МБТ).

Лікування проводять відповідно до результатів тесту медикаментозної чутливості або за ДОТС плюс програмою.

a Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів. Якщо неможливо забезпечити контроль за проковтуванням рифампіцину, препарат не призначають у підтримувальну фазу. Замість рифампіцину призначають етамбутол, тривалість підтримувальної фази  подовжується до 6 міс – 6НЕ. Для забезпечення контрольованого прийому рифампіцину у пацієнтів, котрі живуть далеко від кабінетів контрольваного лікування, рифампіцин замінюють на рифапентін, який має пролонговану дію і дозволяє відвідувати  кабінет контрольваного лікування 2 або 1 раз на тиждень. При цьому пацієнту видають ізоніазид на руки для самостійного прийому щоденно, крім днів відвідування кабінету, коли пацієнт прийме усі ліки під контролем медичного працівника.

 

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.

Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі (або 90 доз при 5-компонентному режимі).

До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.

Якщо у пацієнтів І категорії після двох місяців лікування (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців лікування у хворих ІІ категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу. Якщо бактеріовиділення визначають на початку 5 міс, випадок реєструють як невдачу лікування і пацієнта перереєстровують за 2 клінічною категорією та призначають повторний курс.

У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий реєструється в своїй категорії як переведений, та перереєстровується в 4 категорію для лікування за DOTS плюс програмою.

Хворим 1-ї категорії слід обов’язково проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об’єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити.

Хворим 2-ї категорії з чутливими до антимікобактеріальних препаратів МБТ або без визначеної резистентності призначається стандартна антибактеріальна терапія тривалістю не менше 8 місяців. Якщо за результатами тесту чутливості визначають мультирезистентність МБТ хворий реєструється в своїй категорії як переведений, та перереєстровується в 4 категорію для лікування за DOTS плюс програмою.

Для лікування хворих 3-ї категорії застосовують стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі хіміотерапії, лікування проводиться амбулаторно. Якщо від початку лікування  отримують позитивний результат посіву, то проводять дослідження мокротиння методом мазка  (2 зразка). У разі негативного результату мазка продовжують лікування  в межах даної категорії до кінця основного курсу хіміотерапії. Якщо  хоча б 1 мазок позитивний, хворого реєструють в цій категорії як невдачу лікування та переводять в 2 категорію.

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивом туберкульозу легень, але більш тривалий строк — до 10–12 місяців. Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначаються режими лікування за DOTS плюс.

 

6.6.4.2.2 Ведення пацієнтів, в яких виявили медикаментозну резистентність до протитуберкульозних препаратів I ряду (крім мультирезистентності)

Результат тесту медикаментозної чутливості до протитуберкульозних препаратів I ряду зазвичай отримують через 3 міс основного курсу хіміотерапії. Якщо при цьому у пацієнта результати 2-х зразків мазка мокротиння негативні, то розпочинають підтримувальну фазу з відповідною корекцією лікування (табл.12).

Якщо в пацієнта визначають позитивний результат мазка на початку 5 міс, випадок реєструють як невдачу лікування, пацієнта переводять в 4 категорію  і  призначають лікування відповідно до результатів тесту  чутливості (табл. 12). У цих пацієнтів проводять визначення резистентності до протитуберкульзних препаратів II ряду у разі позитивного культурального дослідження.

Таблиця 12

Ведення випадків туберкульозу з резистентністю МБТ до протитуберкульозних препаратів I  ряду, крім мультирезистентності

Резистентність

Інтенсивна фаза

Підтримуюча фаза

H

3RZES

6RE

HE

3RZSEt(Q)

6RZ(Et)

R

2HEZS

10HE

 

 Добова доза усіх антимікобактеріальних препаратів призначається в один прийом відповідно до схеми лікування.

Недотримання цієї вимоги припустиме лише після консиліуму в складі не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої переносності призначеного режиму хіміотерапії, який призначається дробово протягом доби.

При лікуванні хворого на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступного:

1.   Бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.

2.   Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» про прийом препаратів.

3. Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

 

6.6.4.2.3 Лікування позалегеневих форм ТБ (ПЛТБ)

 

Практично до всіх позалегеневих форм ТБ можуть бути застосовані такі самі режими лікування, як і до легеневих. Для менінгеальної форми ТБ 6 місячний курс ріфампіцину буде так само ефективний, як і традиційний 9-12 місячний режим лікування із застосуванням стрептоміцину замість етамбутолу в інтенсивній фазі лікування. Для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів рекомендується додаткове призначення  кортикостероїдів (табл. 13).

Таблиця 13

Лікування позалегеневого ТБ за допомогою ад’ювантних стероїдів

Призначення

Спеціфікації/запропоновані дози преднізолону

ТБ менінгіт

Запаморочення, втрата свідомості, неврологічні ускладнення, порушення нормального обігу церебральної рідини

·   60 мг щодня протягом 1–4 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів

ТБ перикардит

·   60 мг щодня протягом 1–4 тижнів

·   30 мг щодня протягом 5–8 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів

ТБ Плевральна ефузія

При великих розмірах та гострих симптомах

·   Застосовується 40 мг  щодня протягом 1–2 тижнів

Гіпоадреналізм

·   Замісна доза

ТБ ларингіт

·   При наявності обструкції дихальних шляхів, що загрожує життю пацієнта

Реакція на препарати проти ТБ

·   Серйозні гіперчутливі реакції на препарати проти ТБ

ТБ сечостатевої системи

·   Для запобігання утворенню рубців сечового міхура

Лімфатичний вузол

·   Значне збільшення лімфатичних вузлів з ефектом тиску

 

Хірургічні методи не відіграють значної ролі в лікуванні позалегеневого ТБ, а використовується для лікування пізніших ускладнень захворювання таких, як гідроцефалія, обструктивні уропатії, артропатії та туберкульоз хребта.

Різні неважкі форми позалегеневого ТБ повинні лікуватися згідно стандартних режимів лікування для легеневих форм ТБ з негативним мазком мокротиння (Категорія ІII). Важкі форми позалегеневого ТБ реєструють в категорію I (табл.14). Для пацієнтів з позалегеневим ТБ звичайною формою оцінки ефективності лікування є клінічний нагляд.

Таблиця 14 

Розподіл позалегеневого туберкульозу за тяжкістю

Тяжкі форми: категорія I (5 компонентний режим хіміотерапії)

Нетяжкі форми: категорія III (4-компонентний режим хіміотерапії)

Міліарний туберкульоз

Туберкульозний плеврит

Менінгоенцефаліт

Туберкульозний перикардит

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів незалежно від вираженості інтоксикаційного синдрому

Інші форми позалегеневого туберкульозу (див. класифікацію)

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

 

 

6.6.4.3 Протитуберкульозні препарати для застосування в особливих випадках

Ситуація

Рекомендації по лікуванню

Вагітність і годування грудним молоком

 

·   До початку лікування за категорією II жінкам необхідно задавати питання, чи вони не вагітні. Крім S, протитуберкульозні препарати першого ряду (R, H, Z, E) безпечні для вживання.

·   Лікування жінок, що хворіють на ТБ та годують немовлят груддю, здійснюється за стандартною схемою.

·   Такі жінки можуть продовжувати годувати немовлят груддю, мати та дитина можуть знаходитись разом

Прийом оральних контрацептивів

·   Ріфампіцин взаємодіє з оральними контрацептивами. Жінка може вибирати чи приймати оральні контрацептиви з більш високою дозою естрогену (50 ?g) чи застосувати інший метод контрацепції.


Ураження печінки

·   Всі найбільш ефективні препарати першого ряду можуть пошкодити печінку або викликати погіршення стану вже існуючих уражень

·   Пацієнти з хворобами печінки не повинні приймати піразінамід

Хронічна хвороба печінки

·   2 SHRE/6 HR чи HRE протягом 8 місяців чи альтернативно:

·   2 SHE/10 HE

Гострий гепатит

 

·   У деяких випадках, після оцінки клінічної картини, можна відкласти лікування ТБ поки не будуть усунуті прояви гострого гепатиту

·   Якщо потрібне лікування ТБ, необхідно застосовувати S+E до 3 місяців, поки не буде вилікуваний гострий гепатит. Після цього для продовження лікування застосовуйте 6RH

Ниркова недостатність

·   Найбільш сильні препарати (R, H,Z) виводяться з жовчю або метаболізуються печінкою  у нетоксичні компоненти і можуть застосовуватись в звичайних дозах

·   Для пацієнтів з нирковою недостатністю у нормальних дозах

S та E не призначаються. Необхідно зниження дози відповідно до ступеня тяжкості ХНН.

·   Найкращий режим для пацієнтів з нирковою недостатністю: 2 HRZ/4 HR

Цукровий діабет

·   Ріфампіцин може взаємодіяти з оральними цукрознижуючими препаратами. З цієї причини необхідно збільшити дозу цукрознижуючих препаратів та контролювати рівень глюкози у крові

ВІЛ інфекція

·   Лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться за тими ж схемами, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів. Смертність серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів у процесі лікування спостерігається частіше як від ТБ, так і від інших ВІЛ-асоційованих хвороб.

·   Лікування ко-тримоксазолом запобігає смерті від інших інфекцій у ко-інфікованних пацієнтів. Антиретровірусна терапія (АРВТ) зменшує летальність хворих на ВІЛ-асоційований ТБ.

·   Інгібітори протеаз та NNRTIs взаємодіють з ріфампіцином. Це може привести до неефективності антиретровірусних препаратів та неефективного лікування TБ, а також збільшує ризик токсичності препаратів. У пацієнтів з ВІЛ та ТБ пріоритетом є лікування ТБ, особливо у разі туберкульозу легенів з бактеріовиділенням.

·   Серед можливих варіантів проведення АРВТ пацієнтам, хворим на ТБ:

O   після завершення лікування ТБ;

O   відкладення АРВТ до завершення інтенсивної фази,

O    використання у підтримуючій фазі HE, або лікування ТБ згідно з режимами, що включають ріфампіцин та ефавіренц + 2 NRTIs і зміні антивірусного режиму після завершення лікування ТБ.

 

 

 

 

 

 

6.6.4.2.2  Побічні реакції на протитуберкульозні препарати та їх ведення

 

Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів вони можуть виникати.

У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен,  якщо пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально.

До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати, та у яких періодично слід проводити клінічний контроль та лабораторні тести (АлАт, білірубін), належать:

·   люди літнього віку;

·   пацієнти, що погано харчуються;

·   вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю;

·   алкоголіки;

·   пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю,;

·   ВІЛ-інфіковані;

·   пацієнти з дисимінованим та занедбаним ТБ;

·   хворі з алергічними захворюваннями, з анемію;

·   хворі на цукровий діабет;

·   пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції,

·   пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно;

·   пацієнти, які поряд з ТБ препаратами приймають інші ліки.

Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.

Таблиця 15

Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду

Препа-

рати

Побічні реакції

Методи ре-єстрації побіч-них ефектів

Методи корекції

Часті
Рідкі

H

 

Запаморочення, головний біль, ейфорія, порушення сну, парестезії, периферичні неврити, психози, серцебиття, порушення функції печінки, гепатит, алергічні реакції (еозинофілія, дерматит).

Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові, огляд невропатолога.

При вираженій реакції відміна препарату або заміна на фтивазид або флуренізид. Призначення дезінтоксикаційної терапії, вітамінотерапії (перш за все вітаміну В6), гепатопротекторів, зменшення дози ізоніазиду, перехід на інтермітуючий прийом.

R

 

Диспепсичні явища (біль в животі, нудота, блювота, втрата апетиту), гепатотоксичні реакції (у тому числі медикаментозна лихоманка), гостра ниркова недостатність, міалгії, артралгії, гематологічні порушення, анафілактичні реакції.

Огляд і опитування хворого, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові.

Припинити прийом у разі анафілактичного шоку, гострої ниркової недостатності. Тимчасово припинити прийом при гепатиті, гематологічних реакціях.

Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях, гепатиті. Антигістамінна терапія при алергічних реакціях. 

Z

Диспепсичні явища (нудота, анорексія, блювота), почервонін-ня шкіри

Гепатит, артралгія, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія)

Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові.

При вираженій реакції відміна препарату. Призначення дезінтоксикаційної терапії, антигістамінних препаратів, гепа-топротекторів. Зменшення дози піразинаміду, інтермітуючий прийом.

E

 

Ретробульбарний неврит, погіршення гостроти зору, крововилив у сітківку, запаморочення, головний біль, парестезії, диспепсичні явища, утруднення виділення харкотиння, підвищення його в’язкості.

Огляд і опитування хворого. Огляд окуліста, невропатолога.

Припинити прийом, зменшити дозу, застосовувати інтермітуюче, призначити вітаміни групи В, відхаркуючі засоби, протеолітичні ферменти.

S

Шум та дзвін у вухах, погіршення слуху.

Нефротоксичність, хитка хода, запаморочення, ністагм, нестійкість у позі Ромберга, підвищення артеріального тиску.

Огляд і опиту-вання хворого, аудіометрич-ний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі.

Відміна препарату (повна або тимчасова). Зменшення дози, інтермітуючий прийом. Призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапії (віт. В 1, віт. В 6), пантотенату кальцію, АТФ.

 

Таблиця 16

Симптомний підхід до побічних ефектів протитуберкульозних препаратів

Побічний ефект

Ліки, що викликають цю реакцію

Лікування

1

2

3

Легкий

 

Легкий. Продовжувати прийом ТБ препаратів, можна зменшувати дозу

Анорексія, блювота, болі у животі

Z, R

Препарати приймаються з невеликою кількістю їжі чи перед сном. Симптоматичне лікування

Біль у кінцівках

Z

Аспірин

Периферична невропатія

H

Піридоксин  (B6) 50-100 мг/день

Сеча червоного кольору

R

Це норма

Тяжкий

 

Відміна прийому препарату, що викликає побічну реакцію

Свербіж, висипка на шкірі

S, H, R, Z

Відміна прийому ТБ препаратів

Втрата слуху

S

Відміна прийому S, призначити Е

Запаморочення (ністагм, невпевнена хода)

S

Відміна прийому S, призначити Е

Жовтяниця (інші причини виключено),гепатит

H, Z, R

Відміна прийому ТБ препаратів та перевірка рівня трансаміназ та білірубіну

Порушення зору

(інші причини виключено)

E

Відміна прийому етамбутолу

Шок, пурпура, гостра ниркова недостатність

R

Відміна прийому рифампіцину

 

Ведення пацієнтів з шкірними побічними реакціями

Якщо у пацієнта з’являється свербіж шкіри і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигістамінними препаратами та продовжуйте лікування. Однак якщо з’являється висипка на шкірі, необхідно припинити вживання протитуберкульозних препаратів. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазид). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте протягом 3-х днів. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.

Ведення гепатиту, викликаного прийомом протитуберкульозних препаратів

Якщо у пацієнта під час лікування розвивається гепатит, його причиною може бути як протитуберкульозне лікування, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний протитуберкульозними препаратами. Прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом рифампіцину. Після того, як зникне гепатит, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з’являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази  - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази  HE (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації  пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.

 

Профілактика побічних реакцій на протитуберкульозні препарати

Можна запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферичної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазиду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 20-40 мг на день, разом з прийомом протитуберкульозних препаратів.

 

 

6.6.4.2.3 Ведення хворих, які перервали лікування

 

При реєстрації хворого на ТБ, що розпочинає лікування, необхідно приділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта ті іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання).

Важливо визначити потенціальні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування та призвести  до переривання хіміотерапії.

Таблиця 17

Дії при перериванні лікування ТБ

Переривання на період менше одного місяця

·   Розшукати пацієнта

·   Вирішити проблему, що викликала переривання

·   Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз

Переривання на період від одного до двох місяців

Дія 1

Дія 2

·   Розшукати пацієнта

·   Вирішити проблему, що викликала переривання

Зробити 3 мазка мокротиння та продовжити лікування, очікуючи на результати

Негативний мазок чи ПЛТБ

Продовжити лікування і подовжити, щоб компенсувати прийом втрачених доз

 

Один або більше позитивних мазків

Лікування проводилось

< 5 місяців

Продовжити лікування і подовжити, щоб компенсувати прийом втрачених доз

Лікування проводилось

> 5 місяців

Категорія I: розпочати кат. II

Категорія II: переглянути (можливо хронічне захворювання)

Переривання більше двох місяців

·   Зробити 3 мазка мокротиння Вирішити проблему, що викликала переривання

·   Не продовжу-вати лікування до отримання результатів тесту медика-ментозної

чутливості

Негативний мазок чи ПЛТБ

Клінічне рішення на індивідуальній основі – перереєстрація, продовження лікування або відмова від подальшого лікування

 

Один або більше позитивних мазків

Категорія I

Розпочати категорію II

Категорія II

Категорія  II: переглянути (можливо хронічне захворювання)

 

 

6.6.4.2.4 Планування виписки

 

Беручи до уваги те, що пацієнти виписуються із стаціонара та переводяться на амбулаторне лікування або можуть переводитися з одного медичного закладу в інший, необхідно прикласти всі зусилля для здійснення безперервного лікування і його контролю.

Лікуючий лікар стаціонарного відділення разом з пацієнтом намічають план контрольованого амбулаторного лікування з урахуванням максимальної зручності для пацієнта залежно від місця його проживання.

Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення, де перебуває пацієнт, зв’язується по телефону з районним фтизіатром та інформує його про дату виписки. Вони разом  районним фтизіатром (з урахуванням побажання хворого) намічають план  амбулаторного лікування після виписки із стаціонару.  Якщо пацієнт переводиться з району, то Районний фтизіатр несе відповідальність за заповнення всіх необхідних для переведення паперів і занесення результатів лікування «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» у тому районі, де пацієнт був з самого початку зареєстрований.

«Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповненням до «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. Ця форма обов’язково заповнюється лікуючим лікарем при виписці хворого зі стаціонару чи переведенні хворого, що лікувався амбулаторно, в інший стаціонар чи медичну установу для амбулаторного лікування.

На кожного хворого, що знаходився на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити 3 копії «Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)». Копії повинні бути:

• у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування;

• у медичній установі, яка виписала хворого;

• у медичній установі, у яку хворий переходить для подальшого лікування.

Одним з обов’язків Районного фтизіатра є внесення результатів клінічних досліджень пацієнтів Категорій 1, 2, 3 (мікробіологічних досліджень мокротиння, тесту на чутливість до антимікобактеріальних препаратів, рентгенологічного дослідження органів грудної клітки) у «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», а також у «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

Пацієнт може бути виписаним зі стаціонару тільки у разі забезпечення йому контрольованого лікування на амбулаторному етапі.

При виписці зі стаціонару лікуючий лікар надсилає виписку районному фтизіатру та в реєстр (в обласний протитуберкульозний диспасер, який реєструє усі випадки туберкульозу в області).

Якщо пацієнт не з’явився в диспансер протягом 3-х діб його розшукує районний фтизіатр за допомогою медичної сестри. Працівник реєстру (обласного протитуберкульозного диспасеру), у свою чергу, контролює чи з’явився пацієнт до районного фтизіатра та контролює дії фтизіатра по розшукуванню пацієнта.

 

6.6.4.2.5 Амбулаторне лікування

 

Під час фази продовження (4 місяці для нових хворих на туберкульоз і 5 місяців для повторних хворих) лікування буде проводитися амбулаторно під безпосереднім спостереженням медичного працівника (лікаря, фельдшера чи медсестри).

Можливі такі варіанти амбулаторного контрольованого лікування:

·   ДОТ кабінет;

·   санаторій;

·   у дільничного терапевта за місцем проживання;

·   у сімейного лікаря за місцем проживання;

·   в сільській амбулаторії

·   в фельшерсько-акушерському пункті або у фельшерському пункті.

·   на дому під наглядом медичного працівника або члена сім’ї.

Відповідальність за проведення амбулаторного лікування несе районний фтизіатр. Його функції:

·   призначення амбулаторного контрольованого лікування

·   підписання угоди з дільничним терапевтом, сімейним лікарем, лікарем сільської амбулаторії або фельдшером ФАПа (або родичем у разі неможливості проведення контрольованого лікування в медичних закладах) про проведення контрольованого лікування та забезпечення їх протитуберкульозними препаратами 1 раз на міс.

·   консультування хворих 1 раз на міс та частіше за потребою (у разі виникнення небажаних побічних реакцій або зміни у перебігу захворювання).

·   завершення основного курсу хіміотерапії та звітування про результат лікування.

·   диспансерне спостереження за пацієнтами після завершення основного курсу хіміотерапії.

«Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» буде використовуватися протягом усього курсу лікування. Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен знати, яка інформація міститься в карті та як використовувати цю інформацію в проведенні контролю лікування хворого на туберкульоз.

«Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» заповнюється лікарем чи медсестрою. У випадку, якщо фаза продовження лікування проходить у загальній лікувальній мережі, то фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен переконатися в тому, що медичні працівники знають, як заповнювати «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Під час кураторських візитів фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен періодично перевіряти «Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Якщо карта не заповнена чи в ній відсутня інформація, то фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен заповнити карту разом з медичним працівником, щоб переконатися, що співробітник лікувальної установи розуміє процедуру заповнення «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Підтримуючу фазу продовжують до загоєння каверн з рентгенологічним обстеженням кожні 2 місяці після стандартного терміну завершення основного курсу хіміотерапії (6 місяців). Якщо через 2 міс подовження підтримуючої фази (8 міс основного курсу хіміотерапії) у пацієнта відсутня подальша позитивна рентгенологічна динаміка  та отриманий негативний результат посіву на кінець 6 міс хіміотерапії, лікування припиняють.

У разі позитивної рентгенологічної динаміки підтримуючу фазу продовжують з рентгенівськім дослідженням кожні 2 міс до повного загоєння каверн після чого основний курс лікування припиняють. Якщо у процесі лікування подальша позитивна рентгенологічна динаміка припинилася, тактика так ж як наведено вище.

Основним критерієм закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії є припинення бактеріовиділення на тлі загоєння деструкції та каверн, або клініко-рентгенологічної стабілізації процесу, в т.ч. із загоєнням порожнини розпаду або з її збереженням.

Результат лікування реєструється у відповідному стовпці «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

 

 

 

6.6.4.2.6 Визначення результатів лікування

 

Ефективність лікування хворих 1,2,3 клінічної категорії хворих.

Вилікування (за мазком; за посівом).

Вилікування – це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або культураним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

 

Вилікування клініко-рентгенологічне.

Вилікування, яке підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були).

Лікування завершене – це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації (відсутність подальшої позитивної динаміки залишкових змін, у тому числі залишкових порожнин, при порівнянні результатів рентгено-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3–6 місяців. клініко-рентгенологічної стабілізації) після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається хворий:

в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

хворі, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та(або) посівів на 5-му місяці й пізніше.

Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

Невдача лікування – це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і(або) посівом або відсутністя клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат «Невдача лікування за Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М–, К–), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

У разі «Невдачи лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування.

Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».

Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (v) цей результат дописують цифру – на скільки днів хворий перервав лікування.

Вибув/Переведений, куди

Вибулим або Переведеним вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий.

 

6.6.4.2.7  ДОТ кабінет

 

ДОТ кабінет — кабінет контрольованого лікування створюється в містах та районних центрах за рішенням обласного управляння охорони здоров’я. Його розташування та кількість кабінетів визначається рішенням обласного відділу НТП залежно від кількості випадків туберкульозу в області, території області, наявності місцевих санаторіїв та кількості ліжок в них тощо. Він може бути розташований як в протитуберкульозному диспансері так і поліклініці загально-лікарняної мережі. Основний критерій щодо визначення місця розташування кабінету — територіальна зручність з наявністю бюджетної транспортної мережі.

Оптимальною моделлю роботи ДОТ кабінету в великих містах є його розміщення на території центральної районної лікарні, в якій працює також фтизіатр (районний фтизіатр).

В ДОТ кабінеті працює 2 медичні сестри за чергою. Кабінет працює з 7 годин ранку до 7 годин вечора. Крім контролю за проковтуванням протитуберкульозних препаратів та відмітки в ф. ТБ 01, медична сестра  розпитує пацієнта про переносимість лікування. У разі  виникнення скарг у пацієнта, вона  направляє його  до районного фтизіатра.

Якщо в місті, районі небагато хворих на ТБ, ДОТ кабінет може працювати тільки зранку (з 7 до 12 годин). Після 12 годин  медична сестра повідомляє патронажну медичну сестру про пацієнтів, які не з‘явились на прийом протитуберкульозних перпаратів. Патронажна сестра відвідує цих пацієнтів вдома, де вони  проковтують ліки під наглядом патронажної медичної сестри. Крім хворих, які не з’явились на прийом протитуберкульозних препаратів, патронажна медична сестра відвідує пацієнтів, які з різних причин не можуть дістатися в ДОТ кабінет (інваліди, люди літнього віку). Патронажних медичних сестер можливо залучати за угодою з територіального Червоного Хреста. Патронажна сестра повинна бути забезпечена санітарним транспортом з районної центральної лікарні, на базі якої працює ДОТ кабінет.

Якщо пацієнт не з‘явився в ДОТ кабінет протягом 2-х днів, медична сестра повинна повідомити про це районного фтизіатра.

Роботу ДОТ кабінету контролює районний фтизіатр. За постачання кабінету протитуберкульозними препаратами (1 раз на місяць на конкретного хворого) та контроль за їх використанням відповідальні районний фтизіатр та старша медична сестра адміністративного протитуберкульозного диспансеру.

 

6.6.4.2.8 Прихильність хворих до лікування

 

За формування прихильності до лікування відповідальний обласний координатор НТП. В області має складатися план заходів по формуванню прихильності до лікування і складатись щоквартальний звіт по його виконанню.

Найпотужнішим фактором формування прихильності до лікування на амбулаторному етапі є соціальна підтримка хворих на туберкульоз.

Соціальна підтримка здійснюється з соціального бюджету області за рішенням держадміністрації. Її розмір залежить від кількості хворих на туберкульоз та розміру соціального бюджету області.

Соціальна підтримка здійснюється і вигляді харчових або гігієнічних пакетів, талонів на харчування, які реалізуються у відповідних торговельних закладах, проїзних квитків або грошової компенсації на транспортні витрати (тільки державний транспорт).

Важливим фактором, що значно підвищує прихильність до лікування, є передбачення нагородних (додаткових) харчових/гігієнічних пакетів або талонів на харчування у разі відсутності пропусків відвідування кабінету контрольованого лікування протягом тижня/місяця.

Прихильність до лікування формується також шляхом навчання пацієнтів, яке проводять лікарі, середні медичні працівники та неурядові організації.

 

 

 

6.6.4.3 ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (за DOTS-плюс)

Здійснюється шляхом проведення стандартизованого п’яти-, шестикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз з множинною медикаментозною стійкістю) до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування.

 

Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

 

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі тесту медикаментозної чутливості і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

 

6.6.4.3.1 Протитуберкульозні препарати для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

Хворих на мультирезистентний туберкульоз лікують вже з залученням препаратів II ряду та резервних препаратів (табл.18, 19).

Таблиця 18

Протитуберкульозні препарати II ряду

Протитуберкульозні препарати II ряду (абревіатура)

Рекомендована щоденна доза

Середня (мг/кг)

Мінімальна на день (мг)

Максимальна на день (мг)

Kaнаміцин (Km)

15

750

1000

Амікацин (Am)

15

750

1000

Капреоміцин (Cm)

15

750

1000

Ципрофлоксацин (Cx)

10-20

1000

1500

Офлоксацин (Ofl)

10-20

600

800

Циклосерин (Cs)

10-20

500

750

Етіонамід (Et)

10-20

500

750

Протіонамід (Pt)  

10-20

500

750

p-аміносоліцилова кислота (PAS)

150

8 g

12 g

 

 Таблиця 19

Інші протитуберкульозні препарати, які можуть використовуватись як резервні у хворих усіх категорій при резистентності до препаратів II ряду, або їх непереносимості

Протитуберкульозні препарати

Маса тіла пацієнта (кг)

Добова доза (г)

Левофлоксацин (Lev)

? 50; ? 50

0,5

Спарфлоксацин (Spr)

? 50; ? 50

0,4

Гатіфлоксацин (Gt)

? 50; ? 50

0,4

Ломефлоксацин (Lom)

? 50;

? 50

0,4

0,8

Пефлоксацин (Pef)

? 50;

? 50

0,6

0,8

Рифабутін (Rb)

? 50; ? 50

0,15-0,3

Кларитроміцин (Cl)

? 50;

? 50

0,5

1,0

Амоксицилін/клавуланова кислота (Аm)

? 50;

? 50

1,2

2,4

Клофазимін  (Cfs)

? 50;

? 50

0,1

0,2

Фтивазід (Ph)

? 50;

? 50

1,0

1,5

Флуренізид (Fl)

? 50;

? 50

0,6

0,6-0,9

Тіоацетазон (Т)

? 50; ? 50

0,15

 

Надання дозволу на призначення препаратів ІІ ряду  відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних (Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських) протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня.

Препарати ІІ ряду зберігають в аптеках обласних протитуберкульозних диспансерів.

При встановленні діагнозу мультирезистентного туберкульозу лікар має право отримати протитуберкульозні препарати ІІ ряду через аптеку обласного протитуберкульозного диспансеру для проведення лікування цього хворого.

 

6.6.4.3.2. Проведення лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз (МР ТБ)

 

Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 –х препаратів I ряду:

канаміцин + фторхінолон+ етіонамід+ етамбутол + піразинамід

Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, ІІ ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Препарати вживають переважно щоденно, іноді 1–2 препарати інтермітуюче (з тим, щоб за один день хворий приймав 4–5 препаратів).

Побудова індивідуального режиму відбувається за наступним принципом:

·   слід намагатися включити у режим хіміотерапії 6 протитуберкульозних препаратів;

·   спочатку у режим хіміотерапії включаються усі препарати І ряду, до яких збережена чутливість;

·   далі у режим хіміотерапії включаються ін’єкційний препарат — стрептоміцин (у разі збереження чутливості) або канаміцин або амікацин, або капреоміцин;

·   препарати II ряду призначаються в такій послідовності: фторхінолони, етіонамід, ПАСК, циклосерин;

·   резервні препарати тільки у разі розширеної медикаментозної стійкості до основних та більшості препаратів II ряду: амоксицилін/клавуланова кислота, кларитроміцин.

Якщо пацієнту неможливо призначити 3–4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність — препарати ІІ ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів. до яких визначають резистентність (в основному, ізоніазид), та симптоматичних ліків, при можливості – колапсотерапію.

 

Можливі такі варіанти висновку ЦЛКК:

·   продовжувати інтенсивну фазу (у разі позитивної рентгенологічної динаміки та відсутності поширення медикаментозної стійкості);

·   провести відповідну до результату нового тесту медикаментозної чутливості корекцію лікування;

·   призначити паліативне лікування (при поширенні медикаментозної стійкості) і неможливості застосовувати 4 протитуберкульозні препарати, до яких МБТ чутливі;

·   призначити хірургічне лікування.

Інтенсивна фаза триває 6 місяців. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3-х препаратів (3-4) та триває 12-18 міс.

Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії не менше 12 місяців після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

Таблиця 20

Альтернативні стандартні режими для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ та з мультирезистентними формами захворювання

Тест на чутливість на основні препарати

Інтенсивна фаза

Підтримуюча фаза

Препарати

Тривалість

Препарати

Трива-лість

Не проводився

Kma + Et + Qb + Z ± E

6 місяців

Et + Qb + Z ± E

18 місяців

Наявний:

 

 

 

 

Резистентність до H+ R

Sc+ Et + Qb+Z ± E

6 місяців

Et + Qb + Z ± E

18 місяців

Резистентність до основних препаратів

1 препарат ін'єкційнос + Q + 2–3 з цих 3 препаратів перорально: PAS, Et, Cs

6 місяців

Ті ж самі пре-парати крім ін’єкційних

18 місяців

Наявні тести на чутливість до резервних препаратів

Режим згідно встановленої моделі чутливостіd

6 місяців

Ті ж самі препарати крім ін’єкційного

18 місяців

a Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв’язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

b Фторхінолон (ципрофлоксацин, офлоксацин або левофлоксацин).

c Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

d Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

 

 

6.6.4.3.3 Хірургічне лікування для хворих із мультирезистентним туберкульозом легень

Таблиця 20

Хірургічне лікування

Показання

Час проведення

хірургічного втручання

Ведення після хірургічного втручання

·   Резистентність до більшості протитуберкульозних препаратів та чутливість до 2-3 помірно активних у відношенні МБТ препаратів

·   Збережена або незначно зменшена функція легень

·   Локалізація процесу в межах долі/легені

·   Відсутність туберкульозу головних бронхів/трахеї

Не раніше 8 тижнів лікування

Лікування має тривати не менше 18 міс

 

Протягом інтенсивної фази хворий перебуває в стаціонарі. Усі дії при виписці із стаціонару такі як і при лікування хворих на нові випадки туберкульозу легень.

 

6.6.4.3.4. Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду

Препа-рати

Прояви

Методи реєстрації побічних ефектів

Методи корекції

1

2

3

4

Етіонамід (протіо-намід)

 

Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкі випорожнення.

 

 

 

 

Підвищення рівню транс-аміназ та білірубіну крові.

Депресія, головний біль.

Огляд, опитування хворого

 

 

 

 

 

 

 

Біохімічне дослідження крові

 

Огляд психіатра або невропатолога.

Зміна часу прийому, зменшення дози до 0,5 г, інтермітуючий прийом, призначення метаклопраміду, нікотинової кислоти по 0,02-0,03 г 3 рази, або нікотинаміду 0,1 г  2 рази, а також вітаміну. В 6. Відміна препарату у разі анорексії чи регулярної блювоти.

 

Відміна препарату до нормалізації рівню біохімічних показників.

 

Відміна препарату.

Рифабутін

 

Медикаментозна лихоманка. Висипка на шкірі, кропивниця.

Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові. Анемія, лейкопенія.

Огляд, опитування хворого, біохімічне дослідження крові,

загальний аналіз крові.

 

Відміна препарату, зменшення дози, інтермітуючий прийом.

Призначення дезінтоксикаційної, вітамінотерапії та гепатопротекторів до нормалізації біохімічних показників.

Фторхі-нолони

Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкі випорожнення.

Підвищення рівню АлАт та білірубіну крові.

 

 

 

Головний біль, запаморочення, збудження, безсоння, слабкість, зміна настрою.

Депресія.Психоз

Фотодерматоз,

артралгії, артропатії, міалгії, кристалурія.

Висипка на шкірі, анафілактичний шок, ексфоліативний дерматит, кропивниця, ангіоневротичний набряк.

 

Анемія, лейкопенія.

Огляд, опитування хворого.

 

 

 

 

Біохімічне дослідження крові.

 

 

 

Огляд невропатолога.

 

 

Огляд психіатра.

Огляд, опитування хворого, аналіз сечі.

Огляд, опитування хворого.

 

 

 

 

Загальний аналіз крові.

Заміна на препарат з цієї генеричної групи. Призначення метаклопраміду. Зменшення дози, інтермітуючий прийом.

 

 

Відміна препарату, зменшення дози, інтермітуючий прийом.

Призначення дезінтоксикаційної, вітамінотерапії та гепатопро-текторів до нормалізації біохімічних показників.

Відміна препарату, зменшення дози, інтермітуючий прийом.

 

Відміна препарату.

Тимчасова відміна препарату, відміна препарату, зменшення дози, інтермітуючий прийом.

При незначних клінічних проявах – антигістамінні препарати. Якщо немає ефекту, або прояви суттєві з самого початку – відміна всіх препаратів з подальшим відновленням по 1 препарату.

Повна або тимчасова відміна препарату.

Амікацин

Канамі-цин

Капреомі-цин

 

 

Шум, дзвін у вухах, шаткість ходи, запаморочення, погіршення слуху, ністагм, нестійкість у позі Ромберга.

 

Гіпокаліємія (серцебиття, слабкість, судоми)

 

Нефротоксичність (протеїнурія, біль в області нирок)

 

Висипка на шкірі, анафілактичний шок, ексфоліативний дерматит, кропивниця, ангіоневротичний набряк.

 

Медикаментозна лихоманка.

Аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі.

Огляд, опитування пацієнта. Електроліти крові

 

 

 

Огляд, опитування пацієнта.

 

 

Тимчасова відміна (1-2 міс). Зменшення дози, інтермітуюче застосування. Прийом пантотенату кальція 0,2-0,4  г 2 р, АТФ 1,0 мл , Вітамін В1 по 1-2 мл – 1-2 міс.

 

 

Препарати калію (панагін, аспаркам), протисудомні засоби (магнія сульфат, фінлепсін)

 

Якщо порушення не ліквідуються, призначення препаратів лише за життєвими показниками.

Відміна препарату, призначення антигістамінних препаратів.

 

 

 

Відміна препарату.

Циклосе-рин

Головний біль, запаморочення, депресія, судоми, галюцінації, психоз

Огляд психіатра

Призначення протисудомних препартів (магнія сульфат, фінлепсін)

Натрієва сіль парааміно-саліци-лової кислоти

(ПАСК)

Біль в епігастрії, нудота, блювота.

 

 

 

Медикаментозна лихоманка.

Огляд, опитування пацієнта.

Застосування внутрішньовенної форми введення ПАСК, зменшення дози, інтермітуючий прийом.

 

Відміна препарату.

 

Кларитроміцин

Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкі випорожнення.

 

Висипка на шкірі, кропивниця.

Огляд, опитування хворого.

Відміна при регулярних проносах, зменшення дози при менш значних реакціях, інтермітуючий прийом.

 

 

 

Відміна препарату, призначення антигістамінних препаратів.

 

 

6.6.4.3.5 Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами

Препарат

Перехресна резистентність

Ізоніазид

Штами резистентні до ізоніазиду, резистентні до фтивазиду та флуренізиду  та навпаки

Стрептоміцин

Штами резистентні до стрептоміцину чутливі до амікацину і канаміцину

Канаміцин

Резистентність до канаміцину перехресна з амікацином та навпаки. Резистентність до амікацину або канаміцину викликає резистентність до стрептоміцину

Капреоміцин

Штами резистентні до стрептоміцину, амікацину та канаміцину чутливі до капреоміцину

Офлоксацин (ципрофлоксацин)

Резистентність до офлоксацину або ципрофлоксацину проявляється повною перехресною резистентністю до всіх фторхінолонів

Рифабутін

Більшість штамів резистентних до рифампіцину резистентні до рифабутіну

Етіонамід

Між етіонамідом і протіонамідом має місце повна перехресна резистентність МБТ. Штами, резистентні до цих препаратів, резистентні до тіоацетазону

 

6.6.4.3.6. Медикаментозна взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами

 

Препарат

Медикаментозна взаємодія

Ізоніазид

При одночасному прийомі з стрептоміцином уповільнюється їх виділення з сечею; при одночасному прийомі з рифампіцином збільшується ризик гепатотоксичності. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію ізоніазиду з кишковика.

Рифампіцин

Змінює фармакокінетику деяких препаратів (знижує їх концентрацію у крові): глюкокортикоїдів, пероральних гіпоглікемічних препаратів, доксицикліну, флюконазолу.

Піразинамід

Посилює бактерицидну дію фторхінолонів, кларитроміцину.

Знижує концентрацію рифампіцину в плазмі крові.

Етамбутол

Фармакологічний антагонізм з етіонамідом. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію етамбутолу.

Аміноглікозиди

Фізико-хімічна несумісність з бета-лактамними антибіотиками чи гепарином.

Посилення токсичного ефекту при одночасному призначенні двох аміноглікозидів, чи при їх поєднанні з іншими нефро- чи ототоксичними препаратами (поліміксином, амфотеріцином, фуросемідом).

Фторхінолони

Антацидні засоби можуть зменшувати біодоступність фторхінолонів, уповільнювати елімінацію метилксантинів (теофілін, кофеїн).

Мають антагоністичну взаємодію з нітрофуранами. Одночасне призначення з глюкокортикоїдами підвищує ризик розриву сухожилля. Одночасне призначення з препаратами, що підвищують лужність сечі (цитрати, бікарбонат натрію) збільшується ризик кристалурії та нефротоксичний ефект.

Етіонамід

Протіонамід

Призначення в поєднанні з ізоніазидом та рифампіцином збільшує вірогідність токсичного ураження печінки, в поєднанні з циклосеріном можлива сумація нейротоксичного ефекту.

Кларитроміцин

Інгібує метаболізм та підвищує концентрацію в крові непрямих антикоагулянтів, теофіліну, карбамазепіну, дигоксину. Антациди зменшують всмоктування кларитроміцину в кишковику. Рифампіцин посилює метаболізм кларитроміцину в печінці та знижує його концентрацію в крові.

Рифабутін

Флюконазол і кларитроміцин інгібують метаболізм рифабутіну та підвищують його концентрацію в крові. Рифабутін не змінює фармакокінетику інших препаратів на відміну від рифампіцину.

Пара-

аміносаліцилова кислота

Підвищує концентрацію ізоніазиду в крові; порушує всмоктування рифампіцину; порушує засвоєння віт.В 12.

Капреоміцин

Посилюється нефротоксична дія при одночасному прийомі з аміноглікозидами; ототоксичність збільшується при поєднанні з аміноглікозидами, фуросемідом.

Циклосерін

В поєднанні з ізоніазидом чи етіонамідом збільшується ризик нейротоксичності.

 

6.6.4.3.7 Результати лікування під час курсу лікування:

 

Конверсія посіву: отримані два послідовних негативних посіви, які були взяті з інтервалом не менш 1 місяця.

 

Час конверсії:  час конверсії визначається як час між датою початку лікування ММС ТБ і датою коли був узятий перший з двох негативних посівів (як мінімум з інтервалом 30 днів).

Необхідно окремо оцінити конверсію мазка й посіву.

 

6.6.4.3.8 Визначення когорт для МР ТБ

Когортний аналіз МР ТБ: аналіз результатів лікування всіх хворих з МР ТБ, зареєстрованих за один період часу. Аналіз повинен проводитись окремо для кожної когорти.

Період часу для когортного аналізу МР ТБ:  когорта визначається за певний період часу (наприклад, рік), пацієнт включають до когорти в залежності від дати реєстрації. Аналіз результатів лікування проводять 36 місяців після визначення когорти.

 

6.6.4.3.9 Результати лікування по когортному аналізу

 

Вилікування

Пацієнт, який завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні і має негативні результати посівів за останні 12 місяців лікування (повинні бути зроблені як мінімум 5 посівів)

Завершене лікування

Хворий завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні, але не підходить до дефініції Вилікування чи Невдача лікування у зв’язку з відсутністю посівів

Летальний

наслідок

Смерть хворого настала в результаті будь-якої причини під час проведення курсу лікування

Перерване лікування *

Хворий, який перервав лікування на 2 чи більше місяців

Невдача лікування

Пацієнт, у якого є 2 чи більше позитивних посівів протягом останніх 12 місяців лікування, якщо зроблені як мінімум 5 посівів.

Пацієнт, якому відмовлено в лікування у зв’язку з лікарською стійкістю чи лікування перервано у зв’язку з побічними проявами чи супутніми захворюваннями

Вибув

Хворий продовжив курс лікування під наглядом іншої програми лікування МР ТБ і результат лікування невідомий

Продовжує лікування

Пацієнт, який продовжує лікування після завершення когортного періоду

Лікування не призначалося

У програму лікування МР ТБ повинні включатись всі пацієнти МР ТБ. Для всіх пацієнтів, які не отримали лікування повинна бути зареєстрована причина **

Примітки:

* алгоритм для пацієнтів, які повертаються після перерви:

  • якщо пацієнт після повернення має позитивний мазок, його необхідно реєструвати як повторний курс після перерви, а результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;
  • якщо пацієнт після повернення має негативний мазок, то лікування треба продовжити й чекати результатів посіву;
  • якщо посів позитивний, то пацієнта необхідно реєструвати як повторний курс після перерви і результат попереднього курсу  визначати як перерване лікування;
  • якщо посів негативний, то результат попереднього курсу не оцінюється як перерване лікування, а пацієнт продовжує той самий курс лікування.

 

** причини, в зв'язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування:

  • пацієнт помер до діагностування МР ТБ;
  • неможливість вилікування у зв’язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів II ряду;
  • занедбаність хвороби;
  • непереносимість лікування;
  • небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні);
  • недоступність лікарської установи;
  • недостатність ліків;
  • інша.

 

6.6.4.4  Патогенетичне лікування

 

Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.

Перелік та алгоритм застосування різних груп засобів патогенетичного лікування наведені в розділі VIII.

Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз:

–   у зв’язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу;

–   застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії;

–   в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антиоксидантну дію, попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що вже застосовуються;

–   у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів — вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних процесів, відновленні функцій клітинного імунітету .

 

 

6.6.4.5 Хірургічне лікування

 

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):

–   бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;

–   медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;

–   кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;

–   синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;

–   туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;

–   округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень

За життєвими показаннями:

–   профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);

–   напружений клапанний пневмоторакс.

  Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):

–   фіброзно-кавернозний туберкульоз — односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);

–   циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;

–   деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії ;

–   рецидивуюче кровохаркання;

–   хронічна емпієма плеври;

–   синдроми здавлення при первинному туберкульозі.

Прямі показання:

–   великі туберкульоми з розпадом (понад 4 см);

–   некурабельні залишкові зміни в легенях — бронхоектази, зруйнована частка легені   (легеня), виражений стеноз бронху;

–   сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);

Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

–   дисемінація неясної етіології;

–   округла тінь в легені;

–   плеврит неясної етіології;

–   гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.

Типи та об’єми операцій на органах грудної клітини:

–   резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;

–   торакопластика;

–   плевректомія, декортикація легені.

–   кавернотомія.

–   біопсія легені.

–   біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

–   торакоскопічне втручання.

Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс. тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

 

 

 

6.6.4.6  Немедикаментозна терапія

 

Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні (фізіотерапевтичні) методи та народні засоби (барсучий жир, висушені комахи та ін.). Ефективність народних засобів не підтверджена науковою медициною, тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти лікування.

  Більшості фізичних факторів, які застосовуються у фтизіатрії, притаманні протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, бронхолітична та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії туберкульозу лазерного випромінювання.

  Фізичні методи лікування, які призначаються на початку хіміотерапії, сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання, розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ, припиненню бактеріовиділення. Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння, дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, що значно знижує загальну вартість курсу лікування. Треба пам’ятати, що успіху може бути досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов виникає ризик прогресування специфічного процесу. Варіанти і схеми немедикаментозного лікування наведені у додатку в розділі VIII.

 

 

 

6.7 Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

 

 

Моніторинг лікування у хворих вперше діагностований туберкульоз легень проводять шляхом дослідження мазка та культурального дослідження. Рентгенологічне дослідження проводять у ті ж терміни, що й дослідження мокротиння. Виконують оглядову рентгенографію. Томографію — на початку та наприкінці лікування.

 

Дослідження мокротиння

Терміни проведення дослідження

Режими лікування

6-місячні

8-місячні

У кінці початкової фази

У кінці 2 міс

В кінці 3 міс

Протягом фази подовження

На початку 5 міс

В кінці 5 міс

Наприкінці лікування

У кінці 6 міс

В кінці 8 міс

Примітка. Виконують дві проби мазка та 1 культуральне дослідження.

 

Графік моніторингу лікування хворих 1, 2, 3 категорії

Календар моніторингу лікування для проведення мікроскопії мазка мокротиння

Місяць

1

2

3

4

5

6

7

8

Категорія I

 

X

 

 

Х

X

 

 

Категорія II

 

 

X

 

X

 

 

X

Категорія III

 

X a

 

 

 

 

 

 

Якщо

Наступні кроки

У кінці 2-го місяця у кат. I чи 3-го місяця у кат. II пацієнт не має бактеріовиділення (у більшості випадків)

·   Продовження лікування згідно плану до кінця режиму

 

У кінці 2-го місяця у кат. I чи 3-го місяця у кат. II пацієнт має бактеріовиділення

·   Подовжити інтенсивну фазу режиму на один місяць

·   В кінці додаткового місяця мазок мокротиння негативний, лікування продовжується згідно з планом

·   Якщо у кінці 3го місяця  мазок мокротиння позитивний, необхідно розпочати підтримуючу фазу лікування та провести культуральне дослідження та тести на чутливість до ТБ препаратів

На початку 5го місяця пацієнт має бактеріовиділення

 

·   Вважайте випадок невдачею лікування b

·   Проведіть тест на чутливість до ТБ препаратів

·   Перереєструйте випадок ТБ у пацієнта, як невдачу лікування

·   Розпочніть лікування за режимом повторного лікування як кат. II (для кат. I) чи IV (для кат. II)

a Тільки для пацієнтів з позитивною культурою при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні – продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.

b У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.

Примітка: іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній  може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.

 

Графік моніторингу лікування хворих 4 категорії

Дослідження

Частота

Мазок

Кожний місяць протягом шести місяців, потім – кожні 2 місяці a

Культура

Кожні 2 місяці

Тест на чутливість

З кожної позитивної культури на 6, 12, 18, 24 місяцях

Рентгенологічне дослідження

На початку лікування, у кінці 6, 12, 18, 24 місяця

a Один зразок мокротиння необхідно зібрати для культурального дослідження

 

Графік моніторингу осіб 5 категорії

Дослідження

Обсяг та частота обстеження

Кат 5.1

1-й рік: рентгенографія не менше 1 разу в 6 місяців, наступні роки – не менше 1 разу в 12 місяців.

Кат 5.2

рентгенографія не менше 1 разу в 6 місяців

Кат 5.3

рентгенографія та 3 проби мазка та 3 культуральні дослідження перед початком пробної хіміотерапії, через 3 місяці – контрольна рентгенографія

Кат 5.4:

діти, і підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику

 

діти що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості.

 

 

Діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ

контрольні обстеження 2 рази на рік;

під час хіміотпрфілактики – 3 рази на місяць

 

 

невакциновані діти ло вакцинації БЦЖ — 1 раз на 3 місяці, у фтизіопефіатрів і відповідних фахівців у дитячих поліклініках

 

за межичними показаннями, але не менше 1 разу на 3 місяці

Кат 5.5

за показаннями; під час хіміотерапії з післявакцинальних ускладнень 3 рази на місяць

У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов’язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов’язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 15 і 16.

 

6.8 Загальні підходи до профілактики туберкульозу

 

Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів, які направлені на боротьбу з туберкульозом.

Профілактика туберкульозу включає:

–   соціальну профілактику;

–   інфекційний контроль;

–   санітарну профілактику;

–   первинну профілактику;

–   вторинну профілактику.

6.8.1 Соціальна профілактика направлена на:

–   оздоровлення умов зовнішнього середовища;

–   підвищення матеріального добробуту населення;

–   укріплення здоров’я населення;

–   поліпшення харчування та життєво-побутових умов;

–   розвиток фізичної культури і спорту;

–   проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.

6.8.2 Інфекційний контроль

Попередження передачі туберкульозної інфекції та зараження здорових осіб та суперінфекції хворих на туберкульоз досягають шляхом:

·   Адміністративного контролю (раціональне розміщення відділень у протитуберкульозному закладі, ізоляція заразних хворих до припинення бактеріовиділення методом мікроскопії, регулювання потоків хворих)

·   Інженерного контролю (система вентиляції, лампи ультрафіолетового випромінювання)

·   Особистого захисту (гігієна кашлю хворих, хірургічні маски у хворих бактеріовиділювачів, респіратори з гепафільтрами у медичного персоналу, який працює з хворими, у яких визначають позитивний мазок).

 

6.8.3 Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей, захистити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті і на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім’ї й оселі хворого на туберкульоз, який виділяє МБТ).

Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є:

–   масивне і постійне виділення хворим МБТ;

–   сімейно-побутові умови проживання хворого;

–   поведінка хворого;

–   загальна культура і санітарна грамотність хворого й оточуючих його людей.

На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної

безпеки розподіляють на три групи. Відповідно до групи визначають об’єм і зміст профілактичних заходів у вогнищі.

  I група — найбільш несприятливі вогнища: 1) хворий з наявним бактеріовиділенням, який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2) в сім’ї хворого є діти, підлітки, вагітні; 3) cім’я має погані умови життя, хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки.

  II група — відносно несприятливі вогнища: 1) у хворого мізерне бактеріовиділення, стійкий туберкульозний процес; 2) у родині хворого дорослі люди, відсутні обтяжуючі чинники; 3) хворий є умовним бактеріовиділювачем, але в його родині є діти і в наявності обтяжуючі чинники

  III група — потенційно небезпечні вогнища: 1) хворий умовний бактеріовиділювач (бактеріовиділення припинилось, але ще не минуло 2-х років); 2) в родині хворого лише дорослі; 3) хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.

   

6.8.4 Первинна профілактика

Вакцинація вакциною БЦЖ при народженні, ревакцинація в 7  та 14 років після туберкулінодіагностики.

 

6.8.5  Вторинна профілактика  

Вторинну профілактику проводять особам, які мали контакт із хворими на туберкульоз бактеріовиділювачами та для лікування встановленої латентної туберкульозної інфекції в медичних та соціальних групах ризику, у яких проводять туберкулінодіагностику. Лікування проводять протягом 6 міс ізоніазидом або двокомпонентним режимом хіміотерапії  (ізоніазид + етамбутол) протягом 3 місяців.

Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення:

–   особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням;

–   ВІЛ-інфікованим з віражем туберкулінових проб, з гіперергічними реакціями або наростанням  туберкулінової чутливості.

Для хіміопрофілактики застосовують:

–   ізоніазид в дозі 0,3-0,45 г щоденно на протязі не менше 6 міс особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. 

–   або двокомпонентний режим хіміотпрофілактики, тривалість якого скорочена в 2 рази: 3HE  або 3HZ.

Особам з вогнищах туберкульозної інфекції, де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ хіміопрофілактика  не проводиться.

 

6.9 Визначення прогнозу туберкульозу

 

Прогноз туберкульозу визначається за давністю захворювання (вперше виявлений, хронічний), поширеністю запальних та деструктивних змін у легенях, чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів.

За рекомендаціями ВООЗ туберкульоз вважається контрольованим в країні, якщо припинення бактеріовиділення досягають не менше ніж у 85% хворих на вперше виявлений туберкульоз.

В 2005 р. в Україні в обласних протитуберкульозних диспансерах найвищий показник ефективності лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз за припиненням бактеріовиділення складає 94-95%, закриттям каверн — 88%, найнижчий — 75% і 55%

відповідно. Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз з невдачею лікування помирає, частина оперується, а решта лишаються хроніками.

У хворих на хронічний туберкульоз найвищий показник за припиненням бактеріовиділення складає 55%, закриттям каверн — 36%, найнижчий — 15% і 6%. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз, який ускладнився мультирезистентністю МБТ становить 3-5 років.

До несприятливих факторів прогнозу відносять:

–   давність захворювання (понад 2-х років);

–   мультирезистентність МБТ;

–   казеозні зміни в легенях у межах долі або більше;

–   наявність крупних або гігантських каверн;

–   наявність великої кількості каверн (понад 3);

–   деструкції долі або легені.

Покращання прогнозу можливе при дотриманні стандартних схем хіміотерапії, своєчасній корекції хіміотерапії при розвиненні медикаментозної резистентності МБТ, застосуванні хірургічного лікування.

 

6.9.1 Оптимізація результатів лікування туберкульозу

 

Найбільш реальними способами рішення даної проблеми є рання діагностика й лікування туберкульозу.

Ефективне лікування у 95%-100% хворих на вперше виявлений туберкульоз відбувається при дотриманні стандартних режимів і схем хіміотерапії згідно встановлених категорій, забезпеченні контрольованості лікування на всіх етапах основного курсу хіміотерапії, особливо на амбулаторному.

 

6.9.2 Індикатори ефективності роботи програми контролю за туберкульозом

 

 

O   Програма охоплює протитуберкульозні заклади та заклади загальної лікарняної мережі на рівні області/района/міста

O   Позитивні результати мазка на виявлення МБТ у закладах загально-лікарняної мережі мають бути не менше 10% від усіх обстежених пацієнтів із підозрою на туберкульоз

O   Тісна співпраця обласного протитуберкульозного диспансеру із закладами пенітенціарної системи та обласними центрами СНІДу

O   Не менше 50% виявлених випадків туберкульозу мають бути з позитивним результатом мазка або посіву мокротиння

O   Не менше 85% вперше діагностованих хворих повинно бути вилікувано

O   Не менше 80% вперше діагностованих хворих, яким призначали повторний курс лікування, повинно бути вилікувано

O   Питома вага „перерваного лікування” серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз повинна становити менше 10%.

O   Питома вага „невдачі лікування” серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз із чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів повинна становити не більш 4%, для хворих із медикаментозною резистентністю — 10%.

O   Усі 100% хворих повинні бути забезпечені протитуберкульозними препаратами

O   Створена лабораторна мережа в кожній області

O   Проводитись моніторинг медикаментозної чутливості МБТ у кожній області

O   Створені комп’ютеризовані туберкульозні реєстри в кожній області

O   Налагоджена система навчання та моніторингу в кожній області

 

6.10 Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз 

 

Надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється в закладах охорони здоров’я загальної медичної мережі та протитуберкульозних диспансерах.

В закладах загальної медичної мережі здійснюється виявлення туберкульозу та формування груп ризику з туберкульозу (див. Розділ 6.5.2,  таблиця 3), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії .

Діагностику, лікування в інтенсивну фазу хіміотерапії та профілактику туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах (Розділи 6.5.3., 6.6.4.2, 6.8). Схема надання медичної допомоги хворим на туберкульоз наведена в розділі VIII.

 

Рівні надання медичної допомоги протитуберкульозними  установами

 

1 рівень: туб. кабінети в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерський пунктах у сільській місцевості.

2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери.

3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

 

Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних  закладах

 

Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних  диспансерах (2-3 рівень надання медичної допомоги).

Обов’язкові діагностичні обстеження (розділ 6.5.3, таблиця 5) може здійснюватися  в протитуберкульозних закладах  2 і 3 рівнів як амбулаторно, так і  в умовах стаціонару.

Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (Розділ 6.5.3, таблиця 5).

В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, спробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (BACTEC), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).

В Інституті фтизіатрії і пульмонології, крім вказаних  додаткових обстежень,  проводять комп’ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну  біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.

Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять  в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах  2–3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та загально-лікарняній мережі (поліклініках, фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості) проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії.

Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на туберкульоз

Амбулаторно-поліклінічні заклади — основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії як у протитуберкульозних диспансерах, так і у закладах загальної медичної мережі. В закладах загально-лікувальної мережі контрольованого лікування проводиться лише за призначеннями районного фтизіатра.

Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування.

 

Стаціонарне лікування

Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. У чатини хворих з тяжкими супутніми захворюваннями або поганою переносимістю протитуберкульозних препаратів лікування в стаціонарі можливо проводити також в підтримуючу фазу.

Підтримуючу фазу лікування проводять амбулаторно  тільки за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії (харчування та проживання).

 

Санаторне лікування

Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.

 

 

 

 

 

 

 

 

VII ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

 

7.1 Модель пацієнта. Туберкульоз легень

 

Фаза інфільтрації, розпаду, засіву.

МБТ+, МБТ-.

А.15.–А.16.–

 

7.1.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини, наявність МБТ у харкотинні.

 

7.1.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.1.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16.

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. Томографія уражених частин легень

При поступленні 

А.15.–А.16.

Комп’ютерна томографія легень

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

 

3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.

 

З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препараті (ПТП) I ряду. Чутливість до ПТП II  ряду виконують тільки у разі виявлення резистентності до ПТП I  ряду

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин)

При поступленні

А.15.–А.16.

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

Додаткове обстеження за показаннями

А.15.–А.16.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

 

Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK

При надходженні при їх наявності

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

 

Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз

Додаткове обстеження за  показаннями

7.1.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності, спонтанного пневмотораксу, легеневої кровотечі, тромбоемболії легеневих артерій.

Гостра серцева недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу (декомпенсація хронічного легеневого серця або дихальної недостатності) або наслідком гострої серцевої патології (аритмії, інфаркт міокарду тощо).

Діагностують на підставі фізикального обстеження (задишка (ЧД >30), прискорення пульсу понад 100 ударів на хвилину, ціаноз), визначення газів крові (сатурація кисню нижче 70%).

Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини легенево-серцевої недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою серцевих глікозидів, сечогінних, заспокійливих засобів, глюкокортикоїдів.

Спонтанний пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.

Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.

Тромбоемболія легеневих артерій. Лікування проводять в умовах реанімації. Призначають прямі (гепарин) і непрямі антикоагулянти, тромболітичну (стрептокіназа, урокіназа) терапію, у тяжких випадках за життєвими показниками проводять хірургічне видалення тромбу.

 

7.1.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах  

Туберкульоз легень лікують за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2).

.

7.1.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

Для лікування туберкульозу легень застосовують протитуберкульозну хіміотерапію. Патогенетична терапія проводиться за показаннями.

 

7.1.7 Критерії бажаного результату лікування

1 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 100 % випадків.

2 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 95 – 100 % випадків.

3 категорія: розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення в 100 % випадків.

4 категорія: припинення бактеріовиділення в залежності від профілю медикаментозної резистентності:

HR – 80–82 %; HRS – 70–75 %; HRSE – 65 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 50 %.

Загоєння каверн у залежності від профілю медикаментозної резистентності:

HR – 50–40%; HRS – 40–45 %; HRSE – 20–25 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 8–10 %.

 

7.1.8 Рекомендації щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз складає переважно 6-7 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію.

Після завершення основного курсу хіміотерапії хворі припиняють протитуберкульозну хіміотерапію. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять тільки в групах ризику (Див. розділ 6.8).

У хворих на хронічний туберкульоз лікування проводять 12-18 міс у разі припинення бактеріовиділення. Якщо бактеріовиділення зберігається лікування проводять довічно.

Довічне лікування хронічного туберкульозу легень. У хворих на хронічний туберкульоз легень із постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація (поширення) медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів II ряду (у середньому через 5 місяців).

Тому протитуберкульозні препарати II ряду й антибіотики широкого спектру дії в цих пацієнтів не застосовують. В цих випадках проводять паліативне лікування.

Паліативне лікування.

Призначають у разі неможливості застосовувати 4 протитуберкульозних препарати, до яких МБТ чутливі.

·   З протитуберкульозних препаратів застосовують переважно ізоніазид та етамбутол.  Призначення гепатотоксичних препаратів (рифампіцин, піразинамід) слід уникати.

·   Посилене харчування.

·   Вітамінотерапія.

·   Симптоматичні засоби (жаропонижаючі, аналгетики, бронхолітики, протикашльові, спазмолітики тощо).

 

7.1.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3)

 

7.1.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.1.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.1.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).

 

7.1.13 Додаткова інформація для пацієнта

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена у розділі VIII.

Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму тому що його захворювання несе небезпеку для оточуючих. Крім того, на хворого полягає відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу лікування. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.

 

7.1.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

7.1.15 Можливі наслідки та їх характеристика

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання мед. допомоги

Великі залишкові посттубер-кульозні зміни у легенях

Щільні (із чіткими контурами) численні вогнища понад 0,5 см, одиничні щільні вогнища 1 см і більше, поширений фіброз (більше 1 сегменту), циротичні зміни будь-якої протяжності. Резекція долі і більше. Стан після торакопластики.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних дис-пансерах за місцем прожи-вання  за 5.1 категорією. За медичними (активний туберкульозний процес у великих залишкових змінах) або соціальними показника-ми (професійні обмеження) пацієнтів направляють на хірургічне лікування.

Малі залишко-ві посттубер-кульозні зміни у легенях

Одиничні щільні вогнища до 1 см, обмежений фіброз у межах 1 сегменту. Резекція 1-2 сегментів.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних дис-пансерах за місцем прожи-вання за 5.1 категорією.

 

 

7.1.16 Вартісні характеристики протоколу

В таблиці 19 наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та вартість–ефективність лікування, яку розраховували на відсоток припинення бактеріовиділення.

Абсолютна вартість режиму хіміотерапії — це вартість препаратів, які входять у режим хіміотерапії. Вартість–ефективність режиму хіміотерапії — це вартість лікування, яка розрахована шляхом поділення абсолютної вартості режиму хіміотерапії на показник ефективності лікування туберкульозу, а саме відсоток припинення бактеріовиділення.

Лікування хворих на туберкульоз легень із мультирезистентними МБТ в 11–20 разів дорожче, ніж при використанні режимів у хворих із збереженою чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів — абсолютна вартість режимів хіміотерапії хворих із мультирезистентними МБТ у середньому складає 5657 грн. Абсолютна вартість режимів лікування та вартість–ефективність підвищуються із збільшенням кількості препаратів, до яких визначається резистентність. Вартість–ефективність режимів хіміотерапії при підвищенні медикаментозної резистентності з 3 до 6 препаратів зростає у 3 рази.

 

Таблиця 19 — Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень

Медикаментозна

резистентність МБТ

Режим

Припинення бактеріовиділення при застосуванні даного режиму (%)

Вартість

(грн.)

Вартість-

ефектив-ність (грн./%)

Відсутня

2HRSZ6HR

95

518

5,5

HR, HRS

6QKEtEZ6QEtEZ

74

5692

77

HRSE

6QKEtZ6QEtZ

65

5332

97

HRSEt

6QKEZ6QEZ

65

5142

99

HRSK

6QEEtZ6QEEtZ

50

5422

160

HRSKE

2QPASEtZ4QPASEtZ8QEtZ

50

9378

188

HRSKEt

2QPASEZ4QPASEZ8QEZ

52

 8874

171

HRSKEtE

4QPASClZ8QClZ

50

8892

178

 

 

7.2 Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів

 

Фаза інфільтрації.

МБТ+, МБТ-.

А.15.–А.16.–

 

7.2.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), кашель, виділення харкотиння, локальні патологічні зміни слизової оболонки бронхів при бронхоскопії, можлива наявність МБТ у харкотинні чи промивних водах бронхів.

 

7.2.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.2.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

 

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини

Томографія трахео-бронхіального дерева

При поступленні

А.15.–А.16.

Комп’ютерна томографія органів грудної клітини

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

ФБС

При поступленні

А.15.–А.16.

 

3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.

 

З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препараті (ПТП) I ряду. Чутливість до ПТП II  ряду виконують тільки у разі виявлення резистентності до ПТП I  ряду

При поступленні

А.15.–А.16.

Мікроскопія та посів промивних вод бронхів

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок)

При поступленні

А.15.–А.16.

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.

 

Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK

При поступленні при їх наявності

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

 

Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз

Додаткове обстеження

 

7.2.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності та легеневої кровотечі.

Гостра дихальна недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу у головному бронху, який спричинив ателектаз легені.

Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини дихальної недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Штучна вентиляція легень за показаннями . Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів,

серцевих глікозидів, сечогінних.

Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.

 

 

7.2.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах  

Туберкульоз бронхів у вперше виявлених хворих лікують за 1 клінічною категорією.

Якщо туберкульоз бронхів є ускладненням легеневого туберкульозу, його лікують як легеневий туберкульоз (див. Клінічну модель 7.1 ).

 

7.2.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

Одночасно зі звичайною протитуберкульозною терапією проводиться ендобронхіальне введення протитуберкульозних препаратів та муколітиків, інгаляційне введення протитуберкульозних препаратів, аспірація патологічного вмісту бронхів. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів, муколітиків. При стенозуванні бронхів — протеолітичні ферменти (лідаза) ендобронхіально. Інша патогенетична терапія за показаннями.

 

7.2.7 Критерії бажаного результату лікування

Повне розсмоктування або рубцювання та ущільнення патологічних змін у бронхах повинно досягатись у 100 % хворих. Ускладнення після виліковування виникають не більш ніж у 5 % хворих.

 

7.2.8 Рекомендація щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів складає 8 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію

Хіміопрофілактика при туберкульозі бронхів не використовується.

 

7.2.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3)

 

7.2.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.2.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.2.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток у розділі VIII).

 

7.2.13 Додаткова інформація

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму, тому що його захворювання небезпечне для оточуючих. Крім того, на хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про необхідність проведення контрольних фібробронхоскопій для контролю ефективності лікування.

 

7.2.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

 

 

 

 

 

.2.15 Можливі наслідки та їх характеристика

 

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнен-ня наслідку

Наступність та етапність надання мед. допомоги

Стеноз бронху

Задишка, свистяче дихання, субателектаз або ателектаз долі чи легені. Рецидивуюча пневмонія.

Наприкінці основного курсу

Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах стаціонару районного та обласного протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування (видалення рубців, бужування), при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або в спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів (пластика)

.

Ателектаз легені або долі

Біль у грудній клітині, задишка.

Наприкінці основного курсу

Направлення в спеціалізоване торакальне відділення для проведення хірургічного втручання.

Хронічний бронхіт

Довготрива-лий кашель

Наприкінці основного курсу або після його завершення

Спостереження пульмонолога

Бронхоектази

Кашель із великою кіль-кістю харко-тиня, кровоха-ркання

Наприкінці основного курсу

Лікування під час загострень в умовах пульмонологічних відділень, у тяжких випадках хворі направляються в спеціалізоване торакальне відділення для хірургічного лікування

 

7.2.16 Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у бронхах.

Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів

Режим

Розсмоктування патологічних змін у бронхах при використанні даного режиму (%)

Вартість

(грн.)

Вартість-ефективність (грн./%)

2HRZ4HR

100

184

1,84

 

 

 

 

 

 

 

7.3 Модель пацієнта. Туберкульоз гортані

 

Фаза інфільтрації.

МБТ+, МБТ-.

А.15.–А.16.–

 

7.3.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Зустрічається як ускладнення перебігу інших форм первинного або вторинного туберкульозу легень.

Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), захриплість голосу, іноді афонія, сухість і першіння в горлі, біль при ковтанні, кашель, виділення харкотиння. Визначаються локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді (ларингоскопії), можлива наявність МБТ в харкотинні або патологічному матеріалі.

 

7.3.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.3.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

 

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16.–

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

Огляд ЛОР-лікаря

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

3-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

З-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок)

При поступленні

А.15.–А.16.–

 

Гістологічне дослідження ушкоджених ділянок гортані

Додаткове обстеження за показаннями

А.15.–А.16.–

 

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

Додаткове обстеження за показаннями

А.15.–А.16.–

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Додаткове обстеження за показаннями

А.15.–А.16.–

Ларінгоскопія

При надходженні та за показаннями

А.15.–А.16.–

 

ФБС із біопсією ушкоджених тканин, взяття матеріалу на наявність МБТ

Додаткове обстеження за показаннями

 

 

7.3.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Швидка допомога надається у разі ларингоспазму або гострому стенозі гортані.

Ларингоспазм або гострий стеноз. При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію.

Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів, знеболюючих препаратів, антибіотиків широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах реанімаційного відділення.

 

7.3.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах  

Ізольований туберкульоз гортані у вперше виявлених хворих лікують за 3 клінічною категорією диспансерного обліку.

Туберкульоз гортані як ускладнення туберкульозу легень лікують як туберкульоз легень за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. Розділ VI (підрозділ 6.6.4.2).

 

7.3.6 Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів

Для лікування туберкульозу гортані застосовують стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. Крім цього додатково застосовують місцеву протитуберкульозну терапію: вливання гортанним шприцом.

Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів, інша патогенетична терапія за показаннями.

Як додаткові методи проводяться видалення гіпергрануляцій, кюретаж некротичних мас, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії.

При стенозі гортані з порушенням дихальної функції інколи доводиться застосовувати трахеостомію.

7.3.7 Критерії бажаного результату лікування

Критеріями клінічного виліковування є повне розсмоктування набряків, інфільтратів, загоєння виразок із відновленням функціональних порушень уражених органів. Клінічне виліковування слід досягти у 100 % хворих. Ускладнення (рубцевий стеноз гортані) трапляються не більше, ніж у 5 % хворих.

 

7.3.8 Рекомендації щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані складає 6 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі гортані не використовується. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу гортані лікують в ЛОР відділеннях.

 

7.3.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).

 

7.3.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.3.11 Вимоги до дієтичних призначень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.3.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див додаток в розділі VIII).

 

7.3.13 Додаткова інформація для пацієнтів

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу.

Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю при ковтанні їжі та затрудненні дихання при значній ексудативній реакції.

 

7.3.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

7.3.15 Можливі наслідки та їх характеристика

 

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання медичної допомоги

Рубцьовий стеноз гортані

 

Задишка, утруднене дихання, захриплість голосу, іноді афонія.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. Проводяться скушування гіпергрануляцій, кюретаж некротичних змін, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії в умовах ЛОР-відділення.

Захриплість голосу

Грануляції, фіброзні й склеротичні ущільнення слизової оболонки гортані.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

 

 

7.3.16 Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у гортані.

 

 

Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані

 

Режим

Розсмоктування патологічних змін у гортані при використанні даного режиму (%)

Вартість

(грн.)

Вартість-ефективність (грн./%)

2HRZ4HR

100

184

1,84

 

 

 

 

 

 

7.4 Модель пацієнта. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

 

Фаза інфільтрації.

МБТ+, МБТ-.

А.15.–А.16.–

 

7.4.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, нориці бронхів при бронхоскопії.

 

7.4.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.4.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16.

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини, томографія трахеобронхіального дерева

При поступленні

А.15.–А.16.

Комп’ютерна томографія органів грудної клітини

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.

Бронхоскопія

При поступленні

А.15.–А.16.

Трансбронхіальна пункція лімфатичного вузла для гістологічного дослідження

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.

 

3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.

 

З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок)

При поступленні

А.15.–А.16.

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Додаткове обстеження за  показаннями

А.15.–А.16.–

 

Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK

При поступленні при їх наявності

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

Додаткове обстеження

А.15.–А.16.

 

Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз

Додаткове обстеження за  показаннями

 

7.4.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.

 

7.4.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів лікують за 1 або 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу, наявності бактеріовиділення. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).

 

7.4.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Патогенетична терапія за показаннями.

 

7.4.7 Критерії бажаного результату лікування

Розсмоктування патологічних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах повинно досягатись в 100 % випадків.

 

7.4.8 Рекомендація щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів складає 6-8 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не використовується.

 

7.4.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).

 

7.4.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.4.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.4.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).

 

7.4.13 Додаткова інформація для пацієнтів

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

 

7.4.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

7.4.15 Можливі наслідки та їх характеристика

 

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання мед. допомоги

Сте-ноз брон-хів

Кашель, можлива задишка, субателектаз або ателектаз долі чи легені.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах протитуберкульозного диспансеру з викорис-танням ендоскопічних методів лікування (видалення рубців, бужування), при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або в спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів.

7.4.16 Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах.

 

Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

 

Кате-горія

Режим

Розсмоктування інфільтрації у лімфовузлах при застосуванні даного режиму (%)

Вартість

(грн.)

Вартість-ефективність (грн./%)

1

2HRZЕ4HR

100

518

2,35

 

7.5 Модель пацієнта. Туберкульозний плеврит

 

МБТ-, МБТ+.

А.15.–А.16.

 

7.5.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудній клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині.

 

7.5.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.5.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

 

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16.

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини

При поступленні

А.15.–А.16.

Пункція плевральної порожнини

При поступленні

А.15.–А.16.

Клінічний аналіз ексудату

При пункції

А.15.–А.16.

Посів ексудату на МБТ

При пункції

А.15.–А.16.

Торакоскопія з біопсією

При поступленні *

А.15.–А.16.

 

3-х разовий аналіз плевральної рідини або харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.

 

З-х разовий аналіз плевральної рідини або харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду

При поступленні

А.15.–А.16.

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок)

При поступленні

А.15.–А.16.

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

За показаннями

А.15.–А.16.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

За показаннями

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

За показаннями

А.15.–А.16.

 

Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз

За показаннями

Примітка. * Обстеження проводиться в протитуберкульозних установах 3 рівня.

7.5.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Швидка допомога надається у разі ятрогенного пневмотораксу (пневмоторакс, який може бути спричинений плевральною пункцією).

Пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.

 

7.5.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах

Ізольований туберкульозний плеврит (без ураження легень) у вперше діагностованих хворих лікують за 3 клінічною категорією.

При комбінованому ураженні плеври й легень туберкульоз лікують за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності ураження легень та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).

 

7.5.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

Одночасно з протитуберкульозною терапією треба проводити пункції плевральної порожнини (не менше 2 разів на тиждень) до припинення накопичення рідини в плевральній порожнині. З патогенетичних засобів показані глюкокортикостероїди, інші патогенетичні засоби — за потребою.

 

7.5.7 Критерії бажаного результату лікування

Повне розсмоктування рідини в плевральній порожнині та відновлення прозорості легеневого малюнку у 100 % хворих.

 

7.5.8 Рекомендація щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит складає 6 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозному плевриті не використовується.

 

7.5.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).

 

7.5.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.5.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

7.5.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див додаток в розділі VIII).

7.5.13 Додаткова інформація для пацієнта

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю в грудній клітині, який посилюється при рухах чи диханні.

 

7.5.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

 

 

 

7.5.15 Можливі наслідки та їх характеристика

 

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання медичної допомоги

Плевральні нашарування (із кальцинацією плеври чи без неї)

Зниження прозорості легені у зоні ураження плеври, можливий біль в грудній клітині , що посилюється при диханні та рухах.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1 категорією

Облітерація синусів

Зниження прозорості легені у зоні ураження плеври, можливий біль в грудній клітині , що посилюється при диханні та рухах.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1 категорією

Осумкований плеврит

Інтенсивна тінь в легені неправильної форми (часто продовгуватої форми) із чіткими контурами, на боковій рентгенограмі визначається її зв’язок із плеврою.

Наприкінці основного курсу хіміотерапії

Видалення рідини із плевральної порожнини. Спостереження фтизіатра за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1 категорією довічно. Лікування проводиться в терапевтичному відділенні протитуберкульозного диспансеру, при його неефективності направлення в хірургічне відділення

 

7.5.16 Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування плевриту.

Таблиця 23 — Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит

Категорія

Режим

Розсмоктування плевриту при застосуванні даного режиму (%)

Вартість

(грн.)

Вартість-ефективність (грн./%)

3

2HRZЕ4HR

100

518

2,35

 

 

 

 

 

 

 

 

7.6 Модель пацієнта. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

 

А.15.–А.16.

 

7.6.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження головного мозку.

 

7.6.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.6.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

Код

Назва

Виконання

А.15.–А.16.

Анамнез

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.15.–А.16.

Огляд невропатолога, окуліста

При поступленні

А.15.–А.16.

Люмбальна пункція

При поступленні

А.15.–А.16.

Дослідження ліквору (клітинний склад, кількість білка, цукру, хлоридів) з обов’язковим бактеріологічним обстеженням матеріалу на МБТ

 

А.15.–А.16.

Рентгенографія черепа, МРТ

За показаннями

А.15.–А.16.

Оглядова і бокова рентгенографія ОГП

При поступленні

А.15.–А.16.

 

3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном

При поступленні

А.15.–А.16.

 

З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду

При поступленні

А.15.–А.16.

 

Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін)

При поступленні

А.15.–А.16.

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

За показаннями

А.15.–А.16.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

За показаннями

А.15.–А.16.

 

Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK

При поступленні при їх наявності

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

За показаннями

А.15.–А.16.

 

Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз

За показаннями

 

7.6.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Швидка допомога надається у разі набряку мозку.

Набряк мозку. Лікування проводиться дегідратаційними (маніт), сечогінними, дезінтоксикаційними (сорбілакт, реосорбілакт), анальгетичними засобами з корекцією білкового, електролітного, водного обміну та кислотно-лужного стану. Люмбальні пункції за показаннями.

 

 

7.6.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах  

Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок лікують за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу туберкульозного процесу.

 

7.6.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

Одночасно з протитуберкульозною терапією проводиться дезінтоксикаційна, дегідратаційна терапія, форсований діурез. Обов’язковим є використання глюко-кортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями.

 

7.6.7 Критерії бажаного результату лікування

При своєчасному прийомі протитуберкульозної терапії одужання наступає у 93 % хворих.

7.6.8 Рекомендація щодо подальшого лікування

Тривалість основного курсу хіміотерапії від 8 до 12 місяців. В інтенсивну фазу лікування препарати застосовуються обов’язково в стаціонарних умовах (при важкому перебігу в реанімації), в подальшому можливе продовження терапії в стаціонарі, в тому числі денному, або амбулаторно чи в санаторії. Хіміопрофілактика не проводиться.

 

7.6.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).

Для відновлення порушеної функції опорно-рухового апарату спеціальний комплекс ЛФК, спрямований на покращання цієї функції.

 

7.6.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний або санаторний режим у підтримуючій фазі.

 

7.6.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.6.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу ( див додаток в розділі VIII).

 

7.6.13 Додаткова інформація для пацієнтів

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.

Хворий має бути попереджений про можливі наслідки менінгоенцефаліту (парези, гідроцефалію) на початку лікування.

 

7.6.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

7.6.15  Можливі наслідки та їх характеристика

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання мед.  допомоги

Паралічі, парези

Слабкість нижніх кінцівок.

Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають повного зворотного розвитку.

Спостереження фтизіатра й невропатолога, реабілітація в умовах санаторію або неврологічних відділень.

Гідроцефалія, деменція

Головний біль, зниження інтелекту.

На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії.

Спостереження фтизіатра й невропатолога, консультація нейрохірурга, за показаннями нейрохірургічні втручання.

Об’ємні утворення у головному мозку (тубер-кульоми, крупні вогнища)

 

Хронічний головний біль, вогнищева неврологічна симптоматика.

На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії.

Спостереження фтизіатра й невропатолога, консультація нейрохірурга, за показаннями нейрохірургічні втручання.

Зниження зору

Зниження зору, атрофічні зміни диску оптичного нерва.

Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають зворотного розвитку.

Спостереження фтизіатра й окуліста. Реабілітаційні заходи в офтальмологічних відділеннях.

Зниження слуху

Зниження слуху.

Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають зворотного розвитку.

Спостереження фтизіатра і ЛОРа. Реабілітація в умовах ЛОР відділення.

 

7.6.16  Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток одужання.

 

Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз центральної нервової системи та мозкових оболонок

 

Категорія

Режим

Одужання при застосуванні даного режиму (%)

Вартість

Вартість-ефективність (грн./%)

1

2HRZSE1 HRZE 5HR

70

820

11,7

 

 

7.7 Модель пацієнта. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

 

Фаза інфільтрації, казеозного некрозу без розпаду і з розпадом.

МБТ+, МБТ-.

А.18.2

7.7.1   Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над

збільшеними периферичними лімфовузлами.

У фазі інфільтрації процес характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм’якшення або розпаду проявляється болем у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болем в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат із флуктуацією, відмічається значна інтоксикація.

 

7.7.2   Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

 

7.7.3   Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах

 

Код

Назва

Виконання

А.18.2

Анамнез

При поступленні

А.18.2

Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)

При поступленні

А.18.2

Огляд лікаря-хірурга

При поступленні

А.15.–А.16.

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітки

При поступленні

А.18.2

Біопсія лімфовузла для гістологічного та лабораторного дослідження

При поступленні

А.18.2

 

Мазок відбітка лімфатичного вузла по Цилю-Нільсену на КУБ

При поступленні

А.18.2

 

Посів і мікроскопія виділень із нориці або пунктату ураженого лімфовузла  або матеріалу біопсії на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I  ряду

При поступленні

А.18.2

Аналіз крові,аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін)

При поступленні

А.18.2

Пробна протитуберкульозна хіміотерапія

За показаннями

А.18.2

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

За показаннями

А.15.–А.16.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР

За показаннями

А.15.–А.16.

Імунологічне дослідження

За показаннями

 

7.7.4   Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги

Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.

 

7.7.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах  

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів лікують за 1, 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).

7.7.6   Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів

Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями. При абсцедуванні лімфовузлів і виникненні нориць місцеві процедури (промивання антисептиками і протитуберкульозними препаратами, дренування).

 

7.7.7   Критерії бажаного результату лікування

  Повне розсмоктування або ущільнення патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах повинно досягатись у 100 % хворих. Ускладнення в процесі лікування не більш ніж у 5 % хворих.

 

7.7.8   Рекомендації щодо подальшого лікування

Загальна тривалість антимікобактеріальної терапії при туберкульозі лімфатичних вузлів становить 6 – 8 міс. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика не проводиться.

 

7.7.9   Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).

 

7.7.10  Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів

Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючий фазі.

 

7.7.11  Вимоги до дієтичних призначень

Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).

 

7.7.12  Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).

 

7.7.13  Додаткова інформація для пацієнтів

Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.

Хворий несе відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу.

Хворого слід попередити про можливість абсцедування лімфатичних вузлів і виникнення нориці.

 

7.7.14   Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу

Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.

 

7.7.15  Можливі наслідки та їх характеристика

 

Наслідок

Критерії та ознаки

Орієнтовний час досягнення наслідку

Наступність та етапність надання медичної допомоги

Рубцева дефор-мація м’яких тканин над ураженим лімфовузлом

Косметичний дефект у зоні ураження

Наприкінці основного курсу

Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика косметичних вад за показаннями

Звапнення лімфатичних вузлів

Ущільнення лімфа-тичного вузла, косметичний дефект

Наприкінці основного курсу

Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика.

 

 

7.7.16  Вартісні характеристики протоколу

В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах.

 

Таблиця 25 — Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

 

Категорія

Режим

Розсмоктування патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах при використанні даного режиму (%)

Вартість

Вартість-ефективність (грн./%)

1

2HRZSЕ1HRZE5HR

100

812

2,95

III Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу

 

ВИЯВЛЕННЯ ЛЕГЕНЕВОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ закладами загальної медичної практики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Виключають  туберкульоз, виставляють, по можливості, діагноз легеневого захворювання

 

Призначають додаткові методи обстеження, проводять диференціальну діагностику, проводять пробну терапію

 

Підтверджують діагноз туберкульозу, призначають лікування

 

МБТ виявлені

 

МБТ не виявлені

 

Обстеження пацієнта за обов’язковим переліком діагностичних процедур

 

Пацієнт з підозрою на туберкульоз: ознаки туберкульозу на рентгенограмі органів грудної клітини з наявністю або відсутністю симптомів туберкульозу

 
Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання у протитуберкульозних закладах 2-3 рівнів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ У ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАКЛАДАХ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



ЕТАПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


АЛГОРИТМ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

 

ПІДТРИМУЮЧА ФАЗА ЛІКУВАННЯ

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ОСНОВНІ ЗАСОБИ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ (Рівень переконливості доказів С)

 

Група препаратів

Засоби патогенетичної терапії

Механізм дії засобів патогенетичної терапії

Протипоказання для застосування

Показання для застосування

Дози та тривалість застосування

1

2

3

4

5

6

Глю-ко-корти-коїди

предні-золон

Підвищення проникності біологічних бар’єрів для ліків, зменшення ексудації, прискорення розсмоктування набряку, часткове пригнічення алергічних і токсичних реакцій на ліки, що покращує їх переносимість, затримує утворення сполучної тканини

Вагітність, пептична виразка шлунку, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ступеня, цукровий діабет, декомпенсоване серце, хронічний гнійний інфекційний пієлонефрит, гострий ендокардит, медикаментозна стійкість

Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування

Перші 7 днів — 20 мг на добу двічі на день (вранці та в обідній час); наступні 7 днів — 15 мг; наступні 7 днів — 10 мг; наступні 7 днів — 5 мг; наступні 7 днів — 2,5 мг.

 

Хворі на хронічний туберкульоз з початку інтенсивної фази лікування

Тривале застосування у дозі 5 мг на добу (замісна терапія)

Анти-коагу-лянти не-прямої дії

Гепарин

Протизапальна, антигістамінна дія, сприяє покращенню проникності препаратів у вогнища

Кровохаркання, легенева кровотеча, пептична виразка шлунка, дванад-цятипалої кишки, гепатит, нефрит

На інтенсивному етапі лікування із процесами переважно ексудативного характеру, гострим або підгострим перебігом захворювання

Призначають через 3-4 дні від початку протитуберкульозної терапії по 5 000 ОД щоденно підшкірно у ділянку на рівні гребнів клубових кісток латеральніше прямих м’язів. Тривалість лікування — 20 днів

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

Ана-бо-лічні стеро-їди

 

Рета-боліл, неробол, неробо-ліл

Стимулюючий ефект на клітинний імунітет; відновлення білкового обміну речовин

Порушення жирового обміну, надлишкова маса тіла, порушення функції печінки

Призначають в окремих випадках на інтенсивному етапі лікування у разі різко вираженого порушення білкового обміну, особливо при значному зменшенні маси тіла; хронічний туберкульоз легень, з тяжкою анемією, з тривалою інтоксикацією, з поганою переносимістю хіміотерапії; можливе застосування при виразковій хворобі, цукровому діабеті

 

 

 

Неробол — по 15-20 мг на добу. Нероболіл, ретаболіл — внутрішньом’язево по 1 мл 1 раз на тиждень. Курс лікування — 1-2 місяці. При виникненні побічних реакцій, а також наприкінці лікування препарати вводяться рідше — 1 раз на 2 тижні, чи — 1 раз на 3 тижні.

На тлі хіміотерапії можливе одночасне застосування преднізолону та анаболічних стероїдів (неробол, ретаболіл) за наступною схемою: анаболічні стероїди призначаються через 1,5 місяці лікування преднізолоном, при поєднанні їх з хіміотерапією

Інгі-бітори проте-їназ

Контри-кал

Антикінінова дія — протизапальна, антиалергічна дія; застосовуються разом із специфічними препаратами для більш швидкого зменшення вираженості та розсмоктування запальної реакції

Індивідуальна непереносимість препарату

Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування

Вводять внутрішньовенно

20 000-50 000 ОД 1 раз на добу протягом 10-15 днів.

 

 

 

1

2

3

4

5

6

Анти-окси-данти

 

Тіо-сульфат натрію, вітамін Є

Вплив на інтенсивність перекисного окислення ліпідів, за рахунок чого знижуєтся вираженість запальної реакції та затримується надмірний розвиток сполучної тканини; антитоксична, десенсибілізуюча дія; попередження розвитку побічних явищ протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру (або усунення тих, які мають місце)

Індивідуальна непереносимість препаратів

На інтенсивному етапі лікування за наявності вираженого інтоксикаційного синдрому та вираженої ексудативної реакції в ураженому органі

Тіосульфат натрію 30% 10 мл щоденно внутрішньовенно протягом 5 днів, надалі вітамін Є 0,1-0,2 г  per os щоденно протягом двох місяців

Віта-міни

В6 (піри-доксин)

Необхідний для нор-мального функціонування центральної та перифе-ричної нервової системи, приймає участь в обміні триптофану, метіоніну, цистеїну, глутамінової та інших амінокислот

Індивідуальна нереносимість препарату

Всім хворим на туберкульоз, особливо при застосуванні у режимах хіміотерапії ізоніазиду

2 мл внутрішньом’язево через день протягом усього курсу лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

Віта-

міни

В1 (тіамін)

Перетворюється у кофермент кокарбоксилазу, який приймає участь у багатьох ферментативних реакціях та необхідний для вуглеводного, білкового та жирового обміну, а також для проведення нервового збудження

Індивідуальна нереносимість препарату

Хворим на туберкульоз при виникненні вестибулярних порушень, неврологічних реакцій, при виснаженні

2 мл внутрішньом’язево через день протягом перших одного — двох місяців лікування

полі-вітаміни

Відновлення нестачі природних вітамінів

Індивідуальна нереносимість препарату

Хворим на туберкульоз особливо при пригніченні імунітету

Добові дози

панто-тенат кальцію

Приймає участь у вугле-водному, жировому обміні, синтезі ацетилхоліну, ацетилюванні, окисленні

Індивідуальна нереносимість препарату

Як засіб усунення побічної дії аміноглікозидів (при виникненні вестибулярних порушень)

0,2–0,4 г 2 рази на добу

ніко-тинова кислота, нікотин-амід

Приймає участь у синтезі ферментів — НАД, НАДФ

Індивідуальна нереносимість препарату

Як засіб усунення побічної дії етіонаміду (протіонаміду)

Нікотинова кислота по 0,02–0,03 г 3 рази після їжі або нікотинаміду по 0,1 г 2 рази на добу

Плаз-моза-міню-ючі розчи-ни

реосор-білакт

Надає реологічну, протишокову, дезинтоксикаційну дію, ліквідує ацидоз. Позитивно впливає на імунітет

Алкалоз, стани, при яких обмежене введення рідини (інсульт, тромбоемболія, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня)

 

Виражений інтоксикаційний синдром на інтенсивній фазі лікування

200,0  мл внутрішньовенно щоденно або через день 1 раз на добу 3–6 разів

1

2

3

4

5

6

Анти-гіста-мінні засоби

трексил, тел-фаст, клари-тин

Антигістамінні засоби, що блокують Н1-рецептори

Індивідуальна нереносимість препарату, вагітність

Клініко-лабораторні прояви алергічних реакцій на фоні проведення хіміотерапії

Препарат, дози та тривалість лікування підбираються індивідуально. Телфаст кларитин — препарати депо, вживаються 1 раз на добу

Гепа-топро-текто-ри

карсил

Ліпотропні засоби з гепа-топротекторною дією. Мають мембраностабілі-зуючу дію, покращують метаболізм у гепатоцитах, стимулюють синтез білків, РНК. Мають протекторну дію у разі впливу різних гепатотоксичних речовин

Індивідуальна нереносимість препарату

Токсичне ураження печінки на тлі хіміотерапії (тільки у разі виникнення клініко-лабораторних змін з боку гепато-біліарної системи. У разі нормальних показників АЛТ, білірубіну та відсутності клініки, з метою профілактики не застосовувати

Карсил: 35 мг 3 рази на добу до зникнення клініко-лабораторних проявів порушень гепато-біліарної системи

 

 

 

 

 

 

есен-ціале

Склад — есенціальні фосфоліпіди: регулюють проникність клітинної оболонки приймають участь у ліпідному обміні речовин

Індивідуальна нереносимість препарату

2 капсули 2–3 рази на добу;

250 мг внутрішньовенно повільно на власній крові 1 раз на добу 5 днів

Еубіо-тики

біфі-форм

Поновлення мікрофлори кишковика за рахунок внесення корисних бактерій

Індивідуальна нереносимість препарату

Профілактика та лікування дисбактеріозу кишковика під час та після антибіотикотерапії

 

 

По 1 капсулі 2 рази на добу на протязі 2-х тижднів

 

 

 


деякі немедикаментозні методи лікування (рівень переконливості доказів С)

Назва методу

Механізм дії

Методика

1

Внутрішньоорганний електрофорез

Постійний електричний струм стимулює обмінно-трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканині, підвищує фагоцитарну активність макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів. Добре кровопостачання і розвинута мікроциркуляція системи органів під час внутрішньотканинного електрофорезу забезпечують швидке надходження ліків в патологічне вогнище.

Лікувальний розчин (0,6 – 0,9 г) ізоніазиду + 9 – 12 г ПАСК + 5 тис. ОД гепарину + 300 – 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) вводять в/в крапельно 60 – 80 крапель за хвилину через день. Після в/в введення 1/3 розчину, підключають через змочені дистильованою водою прокладки гальванічний струм 0,02 – 0,05 мА/см2 . Третій протитуберкульозний препарат дають per os за 2 години до процедури. На курс 30 – 40 процедур.

Крім цих препаратів, застосовують інші протитуберкульозні препарати.

2

Низькоінтенсивне лазерне випромінювання

(НІЛВ)

Надає виражену протизапальну дію, як наслідок покращення кровообігу та мікроциркуляції, активізує трофічні процеси, зменшує набряк тканин, підвищує продукцію бактерицидних субстанцій, запобігає розвитку ацидозу та гіпоксії, прискорює регенерацію ураженої тканини. Лазерне випромінювання сприяє підвищеному споживанню кисню тканинами, збільшує кількість еритроцитів та ретикулоцитів, посилює синтез АТФ, підвищує активність дихальних ферментів, зменшує активність вільнорадикальних реакцій в клітині, активізуються неспецифічні гуморальні фактори, виникає десенсибілізуючий ефект, активізується імунокомпетентна система та захисні реакції організму. Головний механізм дії лазерного випромінювання — регулювання місцевої мікроциркуляції в бронхолегеневому сегменті. НІЛВ надає інгібуючу дію на МБТ.

1. При обмежених ураженнях легень лазерна терапія проводиться в режимі лазерного впливу з частотою 50 Гц, максимальною потужністю безперервного інфрачервоного випромінювання і постійним магнітним полем по 3 – 5 хв на кожну зону частки легені, щоденно 2 – 3 тижні з 1 – 2 денною перервою в тиждень, всього 15 – 20 процедур.

2. При двосторонніх поширених ураженнях легень — частота 50 Гц, експозиція 1 хв на кожну зону, потім частота 5 Гц, експозиція 1 хв послідовно на кожну зону. Курс лікування 10 процедур. При необхідності повторити з інтервалом 1 місяць.

 

 

 

3

Низькочастотна ультразвукова терапія

(НУЗТ)

 

Для лікувально-профілактичного впливу застосовують невеликі дози УЗ (1,2 Вт/см2), особливо в імпульсному режимі, вони здатні викликати знеболюючу, антиспастичну, судинорозширювальну, протизапальну, десенсибілізуючу дію. При їх застосуванні в зоні впливу активуються крово- та лімфообіг, підвищується фагоцитоз, активуються механізми загальної та імунологічної реактивності організму, прискорюються процеси регенерації, стимулюються функції ендокринних органів, насамперед наднирників. Спостерігаються гіпотензивний та бронхолітичний ефекти, нормалізація функції зовнішнього дихання

В основу лікування УЗ покладено принцип поступового збільшення інтенсивності і часу дії УЗ, причому потрібно уникати одночасного збільшення обох цих параметрів. Найбільш сприятливим є діапазон інтенсивності від 0,2 до 0,8 Вт/см2, який має достатньо ефективну і в той же час щадну дію. Починати низькочастотну ультразвукову терапію (НУЗТ) необхідно після закінчення комплексного обстеження хворого. Проведення лікування можливе тільки на фоні інтенсивної терапії протитуберкульозними препаратами. При призначенні НУЗТ важливо враховувати загальний стан пацієнта, клінічні прояви захворювання, форму та фазу процесу. Зонами дії ультразвуку являються три наступних поля: паравертебральні (рефлексогенні) зони з обох боків ( від Th1 до Th1V хребців, при нижньодольовій локалізації процесу до ThVI ) та місце проекції патологічних змін в легенях на грудну клітину. Показання: 1. Вогнищева, інфільтративна та обмежена дисемінована форми туберкульозу в фазі інфільтрації та розпаду починаючи з 1-2 місяця специфічної терапії при збереженні чутливості до протитуберкульозних препаратів.

2. Торпідна динаміка туберкульозного процесу.

3. Прискорення розсмоктування вогнищ.

4

Вкрай високочастотна терапія

(ВВЧ)

Застосовуються з лікувальною метою електромагнітні поля з міліметровим діапазоном хвиль нетеплової інтенсивності. ВВЧ – випромінювання допомагає хворому організму скоріше та ефективніше усунути виникаючі пошкодження, цей метод застосовують, коли клітини та органи не здатні самостійно відновлювати порушений гомеостаз.

Доведено, що при включенні ВВЧ-терапії в комплексне лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень частота загоєння порожнин розпаду підвищується на 11, 1 %, зникнення явищ туберкульозної інтоксикації прискорюється на 0,5 міс. і дещо збільшується частота припинення бактеріовиділення. Крім того, просліджувалась тенденція до більш швидкої нормалізації показників антиоксидантної системи організму.

Рупор випромінювача встановлюється контактно над рукояткою грудини в положенні хворого лежачи. Термін дії 30 хв в безперервному режимі і 60 хв в імпульсному режимі. Курс лікування 15 – 20 процедур. Довжина хвилі коливається від 7,1 мм до 5,6 мм. Вона потребує індивідуального підходу до кожного хворого. Біологічно активні точки також визначаються індивідуально.

ІНФОРМАЦІЯ для хворих на туберкульоз та членів їх сімей

 

З 1995 р. в Україні зареєстрована епідемія на туберкульоз. Туберкульоз є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Загальна тривалість життя хворих на хронічні форми туберкульозу складає 3-7 років.

Туберкульоз – це інфекційне захворювання, збудник якого мікобактерія туберкульозу і передається повітряно-крапельним шляхом від хворої людини до здорової при вдиханні пилу (аерозолю), в якому є мікобактерії. Кожен хворий на туберкульоз заражає до 20 здорових осіб, тому є небезпечним для оточуючих.

Мікобактерія туберкульозу або туберкульозна паличка надзвичайно стійка в оточуючому середовищі — вона стійка до дії хімічних сполук (кислот, лугів, спиртів), високих температур. Вона може зберігатись у пилу десятки років. Туберкульозна паличка чутлива до дії прямого сонячного опромінення або ультрафіолетового опромінення, високих концентрацій хлору.

В житлі, де мешкала хвора людина, має бути проведена санітарна обробка для знешкодження збудника туберкульозу за допомогою сполук, які містять хлор у високих концентраціях або шляхом кварцування.

Якщо у вашій сім’ї виявили хворого на туберкульоз, кожен дорослий, який був у безпосередньому контакті, повинен пройти рентгенологічне обстеження. Дітям проводять пробу Манту.

Хвора людина повинна лікуватись у стаціонарі протягом інтенсивної фази лікування, коли вона являє небезпеку для оточуючих. Лікування туберкульозу контрольоване — усі протитуберкульозні препарати приймаються під безпосереднім наглядом медичних працівників. Хворі несуть відповідальність за дотримання правил лікування. Якщо хворий не буде дотримуватись вимог, які стосуються його лікування, туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.

Туберкульоз лікують тільки антибіотиками з антимікобактеріальною активністю — протитуберкульозними препаратами. Ці антибіотики застосовують тільки у комбінації (не менше 3 препаратів ), як правило, 4-5 препаратів тому, що збудник швидко пристосовується до лікування і набуває повної стійкості до антибіотиків. Тільки комбіноване використання протитуберкульозних препаратів спроможне знешкодити туберкульозну паличку і призвести до виліковування. Через те що збудник туберкульозу надзвичайно прилаштовується до несприятливих умов, втрачає свою звичайну форму при лікуванні, протитуберкульозне лікування проводять тривалим курсом — не менше 6 місяців.

Комбінація протитуберкульозних препаратів, їх доза, шлях введення й тривалість лікування — це режим хіміотерапії.

Лікування туберкульозу в Україні безкоштовне. Використовують стандартні режими хіміотерапії, встановлені для різних форм туберкульозу. Режими хіміотерапії й препарати, які в них застосовують, такі самі як в інших країнах світу. При дотриманні режиму хіміотерапії виліковування досягають у 100-95 % хворих на вперше діагностований туберкульоз.

Хронічний туберкульоз виникає внаслідок неправильного лікування за виною хворих. Лікарські помилки мало вірогідні, тому що в Україні законодавчо встановлені стандартні режими хіміотерапії, яких лікарі повинні суворо дотримуватись. Усі області України у повному обсязі забезпечені протитуберкульозними препаратами для лікування вперше діагностованих хворих.

Після завершення основного курсу хіміотерапії хвора людина на туберкульоз, як правило, повністю виліковується. Період реабілітації після захворювання на туберкульоз складає не 2-3 роки, протягом яких пацієнти повинні суворо дотримуватись здорового способу життя для запобігання рецидиву захворювання.

 

 

 

 

 

Форма інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу

 

Я, _____________________________________, рік народження _________, проживаю за адресою: ____________________________________________ телефон_________________ даю добровільну згоду при виконанні протоколу по стандартам діагностики і лікування туберкульозу.

Про суть діагностичних і лікувальних заходів, про мету виконання протоколу та можливі терміни дослідження та лікування я детально поінформований лікарем ___________________________________, який буде здійснювати ведення протоколу. Я мав можливість задати лікареві всі запитання, які мене цікавили. Мене також ознайомили з інформацією для пацієнта.

Я повідомлений про те, що туберкульоз є інфекційне захворювання і моє захворювання являє небезпеку для оточуючих. Я буду суворо дотримуватись встановленого санітарно-гігієнічного режиму.

Я повідомлений про власну відповідальність за дотримання призначеного стандартного режиму хіміотерапії для запобігання хронізації туберкульозного процесу і летального наслідку.

Після роз’яснення, я добровільно і цілковито згоден співробітничати з лікуючим лікарем і негайно інформувати його про будь-які відхилення мого самопочуття.

Я знаю, що відомості про моє захворювання є строго конфіденційними і не можуть бути піддані розголосу.

Я погоджуюсь з тим, що результати обстеження і лікування можуть обговорюватися особами (лікарями та науковцями), які відповідальні за моє лікування, а при відсутності ефекту від лікування я буду направлений у заклад вищого рівню для подальшого обстеження і лікування.

Згоду на участь у протоколі стандарту діагностики і лікування туберкульозу даю добровільно, без будь-якого натиску з боку лікарів, дослідників чи адміністрації. Цю добровільну згоду скріплюю власноручним підписом.

 

Прочитав і погоджуюсь з цим текстом.

“______”______________20___ р.

 

 

Підпис учасника протоколу ____________________

 

 

Підпис лікаря _______________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IX МОНІТОРУВАННЯ

 

9.1 Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності виконання протоколу

 

Моніторинг виконання протоколу буде здійснюватись розробником Інститутом фтизіатрії і пульмонології за основними показниками когортного аналізу ефективності лікування туберкульозу, які будуть отримані з областей України 1 раз на рік. Ефективність лікування туберкульозу в областях буде оцінена за встановленими критеріями якості для кожної моделі туберкульозу.

 

Таблиця 24 — Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз

Ефективне лікування

Вилікування

Завершений повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (або останні ущільнилися)

Припинення бактеріовиділення

Завершений повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджене не менш ніж 2-разовим дослідженням методом мікроскопії та культуральним), але деструкції (каверни) не загоїлися

Завершене лікування

Завершений повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного лікування), але немає доказів вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наявність МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям “вилікування” і “неефективне лікування”

Неефективне (невдача) лікування

Завершений повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а у хворого, який не виділяв МБТ і не мав деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися)

Перерване лікування

Перерва в прийомі протитуберкульозних препаратів складала 2 місяці і більше та незавершений основний курс антимікобактеріальної терапії. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначають повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії

Продовжує лікування

Незавершене лікування або вже завершений основний стандартизований курс лікування був неефективним і лікування продовжено

Вибув/Переведений

У разі зміни хворим місця проживання або переводу в інший район, однак невідомі результати його лікування

Летальний наслідок

Смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то її не пов’язують з туберкульозом

Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” об’єднують в “Успішне лікування”.

Якщо показники в області будуть значно відрізнятися від встановлених критеріїв якості буде проводитись експертна оцінка причин недостатньої ефективності лікування туберкульозу. Експертна оцінка буде проводитись комісією, в яку будуть входити представники інституту фтизіатрії і пульмонології та МОЗ України.

 

Після виліковування хворі спостерігаються за 5 категорією в протитуберкульозних диспансерах.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими — 10 років. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ — до 18-річного віку.

Група 5.2 — це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.

До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження 1–2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження — 1 рік.

До групи 5.5 відносять дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності.

 

9.2 Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

 

Інформація про побічні ефекти і ускладнення, які виникли у процесі лікування хворих на туберкульоз заноситься в медичну картку лікування хворого на туберкульоз (див. розділ VIII).

 

9.3 Проміжна оцінка результатів ефективності виконання протоколу і внесення змін в нього

 

Проміжна оцінка результатів ефективності лікування туберкульозу проводиться після стаціонарного лікування у разі незавершеного основного курсу хіміотерапії:

Критерії проміжної оцінки ефективності лікування:

1) значне покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби – кашлю, харкотиння, нормалізація температури тіла, показників крові, припинення бактеріовиділення, загоєння каверн);

2) покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби, припинення бактеріовиділення при недостатній рентгенологічній динаміці, зменшення розмірів каверн, витончення їх стінок, загоєння частини каверн, повне або часткове розсмоктування інфільтрації і вогнищ дисемінації);

3) часткове покращання (зменшення клінічних проявів хвороби, зменшення масивності бактеріовиділення, часткове розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін, часткова регресія каверн);

4) стан без змін;

5) погіршення;

6) смерть.

 

Зміни до протоколу вносяться при виявленні недоліків, при отриманні новітніх медичних розробок, яких раніше не було у протоколі, необхідності спрощення або доповнення його новими даними.

 

9.4 Параметри оцінки якості життя

 

Параметри оцінки якості життя будуть проведені по спрощеному переліку питань, заснованому на самооцінці свого стану пацієнтом та об’єктивних даних, які зареєстровані в історії хвороби (стаціонару, санаторію і амбулаторній картці).

 

9.5 Оцінка вартості протоколу

 

Оцінка вартості лікування протоколу хворих на туберкульоз буде оцінена за окремими параметрами (вартості витрат на медикаменти у стаціонарі, санаторії, амбулаторії), без врахування вартості методик обстеження, оплати медичних працівників тощо.

 

 

 

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності “Фтизіатрія і пульмонологія”

 

 

Ю.І.Фещенко