Затверджено

 наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 430

 

 

Клінічний протокол

 

Надання медичної допомоги хворим і постраждалим

з гострою печінковою недостатністю

Код за МКХ 10: КХІ К72.0

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

            Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є диспептичні розлади, нудота, блювота, підйом температури, порушення функцій ЦНС, печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі), розширення вен передньої черевної стінки, іктеричность та свербіж шкіри, склер, печінкові долоні. В початковій стадії розвитку хвороби печінка може бути збільшеною, а при цирозах – зменшена. Гостра печінкова недостатність у дорослих переважно обумовлена цирозом печінки різної (найчастіше алкогольної) етіології в його кінцевії стадії або розвитком фульмінантного гепатиту. Необхідно звертати увагу на епідеміологічний, токсікологічний анамнез, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, онкоанамнез, спосіб життя (алкоголізм, наркоманія, токсікоманія).

Умови при яких повинна надаватись медична допомога

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості – центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму.

Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях – у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.

Діагностична програма:

1.   Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка загального стану хворого, оцінка стану свідомості за шкалою ком Глазго;

2.   Вимірювання ЧСС, пульсоксиметрія, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени), якщо можливо – СІ, ПСО;

3.   Вимірювання діурезу;

4.   Лабораторне обстеження:

- визначення групи крові, резус-фактору;

- загальний аналіз крові (вміст тромбоцитів, тривалість кровотечі);

- загальний аналіз сечі (вміст жовчних пігментів, діастази);

- копрограма;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін та його фракції, загальний вміст білку та його фракцій, креатинін, сечовина, a-амілаза);

- аналіз крові на HbSAg, HbCAg, ПЦР на TORCH-інфекції;

- ЕКГ;

- УЗД органів черевної порожнини;

- при можливості – біопсія печінки;

- вимірювання показників КОС та лактату;

- при отруєнні дослідження промивних вод шлунку;

Лікувальна програма

1.   Інфузійна терапія: об’єм інфузії для детоксикації (з урахуванням перспераційних та патологічних втрат) 50-100 мл/кг з корекцією електролітів та КОС.

2.   Відновлення енергетичних процесів, інфузія 10-20% глюкози в добовій дозі 5-10 г/кг, препарати для зняття набряку гепатоцитів;

3.   Препарати, що зменшують цитоліз – гепатопротектори;

4.   Препарати, що знижують рівень гіперамоніємії;

5.   Для зменшення продукції аміака, токсинів та для звільнення кишківника від азотвмісних продуктів із ШКТ: промивання шлунку, сифонна клізма; для подавлення кишкової флори - антибіотики (неоміцин, аміноглікозиди, метронідазол).

6.   Корекція гіпоальбумінемії;

7.   При ознаках ДВЗ-синдрому без кровотечі: гепарини під контролем коагулограми;

8.   Для корекції геморагічного синдрому, кровотечі: свіжезаморожена плазма, гемостатики;

9.   Ентеросорбція;

10. Препарати для гальмування протеолітичного вибуху;

11. Антиоксиданти, мембраностабілізатори;

12. При печінковій енцефалопатії: обмеження поступлення білку до 40-60 г/добу. Протисудомна терапія;

13. При асциті петльові та дистальні діуретики, за показами - лапароцентез. При ускладненні асциту бактерільним перитонітом: антибактеріальна терапія;

14. Підтримка адекватної вентиляції, за показами проведення ШВЛ;

15. Методи екстракорпоральної детоксикації за показами;

16. Консультації спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, хірурга, невропатолога, токсиколога.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікувані результати лікування – часткове відновлення функції печінки. В разі необхідності вирішувати питання щодо трансплантації печінки.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: в середньому від 2 до 4 тижнів, якщо немає ускладнень.

Критерії якості лікування

            Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.

Можливі побічні дії та ускладнення

-печінкова енцефалопатія;

-набряк мозку;

-печінкова кома;

-ниркова недостатність;

-дихальна недостатність;

-кардіоваскулярні розлади;

-розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів;

-коагулопатія та кровотеча;

-сепсис;

-панкреатит;

-портальна гіпертензія;

-асцит та печінковий гідроторакс;

-спонтанний бактеріальний перитоніт;

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

- профілактика поліорганної недостатності (легеневої, ниркової, серцево-судинної, коагулопатії, панкреатиту;

- профілактика інфекційних ускладнень;

- профілактика кровотечі з вен стравоходу, шлунку, кишківника;

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

            Хворим необхідно забезпечити повноцінну за калорійністю та якістю вуглеводну дієту, з введенням їжі ентеральним (шлунковим чи інтестинальним) або парентеральним шляхом.

            Після стабілізації стану хворого – перевод до хірургічного, терапевтичного або гастроентерологічного відділення.

 

 

 Директор департаменту організації

та розвитку медичної допомоги населенню                                 Моісеєнко Р. О.