Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 12.10.2006 № 676

 

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим із ревматоїдним артритом (РА)

 

Код МКХ 10: М05-М06

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

РА – аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на РА, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на РА в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

 

Діагностика

1.Ранкова скутість протягом 1 години*. 

2.Артрит 3 і більше суглобових зон*.

Набряк м'яких тканин і випіт,  виявлені в трьох і більше суглобових зонах: праві і ліві проксимальні міжфалангові,  п’ястно-фалангові,  променевозап’ястні,  ліктьові,  колінні,  гомілковостопні,  плюснефалангові суглоби.

3.Артрит суглобів кисті*.

Припухлість променевозап’ястних,  п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових  суглобів.

4.Симетричний артрит*.

Одночасне залучення в патологічний процес тих самих суглобових зон по обидва боки тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових,  п’ястно-фалангових або плюснефалангових суглобів припустимо без абсолютної симетрії).

5.Ревматоїдні вузлики.

Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток,  разгинальних поверхнях або біля суглобів,  виявлені лікарем.

6.Ревматоїдний фактор у сироватці крові.

Виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом,  при якому позитивний результат у контрольній групі здорових людей < 5%.

7.Рентгенологічні зміни.

Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап'ястя в передньо-задній проекції: ерозії,  чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилягаючих до нього кісток (зміни характерні для остеоартроза не враховуються).

*Критерії 1—4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів.

При наявності 4 або більше з 7 вище перерахованих критеріїв можна поставити діагноз РА.

Чутливість становить 91,2%,  специфічність - 89,3%.

 

Примітка * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1987 року.

 

 

Лікування

1. НПЗП.

2. Базова терапія.

а) препарати золота;

б) антиметаболіти;

в)салазо-сульфаніламідні препарати;

г) циклоспорини;

д) амінохінолонові препарати.

3. Біологічні агенти.

4. Глюкокортикостероїди:

· при неадекватному контролі активності НПЗП;

· в якості „міст-терапії” на період очікування ефекту базових препаратів;

· постійний прийом при неефективності базової терапії;

· пульс-терапія (у тому числі комбінована) у випадку тяжкого перебігу РА, наявності виражених системних проявів.

5. Препарати системної ензимотерапії.

6. Еферентні методи: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

7. Локальна терапія: внутрішньо-суглобове введення пролонгованих ГКС при персистуючому моно/олігоартриті, аплікація мазевих, гелевих форм на основі НПЗП, фізіотерапевтичні методи.

 

* Схеми застосування НПЗП при РА:

 

А. Монотерапія:
 - активність запального процесу I ступеня;
 - переважно неімунні механізми запалення;
 - повільно прогресуючий перебіг ревматоїдного процесу;
 - відсутність системних проявів хвороби.

Б. Комбінована терапія НПЗП:
 - Амінохінолінові препарати;
 - Кортикостероїди;
 - Імуностимулятори та імунодепресанти;
 - Антибіотики;
 - Коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини;
 - Препарати системної ензимотерапії;
 - Простагландини.

Ортопедичне лікування РА.

1. При І стадії:

·   профілактичні шинки та ортези у функціональному положенні суглоба на ніч;

·   при неефективному консервативному лікуванні та збільшенні товщини синовіальної оболонки при УЗД понад 4 мм—хірургіча синовектомія.

2. При ІІ стадії:

·   редресації під наркозом уражених суглобів з метою усунення контрактур;

·   синовкапсулектомія;

·   артропластика;

·   тотальне ендопротезування.

3. При ІІІ стадії:

·   артропластика;

·   артродез (у функціонально вигідному положенні);

·   тотальне ендопротезування.

 

Критерії ефективності та очікувані результати лікування*

1.   Ранкова скутість не перевищує 15 хв.

2.   Відсутня слабкість.

3.   Відсутній біль у суглобах.

4.   Відсутній біль у суглобах при пальпації або рухах.

5.   Немає припухлості м'яких тканин навколо суглобів або сухожильних піхв.

6.   ШОЕ (за Уестергреном) менше 30 мм/год у жінок або 20 мм/год у чоловіків.

При наявності 5 і більше критеріїв говорять про клінічну ремісію РА.

При наявності симптомів:

·   активного васкуліта;

·   перикардита;

·   плеврита;

·   міозита;

а також неза’ясованої  втрати ваги і лихоманки, питання про клінічну ремісію РА не розглядати.

 

Примітка * відповідають ACR критеріям клінічної ремісії РА.

 

 

 

Директор

Департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                                    Р.О.Моісеєнко