Затверджено

наказом Міністерства охорони здоров’я України

від 03.07.2006 № 432

 

 

Протокол

надання медичної допомоги при медикаментозної алергії

 

Коди МКХ-10:

L 50.0 Алергічна кропив'янка.

L 51 Еритема багатоформна.

L 51.0 Небульозна еритема багатоформна.

L 51.1 Бульозна еритема багатоформна.

L 51.2 Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла).

L 51.8 Інша еритема багатоформна.

L 51.9 Еритема багатоформна неуточнена.

L 29 Свербіж шкіри.

Т88.6 Анафілактичний шок, що зумовлений патологічною реакцією

 на адекватно призначений та правильно застосований лікарський засіб.

Т88.7 Патологічна реакція на лікарські засоби чи медикаменти,

  неуточнена:

-  несприятлива реакція

-  алергічна реакція   на адекватно призначений та правильно

  підвищена чутливість застосований лікарський засіб

-  ідіосинкразія  

Т80.5 Анафілактичний шок, що зумовлений патологічною реакцією

  на адекватно призначені та правильно застосувані  сироватки

  або вакцини.

 Ознаки та критерії діагностики.

Медикаментозна алергія (МА) – патологічна реакція на лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні механізми.

 Єдиної офіційної класифікації МА поки ще немає. Більшість авторів виділяють:  А. Системні реакції ( анафілактичний шок, сироваткова хвороба

васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання).

  Б. Органні (місцеві) реакції (з переважним ураженням шкіри, кровотворення та крові,  дихальних шляхів, внутрішніх органів).

Можливо використовувати класифікацію кліничних проявів МА за типами медикаментозних алергічних реакцій за P.Gell, R.Coombs (1975), що має важливе значення для вибору методів її діагностики та лікування.

Діагностика

Обов’язкові обстеження.

1 етап. Клінико-анамнестична діагностика МА. Слід застосовувати всюди, де проводиться застосування ЛЗ для діагностики і лікування – таблиця 1.

На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:

1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:

- хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами ЛА;

- хворі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив”янка, дерматити, інсектна алергія тощо);

3) категорії, що мають  (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: мед-, фармпрацівники, співробітники  хімпідприємств тощо;

4)хворі з  аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.

  Окрім цього на наступному етапі збирання анамнезу, слід відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські препарати, тобто, найбільш подібних – таблиця 2.

2 етап. Шкірні проби з ЛЗ.

Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА, є малоінформативними і небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія і є вітчизняні засоби для проведення безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ – наказ МОЗ та АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з правильно розчиненим ЛЗ (паралельно ставляться проби з розчином гістаміну – позитивний контроль і розчинником – від'ємний контроль) методом прик-тесту має проводитися під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше, ніж 30 хвилин.   При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена  медична допомога повинна надаватися згідно загальних принципів лікування при анафілактичних станах.

При наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках,  перебігу МА по 2, 3 чи 4 типу за класифікацією Джелла і Кубса,  хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

  Слід пам'ятати, що шкірна діагностика МА з-за об'єктивних причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як експрес-метод.

3 етап. Консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме МА, імунологічний тип реакції і, при необхідності, призначить лабораторне тестування (таблиця 3), або провокаційні методи.

Провокаційні проби (в  кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних лікарських засобів, в умовах реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення доз відповідного засобу, що поступово зростають).

  Додаткові обстеження – в залежності від виявленого патологічного синдрому і ушкодження відповідних органів і систем.

ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

Профілактика МА ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміна порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров”я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік,  заборона використання ЛЗ у якості консервантів, проведення роз”яснювальної роботи серед населення.

Індивідуальна  профілактика МА повинна здійснюватися безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ і притримуватися певних заходів попередження ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повнні допомагати медпрацівники.

  Лікування МА.  Лікування МА являє собою вкрай складне завдання. Мова йде, по-суті, про симптоматичне лікування (невідкладна допомога при анафілактичному шоку описана окремими протоколом).

Що стосується шкірних проявів ЛА, то їх лікування проводиться у відповідності з принципами лікування алергічних захворювань шкіри. Аналогічно підходять і до  ліквідації проявів лікарського алергічного риніту і  явищ бронхоспазму. З точки зору патогенетичного підходу, можна вважати, що при ліквідації наслідків алергічних реакцій 1 типу за Джеллом і Кубсом ефективними будуть антигістамінні препарати і системні ГКС, 2-3 типу – системні ГКС, 4 типу – ГКС у вигляді мазей і (при необхідності) системні ГКС. При виникненні МА до препаратів, які неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті, протитуберкульозні препарати при туберкульозі),  можна спробувати застосувати десенситизацію виключно у спеціалізованих установах.

  Критерії ефективності та очікувані результати лікування  

  Всі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати амбулаторно.  Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого повинні виключити можливість повторного виникнення МА.

Таблиця1.

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ АЛЕРГІЇ

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ

 

Діагностика Лікування

  Лікарська, сімейна амбулаторія, дільнича лікарня  

Анамнез, огляд хворого, Відміна лікарського засобу,

 загальний аналіз крові   антигістамінні  препарати,   ГКС

Шкірне тестування з

розчинами ЛЗ

  ЦРЛ (додатково)

Шкірне і (при можливості)    Лікування антигістамінними

лабораторне тестування препаратами, ГКС, при

з розчинами ЛЗ   шкірних проявах МА –

  місцеві ГКС

 

Обласна лікарня (додатково)

Шкірне і лабораторне   Десенситизація препаратами, якщо

тестування з ЛЗ, провока-   причинний лікарський засіб є

ціні тести під контролем життєво необхідним (інсулін, 

протитуберкульозні препарати).  

 

  Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково)

Консультування висококваліфікованим Десенситизація препаратами

алергологом, тестування  in vitro (дослідження   при потребі  

загального і специфічного IgE),

імунотермістометрія з розчинами препаратів

 

 

Таблиця 2

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ТОКСИЧНИХ,

ХИБНОАЛЕРГІЧНИХ І АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ  НА ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

__________________________________________________________

  ОЗНАКИ   ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ НА ПРЕПАРАТИ

  ________________________________________

Токсичні   Хибноалергічні Алергічні

 

__________________________________________________________

Період сенсібі- Немає Немає   Є

лизации

Залежність Є Є   Немає

виникнення

від дози

Залежність Є Є   Не має

виникнення

від способу

введення

Можливість Не обов"язково Не обов"язково Обов"язково

повторення

в наступному

Схожі на   Часто Ні Ні

фармакологічну

дію препарату

Схожі за

клінікою на

класичні АЗ   Ні   Так   Так

Можливо

викликати

східними за

антигенною

будовою

препаратами Ні   Ні   Так

Эфект   Відсутній Є   Є

препаратів  

—————————————————————————————

Примітка: Токсичні реакції, у більшості, виникають при абсолютному чи відносному передозуванні препаратів, за рахунок місцевої, подразнючої та іншої дії, невдалому сполученні ЛЗ тощо; хибноалергічні реакції звичайно виникають за рахунок ліберації гістаміну у тканинах організму. Істинна ЛА - це наслідок попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання антитіл) з наступною реакцією антиген+антитіло, вивільненням медіаторів та клінічними проявами їх дії.

 

Таблиця 3

Методи лабораторної ідентифікації медикаментів-алергенів в залежності

від типу медикаментозної алергічної реакції

Тип реакції

Клінічні форми	Лабораторні методи ідентифікації ліків-алергенів
І	Анафілактичний шок, шкірні прояви, бронхіальна астма, алергічний риніт, кон’юнктивіт	Базофільні тести, радіоалерго-сорбентний тест, імуноферментний аналіз, імунофлюоресцентні тести, метод імунотермістометрії
ІІ	Гемопатії (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія)	Імунофлюоресцентні тести, реакція пасивної гемаглютинації, показник пошкодження нейтрофілів
ІІІ	Сироваткова хвороба, екзема, враження імунними комплекса-ми внутрішніх органів, екзоген-ний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти	Імунофлюоресцентні тести, реакції преципітації, визначення імунних комплексів, імунотермістометрія
ІV	Контактний дерматит, фото-алергічний дерматит, аутоа-алергічні враження, діарея	Реакція бластної трансформації лімфоцитів, реакція інгібіції міграції лейкоцитів, тест розеткоутворення, метод хемілюмінометрії

 

 

Директор

Департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню   Р.О.Моісеєнко