Затверджено

наказом Міністерства охорони здоров”я України

від 03.07.2006 № 432

 

Протокол

надання медичної допомоги при анафілактичному шоці

 

Коди МКХ-10:

Т 8.2 – анафілактичний шок неуточнений.

Т 8.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

Т  78.5- анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.

 

Ознаки і критерії діагностики.

Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю, тощо).    

Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна і харчова алергія.

В СРСР, при незадовільно-налагодженій реєстрації анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно, було зафіксовано 520 випадків  анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на 5 млн населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Германія) - 79 випадків на 100 тис. населення. В США анафілаксія реєструється у  1 з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на рік

( Р.М.Хаитов, 2002).

Діагностика.

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

-  порушення гемодинаміки;

-  порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

-  порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота,   блювання,  пронос);

- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може бути  схожою з психопатологічними станами (обмороки, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії  без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну.  Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ)  - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу з виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних  органів і систем  (серцево-судинної,  нервової,  дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В.   При парентеральному введенні препаратів ЛАШ розвивається негайно, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв'язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних  механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С. Лопатін (1983) виділяє  типову форму МАШ,  а також варіанти: гемодинамічний,  асфіктичний, церебральний і абдомінальний.  В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає,  відповідно, 55,4%,  20,0%,  51, 5 %,  8,1%,  5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка -  нудоту, блювоту. При об'єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий,  частий,  тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи,  які інколи зникають  на  фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення  діяльності  серцево-судинної  системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється  гострою  дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант  МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

 При абдомінальному  варіанті  МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

     Виділяється також  5  типів  перебігу  МАШ:  гострий злоякісний (летальність - 88,6%),  гострий доброякісний ( летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий (летальність - 14,3%),  абортивний (летальність - 0%). Загалом, летальність при МАШ складає 0,48%  всіх випадків.

Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах, вживанні  деяких харчових продуктів.

Умови, при яких надається медична допомога.

Оптимальними умовами щодо цього є реанімаційні відділення лікарень, однак при виникненні шоку спонтанно, невідкладну допомогу повинні надавати медичні працівники любого фаху, в будь-яких умовах.

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження повинні базуватися на  основних механізмах його патогенезу.

Лікувальні заходи повинні включати:

1.Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комах при  укусах) слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.), прикладати до цього місця лід на 15 хв.; обколоти  місце 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв”язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в подальшому,  призначити послаблюючі, очисні клізми.

2.Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції м    

кровообігу і дихання.     

Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл ( при необхідності  повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній геодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв.. (1 мл в хв.). При необхідності, швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв.  Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

 

 

 

Директор

Департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                        Р.О.Моісеєнко