Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров'я України

від 03.07.2006 № 432

 

П Р О Т О К О Л

надання медичної допомоги хворим на алергічний риніт

 

Коди МКХ-10:

J30     Вазомоторний та алергічний риніт.

J30.1  Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2  Інші сезонні алергічні риніти.

J30.3  Інші алергічні риніти.

J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

J.30.4 Хронічний риніт.

 

1.Ознаки та критерії діагностики.

Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7% - 22%.

Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (або інтермітуючий) АР (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий) АР.

В свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду "причинного" алергену: сезонний АР - на пилковий АР та грибковий, цілорічний АР - на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.

АР може мати легкий, середньо-важкий  і  важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим:

 

   Обов’язкові обстеження.

1.Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням – для САР, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні – для ЦАР; обтяжена спадковість щодо алергії)

2.Огляд алерголога (з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа – вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту).

3.Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів.

4.Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).

5.Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія)  дослідження носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гипереозинофілії).

2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими).  При неможливості постановки тестів in vivo, постановка тестів   in vitro (визначення специфічного IgE).

3.В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за суб’єктивною та об’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).

4.Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа ( в разі патології, яку складно виявити іншим способом).

    Обсяг діагностики і лікування АР в залежності від рівня медичних закладів України наведено нижче.

ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

А.Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Умови, в яких надається допомога – амбулаторні.

Б.Лікування.

1.Сезонний АР:

1.1. У сезон пилкування.

   При ураженні тільки носа – застосування топічних антигістамінних препаратів (алергодил), кромонів, при недостатній ефективності – системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні – ринокон’юнктивальний синдром, тощо – застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

           1.2. Поза сезоном пилкування

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).

2.Цілорічний АР.

2.1.При легкому перебігу цілорічного АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів - призначення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі – на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними ГКС).

2.2.При середньо-важкому та важкому перебігу АР - призначення аерозольних ГКС на строк 1-2 місяці (тривалість -  в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних ГКС - призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – постійне чи періодичне  лікування аерозольними ГКС. 

      При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:

1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності -  аерозольними ГКС, або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових препаратів;

      2) при ускладненні АР інфекційними сінуситами - комплексне  антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та  імунологічним обстеженням (при імунній недостатності –  імунокорекція бактеріальними лізатами) , проведення спроби СІТ;

3) при ускладнені АР поліпозом – хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС;

4)при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності – топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках – системним ГКС (курсами). 

    Вимоги до СІТ.    Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна,  неінвазивна - пероральна). Бажано, щоб загальний курс  СІТ сягав, включаючи підтримуючу терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

  Вимоги до фармакотерапії.

З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати  3 покоління, інколи (при ефективності) - кромони. При неефективності цих засобів - застосування аерозольних ГКС, на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень.

В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

    Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостiйні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа, тощо.

   Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого в сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

При лікуванні АР  бажано досягти:

- ліквідацію чи значного зменшення проявів АР (закладеності і виділень з носу, свербежу, чхання), відновлення нюху;

- якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- недопущення трансформування АР у БА;

                  

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ

Діагностика                                                                         Лікування

                          Лікарська амбулаторія,   дільнична лікарня     

Анамнез, огляд хворого,                       Деконгестанти, антигістамінні препарати

 загальний аналіз крові

                                                   ЦРЛ (додатково)

Скринінг (тестування                                      Проведення підтримуючого етапу      

сумішшю алергенів),                                       СІТ, лікування антигістамінними      

огляд ЛОР, дослідження                                 препаратами, кромонами,

мазків-відбитків, рентгенографія                   аерозольними ГКС           

 носа і додаткових пазух                                   

                                                                                                                         

                                               Обласна лікарня (додатково)

Тестування відповідною групою алергенів, провокаційні проби з алергенами спірографія

Призначення СІТ, аерозольних                       ГКС, оперативне лікування ускладнень

 

Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково)

 

Консультування висококваліфікованими алергологами, ЛОР,  поглиблене тестування in vivo (розширеними наборами алергенів, з залучанням звичайної та звукової риноманометрії), in vitro (дослідження загального і специфічного IgE) алерготестування, ендоскопія, комп"ютерна томографія

Корекція незадовільних  результатів СІТ, гормонорезистентних,  ускладнених  варіантів АР(астматична тріада),   оперативне лікування

 

 

 

Директор Департаменту організації

та розвитку

медичної допомоги населенню                                        Р.О.Моісеєнко