 Туберкульоз легень.Позалегеневий туберкульоз ; Інструкція |
 |
Затверджено наказ Міністерства охорони здоров'я України від _09.06.2006__№ __385___
ІНСТРУКЦІЯ про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ: 1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування) 2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування) 3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування)
ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ: (шифри МКХ 10 перегляду) А15-А16 Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження): А15-А16 Первинний туберкульозний комплекс А19 Дисемінований туберкульоз легень А15-А16 Вогнищевий туберкульоз легень А15-А16 Інфільтративний туберкульоз легень А15-А16 Казеозна пневмонія А15-А16 Туберкульома легень А15-А16 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень А15-А16 Циротичний туберкульоз легень А15-А16 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)
А15–А18 Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації): А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів А15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів А15-А16 Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма) А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини А18.5 Туберкульоз ока А18.6 Туберкульоз вуха А18.7 Туберкульоз надниркових залоз А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем А19 Міліарний туберкульоз (МТБ) А18 Туберкульоз невстановленої локалізації Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).
ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ
1. Локалізація ураження Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження. 2. Наявність деструкції (Дестр+) наявна деструкція (Дестр–) немає деструкції Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу: – інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння; – розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація). 3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу (МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити: (М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ); (К0) культуральне дослідження не проводили; (К–) негативний результат культурального дослідження; (К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити: (Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували; (Резист–) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили; (Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність). (РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували; (РезистІІ–) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили; (РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).
Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння(МБТ+), сеча(МБТ+).
(МБТ–) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити: (М0) мазок не досліджували; (М–) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ); (К0) культуральне дослідження не проводили; (К–) негативний результат культурального дослідження. (ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили; (ГІСТ–) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16); (ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15). ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Необхідно перерахувати ускладнення і навести в дужках дату їх діагностування. Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо. Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.
V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГОКатегорія 1 (Кат1) Категорія 2 (Кат2) Категорія 3 (Кат3) Категорія 4 (Кат4) Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
Примітка. При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках рік, до якого відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорти хворих переводять під диспансерне спостереження.
VІ. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ 1. Вилікування 2. Вилікування клініко-рентгенологічне 3. Лікування завершене 4. Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна) 5. Помер 6. Перерване лікування 7. Переведений, куди
VІІ. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90) Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо. Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції). Б. ЗАСТОСУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУПісля найменування типу туберкульозного процесу в дужках вказати дату його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз. 1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування). Вперше діагностований туберкульоз у хворого визначають тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ або приймав протитуберкульозні препарати менше 1 місяця. 2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування). Рецидив туберкульозу — це активація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), а також діагностований за результатами клініко-рентгенологічного дослідження. 3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування). Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягають припинення бактеріовиділення та/або клініко-рентгенологічної стабілізації або наявне клініко-рентгенологічне погіршення після проведення повного основного і повторного курсу хіміотерапії.
ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ (ТБЛ) Клінічні форми туберкульозу зазначають факультативно. 1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше його спостерігають у дітей, значно рідше у осіб у віці 18–25 років. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи. Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну. У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігають первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю. 2. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давності і з різноманітним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом. Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняють за патогенезом і клінічною картиною. Залежно від шляху поширення МБТ виділяють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби. Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний, який виділяють в окрему клінічну форму. Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортикальних відділах легень, при лімфогенному генезі — вогнища розташовуються групами в прикореневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процес як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть утворюватись тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляється. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву "штампованих каверн". Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних органів і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу — посилюються, виявляють також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні визначають вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вище розташованих відділах. На будь якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляють на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також у разі його неефективного лікування, може, через фазу інфільтрації, впродовж деякого часу перейти у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисемінацій призвела до необхідності об’єднання їх під загальною назвою дисемінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися в діагнозі наводити (в дужках) генез процесу, оскільки це має значення для терапевтичної тактики і прогнозу. Не слід вважати проявом дисемінованого туберкульозу дисемінації, що утворюються внаслідок бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, у разі розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла. Їх необхідно визначати як фазу відповідного процесу. 3. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується малосимптомним перебігом та наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) переважно продуктивного характеру вогнищ у межах 1–2 сегментів в одній або обох легенях. До вогнищевих форм відносять як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м'яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженими ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м'яких вогнищевих тіней з дещо розмитими краями. У разі наявності значних перифокальних змін на периферії вогнищ, які утворюють зливні бронхолобулярні фокуси, процес слід визначати як інфільтративний туберкульоз легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. В період загострення можливе також виникнення свіжих м’яких вогнищ. При вогнищевому туберкульозі прояви інтоксикації та "грудні" симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення, у фазі інфільтрації або розпаду. При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого для визначення активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу. 4. Інфільтративний туберкульоз легень — це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт. Для всіх цих варіантів інфільтративного туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу подібний такому при інших захворюваннях (пневмонія, грип із затяжним перебігом, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані "маски" туберкульозу. У більшості хворих спостерігають гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого. 5. Казеозна пневмонія — це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким перебігом, нерідко швидко прогресуючим, що призводить до летального наслідку. Їй притаманні: тяжкий стан хворого, фебрильна температура, значні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкі зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та лобулярної форми. При швидкому розрідженні казеозних мас утворюються гігантські порожнини або велика кількість невеликих каверн. 6. Туберкульома легень — утворення різноманітного генезу, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу, з діаметром більше 10 мм та малосимптомною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані "псевдотуберкульоми" — заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2 – 4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний — з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворим; а також — нечасті загострення без ознак збільшення туберкульоми, що навпаки характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища (групи вогнищ), індураційного поля чи поєднання цих змін. 7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного або дисемінованого у разі прогресуючого перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю 1 або багатьох каверн. Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони зумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень — найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова). 8. Циротичний туберкульоз легень характеризується значним розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що обумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносять процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності. Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділененням, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Цироз легень відносять до залишкових змін після клінічного видужання. 9. Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз). В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями: силікозом, азбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати "коніотуберкульоз", а потім давати розгорнуту характеристику коніозу — "антракоз", силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.
ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ) При формуванні діагнозу необхідно зазначати локалізацію процесу. 1. Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані. Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну, виразкову і норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці). З ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування — без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.
2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше він виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації. Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, вираженими клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі. "Малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика "малих" варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні та збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви — помірна інтоксикація. У разі пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як "маски" хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктена, поліартрит тощо). При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливе виникнення ускладнень: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу). 3. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозі легень. Туберкульозний плеврит може бути серозним, серозно-фібрінозним, гнійним, рідше — геморагічним. Діагноз плевриту встановлюють за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а вид плевриту — за результатами пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність в плевральній порожнині повітря та рідини) виникає при спонтанному пневмотораксі або як ускладнення лікувального пневмотораксу. Туберкульоз плеври,що супроводжується накопиченням гнійного ексудату це особлива форма ексудативного плевриту — емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ,може ускладнюватися утворенням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцевим переродженням,розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври,що утратила свою функцію. Наявність у хворого емпієми плеври необхідно зазначати в діагнозі. 4. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше — з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркт мозку. Клінічна картина складається із загальних ознак (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м'язів та м'язів спини, менінгеальні прояви), а також локальних неврологічних симптомів, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями. Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу — туберкульоми в підкоркових відділах головного мозку, яке проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями. Туберкульозна енцефалопатія. відноситься до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома. 5. Туберкульоз кісток та суглобів. Туберкульоз кісток і суглобів хребта. "Первинний" остит характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при томографічному дослідженні виявляють вогнище деструкції в тілі хребця. Прогресуючий спондиліт характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно — звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту — значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць. Хронічний деструктивний спондиліт характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення. Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта. Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. "Первинний" навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглоба і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певній метафізичній локалізації "первинного" оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м'яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Результати рентгенологічного дослідження свідчать про наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабо вираженою периостальною реакцією. Прогресуючий артрит — поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток на синовіальну оболонку, що проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба; в розпалі туберкульозного артриту - запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно — виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість та нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток. Хронічний деструктивний артрит — тяжке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням його поверхні, значною деформацією, контрактурою, що зумовлює неповноцінність кінцівки. Метатуберкульозний артроз є завершальним етапом хвороби, переходом в неактивну фазу з перевагою змін дегенеративного характеру. Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини. При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес звичайно виникає в губчатій речовині кістки і розвивається по типу "первинного" туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки. Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластівки. Туберкульозно-алергічний синовіт і артрит є результатом параспецифічного алергічного ураження синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання пов'язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції та алергізації організму. 6. Туберкульоз сечово-статевої системи. Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах. Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції — від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які зливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) з переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовивідних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється її тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень. Туберкульоз сечовивідних шляхів Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцевими деформаціями і стриктурами. Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів. Туберкульоз жіночих статевих органів. проявляється у вигляді туберкульозу маткових труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит); поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м'язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульозу зовнішніх статевих органів. 7. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів. 8. Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів. Туберкульоз кишечнику. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в ділянці ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш тяжким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту. Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше — ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються погорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з'являється ексудат — явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі — явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузловатопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності. Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; в казеозно-некротичній фазі — збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини. 9. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься "первинний афект", що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини складають специфічні ін'єкційні абсцеси. 10. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт. 11. Туберкульоз вуха — це специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха. Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха. Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується погорбковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдітом. Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово. 12. Туберкульоз надниркових залоз — частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не встановленою туберкульозною інтоксикацією. Ураження кори наднирників з виключеним (акортицизм) або зменшеним (гіпоадренокортицизм) продукуванням нею гормонів проявляється клінікою Адісонової хвороби. Діагностика ґрунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі та, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп’ютерна томографія заочеревинного простору, іноді ретропневмографія. 13. Туберкульоз інших уточнених органів і систем — всі інші туберкульозні ураження, не зазначені вище, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м'яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. У разі виявлення туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики. 14. Міліарний туберкульоз (МТБ) — це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, з просяне зерно, туберкульозних пагорбків в легенях. Він переважно буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом виділяють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі. 15. Туберкульоз невстановленої локалізації — це так звана “туберкульозна інтоксикація у дітей”, що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не захворювання на туберкульоз, а лише інфікування дітей мікобактеріями. Проявами ЛТБІ у дітей слід вважати всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції. Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується результатами рентгенологічного та інших методів дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, що проявляється погіршенням загального стану, періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності). Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі пряму та бокову рентгенографію легень, томограми межистіння в різних проекціях, комп'ютерну томографію легень, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну (10–20 ТО ППД-Л), а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців. Діагноз “Туберкульоз без встановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація у дітей)” повинен встановлюватися у виключних випадках, коли неможливо визначити локалізацію туберкульозного процесу. Однак, завжди слід намагатися встановити локалізацію процесу, включаючи застосування комп’ютерної томографії підозрілих локалізацій. Туберкульоз органів дихання. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів). ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУГоловними складовими характеристики туберкульозного процесу є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і метод підтвердження діагнозу. 1. Локалізація ураження. При формулювання діагнозу локалізацію ураження в легенях слід наводити за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені, а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний кератокон'юктивіт правого ока та ін.). 2. Наявність деструкції. Деструкція – це патологічний специфічний запальний процес будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом ураженої тканини під впливом МБТ. На місці деструкції рентгенологічно визначають розпад тканини з більш або менш вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного розплавлення тканини. В наведеному діагнозі туберкульозу (Дестр+) означає наявність деструкції, (Дестр–) — її відсутність. Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу: – інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння; – розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення. Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння) — характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, з рецидивом захворювання або хронічним його перебігом. Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація) — відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. У разі наявності фази, що не завершилась, після означення "розсмоктування" або "ущільнення" в дужках можливе уточнення — "часткове" або "неповне". 3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу. Етіологічне підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Існують лише 2 достовірних методи підтвердження туберкульозу — бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо результати дослідження за допомогою цих методів не дозволяють підтвердити діагноз туберкульоз, а у хворого наявні клінічні та рентгенологічні ознаки туберкульозу, то діагноз туберкульозу слід зазначати як такий, що не підтверджений результатами бактеріологічного та гістологічного дослідження. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження діагнозу туберкульозу, то слід у рубриці “Метод підтвердження” необхідно повністю наводити відповідні дані. Наприклад, (МБТ+) — діагноз туберкульозу підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), а далі розшифрувати: (М+) — позитивний результат дослідження мазка, тобто у 2–3 мазках харкотиння, зібраних 3дні поспіль, при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ). Поряд із дослідженням 3 зразків харкотиння, взятих 3 дні поспіль, слід паралельно 3 дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (за можливості одночасно можна здійснити посів на інші живильні середовища). Тому у разі (МБТ+) наводять 1із 3 уточнюючих записів: (К0) — якщо культуральне дослідження не проводили; (К–) — якщо при культуральному дослідженні не виявили МБТ; (К+) — якщо при культуральному дослідженні виявили МБТ. Отже, наявність (МБТ+) можлива за (М–), але обов’язково із (К+). Після кожного підтвердження туберкульозу результатами культурального (К+) дослідження (МБТ+: К+) слід обов’язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), стрептоміцину (S), етамбутолу (E), а також, у разі налагодженої методики, й до піразинаміду (Z). Водночас за результату (МБТ+: К+), одночасно з визначенням чутливості МБТ до препаратів І ряду, досліджують чутливість збудників до основних препаратів ІІ ряду. Це зумовлено тим, що у разі виявлення полі- й мультирезистентності МБТ не буде втрачений час на повторне 1,5–2-місячне культуральне дослідження для визначення чутливості до препаратів ІІ ряду. Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх 5 препаратів І ряду, то препарати ІІ ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів І ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів ІІ ряду. Емпіричне застосування препаратів ІІ ряду може призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності МБТ до препаратів ІІ ряду. Якщо виявлена резистентність МБТ до 1 чи більше препаратів I ряду і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів ІІ ряду, то необхідно негайно провести відповідне дослідження. Результати дослідження медикаментозної резистентності МБТ слід наводити таким чином: (Резист0) — якщо резистентність МБТ не визначили (незалежно від причини), (Резист–) — якщо резистентність МБТ до препаратів I ряду не встановлена, (Резист+)(R, H, S) — якщо виявлена резистентність МБТ до рифампіцину, ізоніазиду стрептоміцину. У разі наявності останнього випадку слід навести результати дослідження чутливості МБТ до препаратів ІІ ряду таким чином: (РезистІІ0) — якщо резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду не визначили, (РезистІІ–) — якщо резистентність МБТ до препаратів ІI ряду не встановлена; (РезистІІ+)(К, Cf) — виявлена резистентність МБТ до канаміцину і ципрофлоксацину. У випадку встановлення діагнозу туберкульоз, який не підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16) (МБТ–) можливі такі уточнення: (М0) — мазок не досліджували незалежно від причини; (М–) — дослідження мазка проводили, але результати дослідження 1–2 зразків із 3-х були негативними; (К0) — культуральне дослідження не проводили (незалежно від причини); (К–) — негативний результат культурального дослідження — МБТ не виявлені. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння(МБТ+), сеча(МБТ+). Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити у випадку бактеріологічно не підтвердженого діагнозу туберкульозу або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Результати гістологічного дослідження для підтвердження діагнозу туберкульозу наводять таким чином: (ГІСТ0) — якщо гістологічне дослідження не проводили (незалежно від причини), (ГІСТ–) — діагноз туберкульозу не підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А16); (ГІСТ+) — діагноз туберкульозу підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А15). Результати гістологічного дослідження необхідно наводити для кожного хворого, навіть тоді, коли його не проводили. Ці дані особливо важливі у випадку (МБТ–М–К0) або (МБТ–М–К–). До бактеріовиділювачів відносять хворих, у яких МБТ виявлені за результатами будь-якого методу дослідження (мазок, культуральне дослідження), навіть одноразово, але у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак захворювання, що свідчать про активність процесу. За відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне 2-разове виявлення МБТ будь-яким методом. ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУУскладнення є доповненням до основного діагнозу. Наведений у класифікації туберкульозу перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і тяжкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносять легеневу кровотечу, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцеву недостатність, норицю бронхіальну та торакальну та ін. Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які не виникають самостійно, а патогенетично і етіологічно пов’язані з туберкульозом безпосередньо або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо у хворого на ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист– ГІСТ0 перебіг захворювання ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз — 2-го, а пневмонія — 3-го.
V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО Наведена в “ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування”, пункт 3.
VІ. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ Наведена в “ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування”, пункт 4.1.
VІІ. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУДо наслідків туберкульозу відносять залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та після операційних втручань в зв'язку з туберкульозом. Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяють на великі і малі, які визначають у разі досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також у разі спонтанного вилікування від туберкульозу. Ці зміни є проявом неактивного туберкульозного процесу. Примітка. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 3.
В. ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Формулювати діагноз туберкульозу необхідно в такій послідовності: тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), клінічна форма, локалізація ураження, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ–, ГІСТ+ або ГІСТ–), ускладнення. Приклади формулювання діагнозу: 1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999). Тут помилкою лікаря є те, що за наявності МБТ+М+К+ не проводили дослідження медикаментозної резистентності МБТ. 2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(Н,R,S)РезистІІ+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНІІ, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999) Тут помилкою лікаря є те, що хворому на хронічний туберкульоз не провели антимікобактеріальну терапію за 4 категорією протягом 18–24 міс. й недолікований хворий із наявністю ДН ІІ ст був прооперований, що призвело до ускладнення і смерті. 3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр–, МБТ–М–К–, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999) Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням – у ІІІ кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у ІІ кварталі, а лікування він розпочав у ІІІ кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого або незнання лікарем когорт. Г. ЗМІНА ДІАГНОЗУ У ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ
За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін до діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а у процесі лікування (через 1,5–2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу. Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується : а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу"; б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 09.06.06_ № __385______
ІНСТРУКЦІЯ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування
1. Загальні положення. Виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу підтверджується в спеціалізованих протитуберкульозних установах. Потім розпочинають стандартизоване лікування відповідно встановленої клінічної категорії, проводять моніторинг лікування та спостереження хворого і визначають результати лікування. Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів базується на лікувально-епідеміологічному принципі. Категорія хворих — це згрупована сукупність людей за визначеними ознаками: типом туберкульозного процесу (вперше діагностований, рецидив, хронічна форма) або неактивними туберкульозними змінами та факторами ризику захворювання на туберкульоз. Розподіл на категорії залежить від поширеності і тяжкості туберкульозного процесу, виявлення МБТ у дослідженому матеріалі, порушенні режиму антибактеріальної терапії та ефективності лікування після його завершення. Когорта — це згрупована сукупність людей, які спостерігаються протягом певного часу. Когорти хворих на туберкульоз формуються протягом кожного кварталу календарного року (за рік 4 когорти). Порядковий номер когорти присвоюється з початку лікування протягом кожного кварталу року, та увесь час лишається незмінним. Номер когорти змінюється лише при зміні категорії. Примітка. Для хворих кожної категорії слід маркірувати такі ознаки: когорта, наявність або відсутність бактеріовиділення і деструкції, а у разі встановленого бактеріовиділення — наявність або відсутність медикаментозної резистентності МБТ. Для хворих, які виділяють резистентні МБТ, необхідно вказати варіанти їх резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування. Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованою до України. Після виявлення та підтвердження діагнозу активного туберкульозу визначається випадок захворювання, на основі чого хворого реєструють у відповідній клінічній та диспансерній категорії обліку. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різної локалізації, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.
2. Визначення випадку туберкульозу. Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця. Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування). Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат. Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування. Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування. Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу. Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування. 3. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого. До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом. Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший. До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації". До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив. Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з 2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу. Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності. Примітка. Моніторинг лікування та спостереження хворих різних категорій наведений у додатку 1, технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансерізації у лікаря-фтизіатра – у додатку 2.
4. Визначення термінів та основні питання диспансерної тактики. Згідно Закону України “Про боротьбу з туберкульозом” від 5.07.2001 р. № 2586-Ш, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції: – хворий на активну форму туберкульозу — особа з вираженими проявами туберкульозу, який підтверджений результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень; – хворий на туберкульоз у стані ремісії — особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду; – хворий на заразну форму туберкульозу — хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують. Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання. 4.1. Оцінка ефективності лікування.Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. 4.1.1. Ефективність лікування хворих 1,2,3 клінічної категорії хворих. Вилікування (за мазком; за посівом). Вилікування – це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або культуральним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом. Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено. Вилікування клініко-рентгенологічне. Вилікування, яке підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були). Лікування завершене – це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації (відсутність подальшої позитивної динаміки залишкових змін, у тому числі залишкових порожнин, при порівнянні результатів рентген-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3–6 місяців. клініко-рентгенологічної стабілізації) після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. Таким, що завершив лікування, вважається хворий: – в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом; – хворі, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та(або) посівів на 5-му місяці й пізніше. Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна) Невдача лікування – це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і(або) посівом або відсутня клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців. Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може мати результат «Невдача лікування за Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено. Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М–, К–), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації. У разі «Невдачі лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування. Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин». Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (√) цей результат дописують цифру – на скільки днів хворий перервав лікування. Вибув/Переведений, кудиВибулим або Переведеним вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий. 4.1.2. Ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз. Вилікування. Пацієнт, який завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ) у країні і має негативні результати посівів за останні 12 місяців лікування (повинні бути зроблені як мінімум 5 посівів). Завершене лікування. Хворий завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні, але не підходить до дефініції Вилікування чи Невдача лікування у зв’язку з відсутністю посівів. Помер. Смерть хворого настала в результаті будь-якої причини під час проведення курсу лікування. Перерване лікування. Хворий, який перервав лікування на 2 чи більше місяців. Алгоритм для пацієнтів, які повертаються після перерви: · якщо пацієнт після повернення має позитивний мазок, його необхідно реєструвати як повторний курс після перерви, а результат попереднього курсу визначати як перерване лікування; · якщо пацієнт після повернення має негативний мазок, то лікування треба продовжити й чекати результатів посіву; · якщо посів позитивний, то пацієнта необхідно реєструвати як повторний курс після перерви і результат попереднього курсу визначати як перерване лікування; · якщо посів негативний, то результат попереднього курсу не оцінюється як перерване лікування, а пацієнт продовжує той самий курс лікування. Невдача лікування. Пацієнт, у якого є 2 чи більше позитивних посівів протягом останніх 12 місяців лікування, якщо зроблені як мінімум 5 посівів; пацієнт, якому відмовлено в лікуванні у зв’язку з лікарською стійкістю чи лікування перервано у зв’язку з побічними проявами чи супутніми захворюваннями. Вибув. Хворий продовжив курс лікування під наглядом іншої програми лікування МР ТБ і результат лікування невідомий. Продовжує лікування. Пацієнт, який продовжує лікування після завершення когортного періоду Лікування не призначалося. У програму лікування МР ТБ повинні включатись всі пацієнти МР ТБ. Для всіх пацієнтів, які не отримали лікування повинна бути зареєстрована причина. Причини, в зв'язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування: · пацієнт помер до діагностування МР ТБ; · неможливість вилікування у зв’язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів II ряду; · занедбаність хвороби; · непереносимість лікування; · небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні);
5. Бактеріовиділювачі. 5.1. Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також ті, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу: 5.1.1. Хворі, у яких МБТ виявлені будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю. 5.1.2. Хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь-яким методом дослідження навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу. Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні. 5.2. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустиме лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення. 5.3. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана у випадку: 5.3.1. неповноцінно проведеного лікування; 5.3.2. наявності обтяжливих факторів; 5.3.3. сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі, після колапсохірургічних втручань). 5.4. Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі сприятливого результату лікування такого пацієнта діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку. У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. За відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження). 5.5. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові. 5.6. Хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо. 5.7. Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією відповідного фахівця у разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ. 5.8. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по 5.2 категорії контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (в тому числі, заключної дезінфекції). 5.9. У випадку встановлення діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш, ніж 2-разового виявленням атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак такі пацієнти не підлягають обліку, як хворі на туберкульоз. 6. Залишкові зміни. Щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі із залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі. Залежно від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни. 7. Основний курс хіміотерапії. Тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами (символи протитуберкульозних препаратів наведено у додатку 1) хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії. Таблиця 7.1 Категорії та схеми лікування
a Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів.
Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні. Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі (або 90 доз при 5-компонентному режимі). До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження. Якщо у пацієнтів після двох місяців лікування по І категорії (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців лікування по ІІ категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу. Якщо бактеріовиділення визначають на початку 5 міс, випадок реєструють як невдачу лікування і пацієнта перереєстровують за 2 клінічною категорією та призначають повторний курс. У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий виключається з категорії, де він був зареєстрований та перереєстровується для лікування за DOTS плюс програмою. Лікування здійснюють шляхом: · проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;· призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі поширені форми туберкульозу.· Хворим 1-ї категорії слід обов’язково проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. В амбулаторних або умовах бо санаторію антимікобактеріальна терапія продовжується, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об’єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити. У разі визначення у хворих резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.· Хворим 2-ї категорії з чутливими до антимікобактеріальних препаратів МБТ призначається стандартна антибактеріальна терапія тривалістю не менше 8 місяців. У хворих із резистентністю МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.· Для лікування хворих 3-ї категорії застосовують 4-компонентний стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі хіміотерапії, лікування проводиться амбулаторно.· У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивом туберкульозу легень, але більш тривалий строк — до 10–12 місяців. Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначаються режими лікування за DOTS плюс.
Лікування за ДОТС плюс програмою. Здійснюється шляхом проведення стандартизованого п’ятикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз з множинною медикаментозною резистентністю з обов’язковою резистентністю до комбінації ізоніазид+рифампіцин) до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування. Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 –х препаратів I ряду: канаміцин + фторхінолон+ етіонамід+ етамбутол + піразинамід Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, ІІ ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Препарати вживають переважно щоденно, іноді 1–2 препарати інтермітуюче (з тим, щоб за один день хворий приймав 4–5 препаратів). Якщо пацієнту неможливо призначити 3–4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність — препарати ІІ ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів. до яких визначають резистентність (в основному, ізоніазид), та симптоматичних ліків, при можливості – колапсотерапію. Таблиця 7.2Альтернативні стандартні режими для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ та з мультирезистентними формами захворювання
a Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв’язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm. b Фторхінолон (ципрофлоксацин, офлоксацин або левофлоксацин). c Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm. d Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах. Інтенсивна фаза триває 6 місяців. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3-х препаратів (3-4) та триває 12-18 міс. Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії не менше 12 місяців після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати). Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.
8. Моніторинг лікування та спостереження (наведено у додатку 2)
9.Технологія диспансерного спостереження за дорослими особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 3).
10. Додаток 3. Технологія диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 4).
11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання (наведено у додатку 5).
Додаток 1.
Символи протитуберкульозних препаратів.
Am — амікацин A — амоксицилін/клавуланова кислота Cl — кларитроміцин Cm — капреоміцин Сs — циклосерин Сx — ципрофлоксацин E — етамбутол; Et — етіонамід H — ізоніазид M — макроліди Кm — канаміцин R — рифампіцин Ofl — офлоксацин Р — піразинамід PAS — парааміно-саліцилова кислота Q — фторхінолони Додаток 2.
Моніторинг лікування та спостереження
Моніторинг лікування у хворих вперше діагностований туберкульоз легень проводять шляхом дослідження мазка та культурального дослідження. Рентгенологічне дослідження проводять у ті ж терміни, що й дослідження мокротиння. Виконують оглядову рентгенографію. Томографію — на початку та наприкінці лікування.
Дослідження мокротиння
Примітка. Виконують дві проби мазка та 1 культуральне дослідження.
Графік моніторингу лікування хворих 1, 2, 3 категорії
a Тільки для пацієнтів з позитивною культурою при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні – продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість. Якщо у пацієнта отримують позитивний посів від початку лікування, то в цьому випадку пацієнта переводять до I категорії і проводять відповідний моніторинг лікування. b У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування. Примітка: іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.
Графік моніторингу лікування хворих 4 категорії
a Один зразок мокротиння необхідно зібрати для культурального дослідження
Графік моніторингу осіб 5 категорії
Додаток 3. Технологія диспансерного спостереження за дорослими особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра
a хворі туберкульозом 1-ї, 2-ї, 3-ї та 4-ї категорії повинні лікуватися, а не спостерігатися. Вперше виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс лікування, виключаються з цієї категорії і переводяться до 5-ї, яка призначена для осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидив (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату як “Вилікування”, пацієнта слід відразу перевести до 5-ї категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за 1курс (6–9 місяців) або 2 курси (12–18 місяців) стандартної терапії, то не має потреби їх спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного строку — 2-х років.
Додаток 4.
Технологія диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра
Примітка: при виявленні активного туберкульозу, віража туберкулінових реакцій та гіперергії у дітей та підлітків необхідне обстеження всіх членів родини у 2-х тиждневий строк. Додаток 5Характеристика залишкових змін після перенесеного (в тому числі спонтанно вилікуваного) туберкульозу органів дихання
* Поєднання двох і більш ознак, що характерні для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||