 Інші; Протоколи надання медичної допомоги |
 |
Затверджено наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430
Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) Код МКХ 10: J.80
Ознаки та критерії діагностики захворювання ГРДС – це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на локальну чи системну гіпоксію тканнин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною етіологією. Запальний процес в легенях пов’язаний з багатьма факторами: активацією поліморфноядерних нейтрофилів, ендотеліоцитів, продукцією свободних кисневих радикалів. В патогенезі основну роль відіграє некоригований набряк легень внаслідок пошкоджения альвеоло-капілярної мембрани. Критерії ГРДС: гострий початок, рентгенологічно: 2-бічні інфільтрати в легенях; тиск заклинювання в легеневій артерії ? 18 мм рт.ст. чи відсутність клінічних ознак хронічної серцевої недостатності; РаО2/FiO2 ? 200 мм рт.ст. Часто, але не обов’язково знижений легеневий комплайнс. Найбільш інформативним критерієм ГРДС слід вважати тяжку гіпоксемію (РаО2/FiO2 ? 200 мм рт.ст.) за наявності гострого початку, етіологічного фактору (хоча й не обов’язково), відсутність як першопричини кардіогеного набряку легень (при котрому ДЗЛА > 18 мм рт.ст.) та наявність типових рентгенологічних змін в легенях. Клінічні прояви: на протязі 1–2-х діб після початку дії етіологічного фактора розвивається тяжка легенева недостатність з прогресуючими симптомами гіпоксемії, задишкою з участю в диханні допоміжних м’язів, в легенях вислуховуються різнокаліберні хрипи, знижується показник РаО2/FiO2, збільшується шунтування в малому колі кровообігу. Частіше хворі потребують застосування ШВЛ, хоча в тяжких випадках остання не спроможна забезпечити нормальний газообмін в легенях. На рентгенограмі легень симптоматика може запізнюватися порівняно з клінікою, але потім з’являються застойні явища в судинах легень, двобічні інфільтрати, на кінцевих стадіях ГРДС вони носять зливний характер з вогнищами пневмосклерозу. На компьютерній томографії підтверджується наявність дифузних легеневих інфільтратів, дис- та мікроателектазів, зниження об’єму функционуючої легеневої паренхими.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога Невідкладна допомога повинна надаватися в стаціонарі у відділенні інтенсиної терапії.
Діагностична програма 1. Візуальний огляд, визначення етіологічного фактору, оцінка загального стану хворого, аускультація та перкусія легень. 2. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС). 3. Лабораторне обстеження: - вимірювання показників газів артеріальної крові, КОС та лактату; - загальний аналіз крові та сечі; - коагулограма; - біохімічний аналіз крові; - ЕКГ. 4. Рентгенографія грудної клітини. 5. Фіброброхоскопія з бактеріологічним аналізом вмісту нижніх дихальних шляхів.
Лікувальна програма Впливати безпосередньо на патологічний процес, який визиває ГРДС, можливості поки не має. Тому головне забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального пошкодження легень. На перший план виходить терапія причиного захворювання та респіраторна підтримка хворого. Режими ШВЛ у хворих з ГРДС: 1. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ, яка включає: дихальний об’єм = 6 – 7 мл/кг та ПТКВ= 6 – 10 см вод.ст.; тиск плато < 35 см.вод.ст. РаСО2 можна підтримувати на рівні, який не впливає на гемодинаміку та свідомість пацієнта – режим безпечної гіперкапнії. 2. Активна кінетотерапія: обов’язково повертати хворого на живіт (протипоказом може бути гемодинамічна нестабільність, а також тяжка черепно-мозкова травма, перелами хребта, кісток таза). Рекомендацій по режиму поворотів поки що не має, але важливо починати кінетотерапію з перших днів ШВЛ, за добу перевертати не менше 2 разів по 4 – 6 годин, за умови доброї переносимості хворого, терміни знаходження хворого на животі можуть бути бішими. Якщо не має можливості перевертати хворого на живіт, обов’язкові поворити на боки зі зміною положення тіла не рідше чим через 2 год. 3. Можна застосовувати “відновлювальний маневр”, який полягає в періодичному роздуванні легень на 40 – 45 с шляхом підвищення ПТКВ, або дихального об’єму. 4. За умови неможливості підтримувати оксигенацію крові при безпечній концентрації кисню (FiО2 < 0,6), можливий інвертирований режим ШВЛ зі збільшенням співвідношення вдих/видих > 0,5. 5. Систематично проводити санаційні ФБС.
Показання для використання екстракорпоральної мембраної оксигенації: РаО2 < 50мм рт.ст. чи SаО2 ? 85-90% при FiО2 = 1 та ПТКВ ? 10 см вод.ст. Парціальна рідинна вентиляція легень (ПЖВЛ) – проводити з рідиною, яка добре переносить кисень та вуглець водню (перфлюорокарбонові сполуки). Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту. Протизапальна терапія: глюкокортикоіди в перші стадії ГРДС не показані та погіршують результати лікування, тільки при пізньому ГРДС (пролиферативна стадія) показані невеликі дози (метилпреднизолону 2–3 мг/кг на добу); нестероїдні протизапальні засоби не показані. Після виведення із шоку рестрективний режим внутрішньовенних інфузій (мінімум рідини внутрішньовенно), підтримувати баланс рідини за рахунок ентерального (шлункового чи інтенстинального) живлення, забезпечувати півноцінне ентеральне живлення з включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (риб’ячий жир). Антиоксиданти та антигіпоксанти. Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії). Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту дихальних шляхів та чутливості до них мікрофлори. Інгаляції бета2-адреноагоністів.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Очікуваний результат – відновлення функції легень, газообміну в легенях.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: Від 10 діб до 1 – 2 місяців.
Критерії якості лікування Перевод хворих на самостійне дихання, нормалізація РаО2/FiO2 (> 300 мм рт.ст.), РаСО2, % шунтування в легенях (< 10%) та інших показників зовнішнього дихання.
Можливі побічні дії та ускладненням Частим ускладненням є вентилятор-асоцийована пневмонія, найбільш тяжким ускладненням є асфіксія та смерть хворого.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги - профілактика пневмоній; - профілактика інших інфекційних ускладнень; - профілактика хронічної легеневої недостатності.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Повноцінна дієта.
Директор департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р. О.Моісеєнко
Затверджено наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430
Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим із гострою нирковою недостатністю Код МКХ-10: D59.3+
Ознаки та критерії діагностики захворювання. Загальний хворого стан порушений. Обсяг добового діурезу знижений до рівня оліго-анурії (50-500 мл ). Мають місце прояви синдрому гіпергідратації – периферичні набряки, підвищення ЦВТ, набряк мозку, легень. Лабораторні показники значно змінені – в біохімічному дослідженні плазми крові визначається прогресуюча гіперазотемія (підвищення рівня сечовини до 20 ммоль\л та вище, креатиніну до 0,3 ммоль\л та вище), гіперкаліемія ( рівень К+ більш ніж 5.5 ммоль\л ), метаболічний ацидоз (pH =7.27 та менше). В аналіз периферичної крові спостерігається помірно виразний лейкоцитоз (л= 8-10 тис.) із зсуненням формули вліво, поступове зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів (Нв=110-100 г\л, ер=3.5-3 млн.). Значних порушень з боку гемодинаміки не спостерігається, але по мірі прогресування захворювання може виникати гіпертензивний синдром. Необхідно виключити постренальні (обструктивні) чинники виникнення синдрому ГНН.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога. В разі наявності обструкції сечовивідної системи – лікування має бути хірургічним та проводитись в умовах хірургічного відділення. Хворі з гострою нирковою недостатністю підлягають стаціонарному лікуванню у відділеннях інтенсивної терапії (ВРІТ) або в центрах гострого гемодіалізу для проведення комплексної інтенсивної терапії та застосування методів замісної ниркової терапії (гострого гемодіалізу або перитонеального діалізу).
Діагностична програма. Клінічний огляд хворого та оцінка стану основних життєво важливих систем організму: - контроль обсягу добового діурезу; - контроль балансу маси тіла за добу; - визначення стану показників дихальної та серцево-судинної терапії (вимірювання АТ, ЧСС, ЦВТ, ЧД); - оцінка стану ЦНС ( визначення наявності та ступеню порушення свідомості).
3.2. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи та резусу крові; - КЛС.
3.3. Інструментальні та інші дослідження: - рентгенологічне дослідження легень; - УЗД органів черевної порожнини та нирок; - ЕКГ; - ЕХО-КГ; - урографія.
Лікувальна програма. 4.1. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - інфузійна терапія (в обсязі залишкового діурезу, патологічних втрат та перспіраційних втрат); - антибактеріальна терапія; - глюкокортикоїдна терапія; - реокорегуюча терапія; - стимуляція діурезу (в разі наявності чутливості до неї); - декантамінація кишечнику; - ентеросорбція; - десенсибілізуюча терапія.
4.2. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - проведення замісної ниркової терапії (ГД або ПД); - застосування методів ГДФ та обмінного плазмаферезу.
NB. Показання щодо застосування методів замісної ниркової терапії (гемодіаліз або перитонеальний діаліз) є наступними: - неспроможність адекватної підтримки систем життєзабезпечення хворого засобами консервативної терапії; - наявність енцефалопатії (уремічного походження); - неспроможність забезпечення ентерального харчування (дисфункції ШКТ уремічного походження); - наявність геморагічного синдрому (уремічного походження); - підвищення рівню креатиніну >0.46 ммоль\л (у хворих з ХНН) та >0.3 ммоль\л (у хворих з ГНН); - підвищення рівню калію >7.0 ммоль\л. *Показанням до початку діалізної терапії є наявність у хворого будь-якої з вищезазначених ознак. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний результат лікування – відновлення функцій нирок, збільшення обсягу діурезу до нормального рівня, відсутність гіперазотемії, гіперкаліемії та декомпенсованого метаболічного ацидозу.
Тривалість лікування в стаціонарі: 14- 24 діб. В подальшому хворий має бути переведений на лікування до відділення соматичного або хірургічного профілю. В разі виникнення хронічної ниркової недостатності хворий має бути переведений на програмний діаліз до відділення хронічного діалізу.
Критерії якості лікування. Припинення проявів ниркової недостатності (гіперкаліемії, гіперазотемії, гіпергідратації, метаболічного ацидозу) протягом 3 тижнів лікування.
Можливі побічні дії та ускладнення. В перший тиждень лікування у хворого можуть виникати ускладнення у вигляді інфекційних процесів, гемодинамічних розладів, уремічних гастритів, шлунково-кишкових кровотеч, поглиблення проявів основного захворювання на тлі якого розвилася гостра ниркова недостатність, важкі порушення водно-електролітного балансу в період поліурічної стадії ГНН.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне диспансерне спостереження нефролога протягом року. Консервативна, корегуюча та посиндромна терапія в разі виникнення вторинної нефрологічної патології.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. В гострому періоді хворі мають отримувати збіднену білками, але висококалорійну дієту із низьким вмістом калію та фосфору.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. В залежності від типу, ступеню важкості та характеру перебігу ГНН, непрацездатність хворих може коливатися в межах від 2 місяців та більше. В разі виникнення ускладнення з наступним формуванням стійкої інвалідизації, терміни непрацездатності можуть визначатися індивідуально у кожному окремому випадку. Необхідність щодо проведення реабілітації хворих після виходу з гострої ниркової недостатності повинна визначатися лікарем-нефрологом в залежності від ступеня відновлення ниркових функцій.
Директор департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р. О. Моісеєнко
Клінічний протокол
Надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострою печінковою недостатністю Код за МКХ 10: КХІ К72.0
Ознаки та критерії діагностики захворювання Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є диспептичні розлади, нудота, блювота, підйом температури, порушення функцій ЦНС, печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі), розширення вен передньої черевної стінки, іктеричность та свербіж шкіри, склер, печінкові долоні. В початковій стадії розвитку хвороби печінка може бути збільшеною, а при цирозах – зменшена. Гостра печінкова недостатність у дорослих переважно обумовлена цирозом печінки різної (найчастіше алкогольної) етіології в його кінцевії стадії або розвитком фульмінантного гепатиту. Необхідно звертати увагу на епідеміологічний, токсікологічний анамнез, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, онкоанамнез, спосіб життя (алкоголізм, наркоманія, токсікоманія). Умови при яких повинна надаватись медична допомогаНа догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості – центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму. Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях – у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.
Діагностична програма: 1. Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка загального стану хворого, оцінка стану свідомості за шкалою ком Глазго; 2. Вимірювання ЧСС, пульсоксиметрія, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени), якщо можливо – СІ, ПСО; 3. Вимірювання діурезу; 4. Лабораторне обстеження: - визначення групи крові, резус-фактору; - загальний аналіз крові (вміст тромбоцитів, тривалість кровотечі); - загальний аналіз сечі (вміст жовчних пігментів, діастази); - копрограма; - коагулограма; - біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін та його фракції, загальний вміст білку та його фракцій, креатинін, сечовина, a-амілаза); - аналіз крові на HbSAg, HbCAg, ПЦР на TORCH-інфекції; - ЕКГ; - УЗД органів черевної порожнини; - при можливості – біопсія печінки; - вимірювання показників КОС та лактату; - при отруєнні дослідження промивних вод шлунку;
Лікувальна програма1. Інфузійна терапія: об’єм інфузії для детоксикації (з урахуванням перспераційних та патологічних втрат) 50-100 мл/кг з корекцією електролітів та КОС. 2. Відновлення енергетичних процесів, інфузія 10-20% глюкози в добовій дозі 5-10 г/кг, препарати для зняття набряку гепатоцитів; 3. Препарати, що зменшують цитоліз – гепатопротектори; 4. Препарати, що знижують рівень гіперамоніємії; 5. Для зменшення продукції аміака, токсинів та для звільнення кишківника від азотвмісних продуктів із ШКТ: промивання шлунку, сифонна клізма; для подавлення кишкової флори - антибіотики (неоміцин, аміноглікозиди, метронідазол). 6. Корекція гіпоальбумінемії; 7. При ознаках ДВЗ-синдрому без кровотечі: гепарини під контролем коагулограми; 8. Для корекції геморагічного синдрому, кровотечі: свіжезаморожена плазма, гемостатики; 9. Ентеросорбція; 10. Препарати для гальмування протеолітичного вибуху; 11. Антиоксиданти, мембраностабілізатори; 12. При печінковій енцефалопатії: обмеження поступлення білку до 40-60 г/добу. Протисудомна терапія; 13. При асциті петльові та дистальні діуретики, за показами - лапароцентез. При ускладненні асциту бактерільним перитонітом: антибактеріальна терапія; 14. Підтримка адекватної вентиляції, за показами проведення ШВЛ; 15. Методи екстракорпоральної детоксикації за показами; 16. Консультації спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, хірурга, невропатолога, токсиколога.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікуванняОчікувані результати лікування – часткове відновлення функції печінки. В разі необхідності вирішувати питання щодо трансплантації печінки.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: в середньому від 2 до 4 тижнів, якщо немає ускладнень.
Критерії якості лікування Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.
Можливі побічні дії та ускладнення -печінкова енцефалопатія; -набряк мозку; -печінкова кома; -ниркова недостатність; -дихальна недостатність; -кардіоваскулярні розлади; -розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів; -коагулопатія та кровотеча; -сепсис; -панкреатит; -портальна гіпертензія; -асцит та печінковий гідроторакс; -спонтанний бактеріальний перитоніт;
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги- профілактика поліорганної недостатності (легеневої, ниркової, серцево-судинної, коагулопатії, панкреатиту; - профілактика інфекційних ускладнень; - профілактика кровотечі з вен стравоходу, шлунку, кишківника;
Вимоги до дієтичних призначень і обмеженьХворим необхідно забезпечити повноцінну за калорійністю та якістю вуглеводну дієту, з введенням їжі ентеральним (шлунковим чи інтестинальним) або парентеральним шляхом. Після стабілізації стану хворого – перевод до хірургічного, терапевтичного або гастроентерологічного відділення.
Директор департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Моісеєнко Р. О.
Затверджено наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430
Клінічний протокол
Надання медичної допомоги хворим і постраждалим із злоякісною гіпертермією Код МКХ 10: Т.88.3
Ознаки та критерії діагностики захворювання Злоякісна гіпертермія (ЗГ) є загрозливим для життя ускладненням, генетично обумовленим гіперчутливістю скелетних м’язів до інгаляційних анестетиків та деполяризуючих м’язових релаксантів. Виникає під час чи безпосередньо після загальної анестезії. Під дією тригерного фактора йони кальцію накопичуються в саркоплазмі де разом з тропоніном викликають тривалу контрактуру м’язів. Тривале скорочення м’язів викликає значне підвищення метаболизму, тахікардію, артериальну гіпоксемію, підвищення продукції СО2, ацидоз та значне підвищення температури тіла. ЗГ може супроводжуватись гіперкаліємією, порушеннями ритму серця, рабдоміолізом і шоком. Наслідками рабдоміолізу може бути синдром дисименованого внутрішньосудинного згортання крові та гостра ниркова недостатність (ГНН). В більш пізні стадії ЗГ хворі вмирають від набляку легень, ГНН, поліорганої недостатності. Починається ЗГ вже через 10 – 15 хв. після введення тригерного агента. Непояснювальна тахікардія під час наркозу, підвищення РСО2 в кінці видиху (РЕТСО2), м’язова ригідність є раніми ознаками ЗГ. Гіпертермія, зміна кольору сечі та підвищення рівня креатин-кинази можуть з’явитися пізніше. Після введення сукцинилхоліну у пацієнта з ЗГ важко відкрити рот внаслідок спазму жувальних та мімічних м’язів.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога Невідкладна медична допомога повинна надаватися в умовах операційної чи відділення інтенсиної терапії.
Діагностична програма Ідентифікація пациєнтів з високим ризиком ЗГ є дуже важливою для її профілактики. Для цього необхідний ретельний збір анамнезу, відносно всіх можливих випадків в родині пацієнта цього захворювання. Приблизно у 70% пацієнтів с високим ризиком ЗГ в покої підвищений рівень креатин-киназы. Ідентифікація хворих з підвищеним ризиком ЗГ потребує проведення біопсії м’язів з проведенням тестів на м’язову скоротливість in vitro. В останні роки було розроблено рекомендації застосування молекулярної генетичної діагностики сприйнятливості до ЗГ. В родинах з відомими мутаціями ЗГ ймовірне 50 % підтвердження сприйнятливості до ЗГ при неінвазивному тестуванні. Лікувальна програма Відразу після постановки діагнозу ЗГ необхідно невідкладно починати агресивну терапію. Комплекс міроприємств при розвитку ЗГ включає: - невідкладне припинення подачі інгаляційних анестетиків; - дантролен – 2 – 3 мг/кг внутрішньовенно через кожні 10 –15 хв до обривання симптоматики, потім необхідно приймати внутрь по 1 мг/кг кожні 4 – 8 год на протязі 48 год; - гіпервентиляцію чистим киснем; - фізичні методи охолодження: внутрішньовенна інфузія холодного ізотонічного розчину натрію хлориду (15 мл/кг кожні 10 хв), промивання шлунку холодною водою, зовнішнє охолодження до температури тіла 38?С; - внутрішньовенну інфузію натрію гідрокарбонату (соди) 5% розчину – 1 –2 мл/кг внутрішньовенно під контролем рН; - діуретики після гідратації (манітол, фурасемід); - з метою корекції гіперкаліємії інфузія глюкозо-інсулинової суміши. Міорелаксант дантролен є практично єдиним лікарняним засобом для специфічної та ефективної терапії цього синдрому у людини. Після його застосування смертність від ЗГ зменшилася з 80 до < 10 %. Дантролен блокує визволення йонів Са з саркоплазматичного ретікулума. Добрий результат можно прогнозувати, якщо показники гомеостаза вдалося нормалізувати на протязі 45 хв. В інших випадках необхідна додаткова інтенсивна терапія, котра заключається в корекції гемостазу, восповненні рідиною, контролі діурезу, електролитного та кислотно-основного балансу крові, у випадках шоку – вазопресорну підтримку. Для стимуляції діурезу слід продовжувати вводити манітол – до 3 г на добу за кілька разів, та фурасеміду – 0,5 – 1,0 мг/кг. За умови розвитку м’язового компартмент-синдрому та ГНН потрібна специфічна терапія.
Профілактика ЗГУ випадках виявлення пацієнтів з високим ризиком ЗГ профілактично дають дантролен в дозі 5 мг/кг внутрь 3 чи 4 рази через 6 год (остання доза за 4 год перед операцією, альтернативою є внутрішньовенне введення дантролену в дозі 2,4 мг/кг за 10 – 30 хв до індукції в наркоз). За умови відсутності ознак ЗГ під час операції подальше профілактичне введення дантролена можно припинити, в зв’язку з побічними ефектами дантролена (м’язова слабкість, нудота, блювання). Ні в якому разі у хворих з великим ризиком ЗГ не застосовувати сукцинілхолін (дітілін) та інгаляційні анестетики, за виключенням закису азоту. Можливе застосування барбитуратів, етомідату, пропофолу, опіатів, бензодіазепинів, недеполяризуючих міорелаксантів. Альтерантивою загальній анестезії може бути регіонарна анестезія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікуванняНормалізація температури тіла, тонусу м’язів, інших показників гомеостазу.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: Хворого після випадку ЗГ треба наглядати та лікувати у відділенні інтенсивної терапії до повної нормалізації гомеостазу.
Критерії якості лікування Зниження температури тіла, тонусу м’язів, повернення ясної свідомості, нормалізація функції нирок, рівня креатин-кинази.
Можливі побічні дії та ускладнення Внаслідок ЗГ можуть виникнути дуже тяжкі ускладнення: порушення ритму серця з зупинкою кровобігу, м’язовий компартмент-синдром, гостра ниркова недостатність, коагулопатія з кровотечами.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Треба обов’язково інформувати хворого, або його батьків, якщо це дитина, про випадок ЗГ, який трапився під час операції з попередженням про високий ризик повторення цього ускладнення і необхідністю у випадку наступного оперативного втручання застосування всіх засобів профілактики.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Не має.
Директор департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Моісеєнко Р. О.
Затверджено наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430
Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим зі складною інтубацією трахеї Код МКХ 10: Т.88.4
Ознаки та критерії діагностики захворювання Незважаючи на успіхи, яки були досягнуті в анестезіології за останні роки, у тому числі й в методиках інтубації трахеї, появі нових методів підтримання прохідності дихальних шляхів тяжка інтубація та її ускладнення залишаются однією з важливіших проблем сучасного анестезіологічного забезпечення.Частота невдалої інтубації становить 1 – 3 випадки на 1 000 спроб інтубації, а неефективна вентиляція маскою – від 1 до 3 випадків на 10 000 спроб. В кожному випадку невдалої інтубації виникає сітуація, яка безпосередньо значно збільшує ризик ускладнень, навіть летальних випадків. Важкою вважається інтубація трахеї в разі, якщо досвідчений анестезіолог не може виконати інтубацію трахеї с першої спроби. Градацію важкості інтубації трахеї можно поділити на 4 ступеня ((по Cormack и Lechane):
Ступінь I – видно повністю голосову щілину, відсутні труднощі з інтубацією; Ступінь II – видно задню частину голосової щілини, можливі незначні труднощі, натискання на перснюватий хрящ, як правило, вирішує всі проблеми; Ступінь III – видно тільки надгорляник, голосову щілину не видно, можуть виникати значні труднощі; Ступінь IV – не видно навіть надгорляника, часто інтубація неможлива без застосування спеціальних методів.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога Інтубацію трахеї проводять частіше в операційній, або у відділенні інтенсивної терапії, за екстрених умов можлива інтубація трахеї на догоспітальному етапі.
Набір інструментів та апаратури, необхідний для інтубації трахеї: лицьові маски різних розмірів, набір інтубаційных трубок (для дорослих обов’язково треба мати трубки №№ від 7 до 9), мішок Амбу, наркозно-дихаьный аппарат чи респіратор, систему для подачі кисню (до 10 л/хв), ларінгоскоп с набором клинків різних размірів та видів (прямий, зігнутий), фібробронхоскоп (фіброларингоскоп), щипці Маджилла, провідник, катетери для аспірації вмісту ротоглотки та трахеї, електричний чи механічний відсмохтувач, набір необхідних анестетиків та міорелаксантів, набір для ретроградної інтубації, набір для екстреної конікотомії чи трахеостомії. Для моніторингу за вентиляцією легень під час та після інтубації необходні пульсоксиметр з капнографом.
Діагностична програма Ключовим моментом для зменшення ризику ускладнень тяжкої інтубації є переднаркозна оцінка стану дихальних шляхів пацієнта та ризика тяжкої інтубації, що сьогодні дозволяє в 92% відсотків прогнозувати тяжку інтубацію та прийняти відповідні заходи. В оцінку стану дихальних шляхів пацієнта перед операцией входять: збір анамнеза, фізікальне обстеження, при необхідності (за умови високого ризику тяжкої інтубації) – спеціальні методи (фіброларинготрахеоскопія). Збір анамнеза анестезіологом повинен включати питання про можливі попередні випадки загальної анестезії та можливих ускладнень, наявність операцій, травм, опіків в области обличча, глотки, гортані, шиї; эпізодів порушень дихання. Фізікальне обстеження включає оцінку дихальних резервів хворого, наявність рубців на шиї, ожиріння, розміри шиї, стан та морфологію зубів, розміри язика, здібність хворого відкривати рота, об’єм рухів голови і шиї.
До прогностичних критеріїв тяжкої інтубації відносять: - чоловічу стать; - вік 40 – 59 років; - набряки; - зайва маса тіла (індекс маси тіла > 25 кг/м2) (ІМТ = маса тіла в кг, поділена на квадрат росту в м); - маленька відстань між зубами за умови максимального розкриття рота (< 4 cм); - щитопідборідна відстань < 6 cм; - стернально- підборідна відстань < 12,5 cм; - гнійні процеси в області гортано-ротоглотки (особливо з сміщенням гортані та трахеї); - наявність гематом, пухлин в області шиї, гортані (зоб, пухлини гортані); - погане розгибання шиї; товста коротка шия; - мікрогнація (маленька верхня щелепа); - виступаючі передні зуби; - довгий вузький рот.
Важливу інформацію про ризик тяжкої інтубації можна отримати, використовуя тест візуалізації області ротоглотки Маллампаті (Mallampati). Візуалізація за умови максимального розкриття рота (тест Маллампати): Клас 1 (легка) – видно м’яке піднебіння, глоточні дужки, язичок; Клас II (середня) – видно м’яке піднебіння, глоточні дужки; Класс III (важка) – видно м’яке піднебіння; Класс IV (дуже важка) – видно тільки тверде піднебіння.
Лікувальна програма Алгоритм дій при тяжкій інтубації трахеї
Спочатку необхідно оцінити ризик: 1. Тяжкої інтубації; 2. Порушення вентиляції; 3. Затруднення контакту з хворим.
Потім необхідно прийняти рішення: А) Нехірургічна техніка інтубації проти хірургічної (трахеостомія); Б) Застосувати інтубацію при збереженій свідомості проти інтубації під наркозом; В) Інтубація на фоні спонтаного дихання проти інтубації під міорелаксантами.
За умови вибору рішення про інтубацію при збереженній свідомості і диханні пацієнта: Нехірургічний метод інтубації
(-)
Розглянути можливість інших шляхів Інтубація під загальною Хірургічні методи виконання хірургічного втручання: анестезією (трахеостомія) під регіонарною анестезією, під місцевою анестезією, під загальною анестезією з використанням ларингеальної маски (л/м)
Можливо рішення про використання хірургічного методу (трахеостомія) без початкової спроби нехірургічних методів інтубації трахеї. Після прийняття рішення про інтубацію під наркозом ключовим моментом є можливість чи неможливість масочної вентиляції. Сітуація стає критичною в разі неможливості масочної інтудації, хоча у досвідчених анестезіологів це трапляється рідко. В таких випадках слід не втрачати часу і, якщо не вдається інтубація з використанням ФБС, швидко накладати конікотомію. Алгоритм дій за умови вибору рішення про інтубацію під загальною анестезією з застосуванням міорелаксантів: спроба інтубації
позвати на допомогу
вентиляція маскою ефективна вентиляція маскою неефективна 3 – 5 повторних спроб дихання за допомогою л/м
за умови життєвих показань: (-) ларингеальна маска екстрена конікотомія
(-)
пробудження,
наркоз з використанням л/м,
(-)
трахеостомія
Примічання: (-) – невдача; (+) – вдална спроба; при повторних спробах інтубації може бути варто: - змінити положення голови пацієнта, - змінити розмір та тип клинка, - використати зовнішнє натискання на перснюватий хрящ, - інтубацію виконати на еластичному бужі, - застосувати інтубаційну трубку меншого діаметру. * рекомендують не більше 3-х спроб Крім перерахованих до додаткових засобів інтубації трахеї належить використання оптичного стилету, який стає все більш популярним за кордоном. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікуванняОчікуваний результат – забезпечення адекватної штучної вентиляції легень.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: За умови відсутності ускладнень (асфіксія, зупинка кровообігу) тяжка інтубація не впливає на термін лікування.
Критерії якості лікування Забезпечення адекватної штучної вентиляції легень, що підтверджується клінічними та лабораторними показниками: SptO2 > 92%; показання капнографії. В ідеальних обставинах РЕ СО2 = РаСО2 = РАСО2, але в нормі цей градієнт між РЕ СО2 та РаСО2 дорівнює 5 – 10 мм рт.ст. Таким чином у більшості хворих за умови знаходження інтубаційної трубки в трахеї РЕ СО2 = 30 – 35 мм рт.ст., при інтубації стравоходу цей показник буде значно нижчий.
Можливі побічні дії та ускладнення Невдала інтубація трахеї може призвести до тяжких ускладнень, насамперед асфіксії та зупинки кровобігу та смерті хворого.
Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
Затверджено наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430
Клінічний протокол
Надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким геморагічним шоком Код МКХ 10: Т.81.1
Ознаки та критерії діагностики захворювання В основі тяжкого геморагічного шоку лежить крововтрата, яка перевищує 25 – 30% об’єму циркулюючої крові (1,25 – 1,5 л). Пацієнти скаржаться на спрагу, свідомість може бути порушена; шкіра та слизові оболонки бліді, вени запавші, тахікардія (частота скорочень серця > 100 за 1 хв), але у хворих похилого віку зростання частоти серцевих скорочень може не бути, пульс слабкого наповнення, в тяжких випадках (за умови втрати > 30% об’єму циркулюючої крові) нитьовидний, або зовсім не пальпується на перефиричних артеріях; зниження артеріального тиску – один з кардинальних симптомів, спочатку може знижуватися пульсовий тиск, а потім систолічний та діастолічний, критичним для перфузії органів слід вважати систолічний АТ, який менший ніж діастолічний у конкретного хворого в нормі, у хворого з нормальним АТ це 75 – 85 мм рт.ст.; при незначній крововтраті центральний венозний тиск може бути нормальним, а потім за умови поглиблення шоку, зменшується нижче 60 мм вод.ст.; найбільш інформативним критерієм гіповолемії є зниження тиску заклинювання в легеневій артерії ДЗЛА < 7 мм рт.ст.; знижується серцевий індекс СІ < 2,5 л/хв/м2; опір периферичних судин (ОПС) збільшується; знижується діурез. Лабораторні показники: анемія: концентрація гемоглобіну < 100 г/л (не в перші хвилини шоку); еритроцити < 3 *109/л, зниження гематокриту < 0,30 л/л; метаболічний ацидоз рН < 7,3; дефіцит основань ВЕ < - 3 ммоль/л; зменшення насичення венозної крові киснем; збільшення лактату крові; знижується транспорт кисню тканинам та його споживання.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога, в стаціонарі допомога повинна надаватися в умовах операційної або відділення інтенсиної терапії. Діагностична програма 1. Візуальний огляд, визначення джерела крововтрати, оцінка загального стану хворого. 2. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС). 3. Вимірювання діурезу 4. Лабораторне обстеження: - визначення групи крові, резус-фактору; - загальний аналіз крові та сечі; - коагулограма; - біохімічний аналіз крові; - ЕКГ - вимірювання показників КОС та лактату.
Лікувальна програма 1. Зупинка кровотечі (якщо треба хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше). 2. Зігрівання хворого. 3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати – за умови тяжкої гіпотензії повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв), швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп треба зменшити. Розчини для інфузії: кристалоїдні – натрія хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїдні – перевагу слід надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природнього колоїду – альбуміну. Показання до гемотрансфузій: За умови повного восповнення ОЦК рідиною це зниження концентрації Нв крові до 70 – 80 г/л та нижче, та у пацієнтів з супутніми захворюваннями (ішемічна хіороба серця, серцева недостатність, судинні захворювання головного мозку чи черепно-мозкова травма, недостатність зовнішнього дихання) зниження концентрації Нв до 90 – 100 г/л; за умови концентрації Нв крові ? 100 г/л показанням до гемотрансфузії може бути тільки некотрольована профузна кровотеча. 4. За умови рефрактерного шоку до об’ємного навантаження рідиною шоку (артеріальна гіпотензія з підвищенням ЦВТ та ТЗЛА) – необхідно застосування кардіотонічних та судиноконстрикторних препаратів. 5. За умови рефрактерного до перерахованої вище терапії шоку – можливо застосування глюкортикоїдних гормонів. 6. За умови тяжкого метаболічного ацидозу (рН < 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необхідно застосування визолювальних розчинів (натрію гідрокарбонат). 7. За необхідністю знеболювання, застосовувати тільки знеболючі засоби, які не викликають кардіо- та судинодепресивного ефекту. 8. За умови неадекватного дихання та необхідності в загальному знеболюванні застосовувати інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень. 9. За умови значного периферичного спазму судин, лактат-ацидозу, які зберігаються незважаючи на восповнення ОЦК підвищення АТ та ЦВТ, необхідно строго дозовано за допомогою інфузоматів застосувати судинні ділататори з добре управляємою дією (нітрати, ?-адреноблокатори), за умови значного периферичного спазму судин, але на фоні артеральної гіпотензії показано застосування кардіотонічних засобів, або інодилятаторів.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування та критерії якості лікуванняПовна зупинка кровотечі, повне відновлення перфузії тканин, доставки та споживання кисню та функції життєво-важливих органів: свідомості, діурезу, газообміну в легенях, системи згортання крові.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: 1 – 3 доби, якщо не виникає ускладнень.
Можливі побічні дії та ускладнення Післяшоковий період може ускладнитися ускладненнями з боку органів та систем: нирок, легень, печінки, інфекцією, кровотечею з шлунку та кишок, тому хворі на протязі не менше доби після виведення із шокового стану повинні інтенсивно догладатися у відділенні інтенсивної терапії.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги - профілактика поліорганої недостатності в післяшоковому періоді (легеневої, ниркової, печінкової, коагулопатій); - профілактика інфекційних ускладнень; - профілактика кровотеч із шлунку та кишок.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворим в післяшоковому періоді необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення чи ентеральним (шлункове чи інтестинальне) чи парентеральним шляхом.
Директор департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р. О. Моісеєнко
|
(під м/а
назотрахеальна інтубація всліпу або на ФБС)
( - )
вентиляція маскою
досвідченим
фахівцем(ями)*
(-)
(-)
до
хірургічного втручання:
транстрахеальна HFGV