|
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 27 грудня 2006 р. N 906
|
Клінічний протокол з акушерської допомоги "Перинатальні
інфекції"
I. Загальні положення
Перинатальні інфекції - це захворювання плода або
новонародженого, які виникають внаслідок гематогенної (транслацентарної),
амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому
фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами
захворювання протягом раннього неонатального періоду.
Окремо слід зазначити, що в
разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне
молоко в разі грудного вигодування.
Терміни "внутрішньоутробне
інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є
синонімами.
Внутрішньоутробне
інфікування
відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди
призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування
відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби, і тому
цей термін не повинен використовуватися як діагноз.
Внутрішньоутробна
інфекція - це
захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної)
переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами
інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається,
переважно, протягом раннього фетального періоду (9 - 22-й тиждень гестації) з
формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу
(ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).
Можливі несприятливі
наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного
розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
- перинатальні втрати;
- гострі інфекції у
новонародженого;
- персистуючі інфекції у
новонародженого;
- безсимптомні інфекції з
пізніми клінічними проявами;
- інвалідність з дитинства.
Перинатальні інфекції
бувають:
1. Залежно від шляху
інфікування:
- трансплацентарні;
- висхідні;
- контактні;
- інфекції, що передаються
через молоко матері;
- інфекції, що передаються
через продукти крові;
- госпітальні інфекції.
2. Залежно від збудника:
- бактеріальні;
- вірусні;
- спірохетозні;
- протозойні;
- змішані.
До гнійно-запальних
внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у перші
три доби життя (С).
Клінічні прояви та
тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:
• виду збудника, його
вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи
є інфекція первинною або хронічною;
• імунного гомеостазу організму
жінки;
• стадії інфекційного
процесу у вагітної;
• терміну вагітності в
якому відбулося інфікування (табл. 1);
• шляху проникнення
збудника в організм вагітної.
Таблиця 1
Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій
|
Період гестації
|
Можливі наслідки інфекції
|
|
Передімлантаційний
(перші 6 днів після запліднення)
|
Загибель зиготи
|
|
Ембріо- та плацентогенез
(з 7-го дня до 8-го тижня)
|
Загибель ембріону, вади
розвитку, формування плацентарної дисфункції
|
|
Ранній фетальний
(з 9-го до 22-го тижня)
|
Порушення функцій різних
органів та систем
|
|
Пізній фетальний
(після 22 тижнів)
|
Розвиток фетопатій або
специфічного інфекційного процесу
|
Ураження плода певними
збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу,
який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назв
найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:
- T (Toxoplasmosis
- токсоплазмоз);
- O (Other
diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені
ентеровірусами та парвовірусом В19);
- R (Rubella -
краснуха);
- C (Cytomegalovirus
- цитомегалія);
- H (Herpes
simplex virus - герпес).
Загальні ознаки
перинатальних інфекцій:
• малосимптомна клінічна
картина у матері;
• симптомокомплекс у плода:
- затримка росту плода;
- жовтяниця;
- гепатоспленомегалія;
- екзантеми;
- ураження ЦНС і органів
кровообігу;
- персистуючий перебіг
хвороби у новонародженого;
- схильність до
генералізації;
• вроджені вади розвитку.
II. Методи діагностики інфекції під час вагітності
1. Дослідження вмісту
цервікального каналу, піхви, уретри:
- бактеріоскопічне;
- бактеріологічне (якісне і
кількісне);
- вірусологічне.
2. Дослідження крові на
наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.
Інтерпретація результатів
серологічних досліджень (табл. 2):
1. наявність у крові
специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-антитіл свідчить про ранню гостру
фазу захворювання.
2. наявність специфічних
антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про
реактивацію латентної інфекції.
При визначені IgM-,
IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються
хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів
IgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10 - 14 днів (парні
сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати
наявність інфекції.
В таких випадках рішення
залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які
характеризують ситуацію;
3. наявність у вагітної
лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету;
4. відсутність антитіл обох
класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна
можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення
внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні
обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої
для плода.
Таблиця 2
Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH-агентами
|
IgM
|
IgG
|
Інтерпретація результатів
|
|
+
|
-
|
Рання фаза гострої
інфекції
|
|
+
|
+
|
Гостра інфекція або
загострення хронічної
|
|
-
|
+
|
Стан імунітету після
перенесеної інфекції
|
|
-
|
-
|
Група ризику (загроза
виникнення гострої первинної інфекції):
- серонегативний період гострої інфекції
- відсутність інфекції в минулому
|
3. Дослідження сечі:
- бактеріологічне (якісне і
кількісне);
- вірусологічне;
- мікроскопічне;
- біохімічне (визначення
нітритів).
Дослідження сечі має на
меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних
форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).
Безсимптомна бактеріурія -
наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості і105
(100000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних
проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).
4.
Молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова
реакція.
III. Методи діагностики інфекції у плода
1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки
росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти,
водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення
чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.
2. Трансабдомінальний
амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових
водах.
3. Кордоцентез (за
показаннями)
- визначення
збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
IV. Медична допомога
Комплексне обстеження жінок
з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій, особливо
групи TORCH, слід проводити до вагітності.
|
Лікування цих інфекцій
є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих
інфекцій ефективно або взагалі не лікується!
|
Усі жінки репродуктивного
віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до
вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною
контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності
проводити щеплення проти гепатиту В.
Рекомендації щодо
обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних
інфекцій наведено у таблиці 3.
Таблиця 3
Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та
можливість попередження/лікування її наслідків
|
Інфекція
|
Клінічні прояви у вагітної
|
Клінічна значущість для плода/новонародженого
|
Тактика лікаря при веденні вагітної
|
|
1. Безсимптомна
бактеріурія
|
Проявів немає
Можливий перехід в маніфестну інфекцію сечових шляхів - гострий цистит,
гострий пієлонефрит
Високий ризик передчасних пологів
|
Затримка росту плода
Недоношеність
Мала маса новонародженого
|
Скринінг усіх вагітних
при взятті на облік
- бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення
нітритів в сечі (A).
Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) або
упродовж трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини,
нітрофураетоін). Контроль бактеріурії - через 1 місяць.
|
|
2. Стрептокок групи B
|
Безсимптомне носійство
Інфекції сечових шляхів
Хоріоамніоніт
Післяпологові гнійно-запальні захворювання
|
РДС
Сепсис
Менінгіт
Енцефаліт
|
Скринінг не проводять (A). За наявності факторів
ризику (безводний період при доношеній вагітності > 18 год., лихоманка під
час пологів > 38°, інфікування стрептококами групи B попередньої дитини,
але не позитивні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої
вагітності, бактеріурія стрептококом групи B) - на початку пологів проводять
внутрішньовенне введення 5 млн. пеніциліну потім по 2,5 млн. в/в кожні 4 години
до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду
2,0 потім 1,0 кожні 6 годин впродовж пологів (A).
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
3. Хламідіоз
|
Безсимптомний перебіг
(часто)
Дизурія
Збільшення виділень з піхви
Передчасні пологи
|
Мала маса новонародженого
Коньюктивіт
Пневмонія в перший місяць життя
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ)
Лікування після 14 тиж. вагітності антибіотиком - макролідом.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
4. Гонорея
|
Рясні виділення з піхви
Дизурія
Передчасне вилиття навколоплодових вод
Передчасні пологи
|
Загибель плода в різні
терміни вагітності
Гонобленорея
Сепсис
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак гонореї, ІПСШ).
Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
5. Сифіліс
|
Твердий шанкр,
регіонарний склераденіт, плямисто-папульозна висипка на тулубі, кінцівках,
слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія
|
Мертвонародження
Ранній вроджений сифіліс
Пізній вроджений сифіліс
|
Скринінг усіх вагітних
(A) - при взятті на облік та в 28 - 30 тиж. вагітності.
Лікування проводять спільно з дерматовенерологом.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
6. ВІЛ-інфекція
|
Різноманітні клінічні
прояви - від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини
СНІДу
|
Затримка росту плода
Вроджені аномалії розвитку
У 20 - 40 % випадків плод/новонароджений інфікується (у разі відсутності
профілактики)
|
Скринінг усіх вагітних
за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27 - 28 тижнів вагітності
(A).
Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ
України N 582.
Грудне вигодування не рекомендується.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
7. Токсо-плазмоз
|
Безсимптомний перебіг
Лімфаденопатія
Міалгія
Самовільні викидні (при первинному інфікуванні)
|
Затримка росту плода
Гепатоспленомегалія.
Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати
Хоріоретиніт
Судоми
|
Скринінг не проводять
(A).
Обстеження за наявністю клінічних ознак.
Лікування не проводять.
Профілактика:
- не вживати в їжу м'яса без термічної обробки;
- виключити контакт з котами;
- при роботі з грунтом використовувати рукавички.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
8. Краснуха
|
Захворювання зазвичай
легкого перебігу (висип, артралгії, лімфаденопатія)
|
Вроджені вади розвитку (у
разі інфікування вагітної у перші 16 тижнів)
Мала маса при народженні
Гепатоспленомегалія
Менінгоенцефаліт
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується
висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи, з хворим на
краснуху).
Діагностика на підставі серологічних тестів.
Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується
переривання вагітності.
Лікування симптоматичне.
Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане.
|
|
9. Генітальний герпес:
|
У 60 % безсимптомний
перебіг, у 20 % - атиповий перебіг, у 20 % - типові клінічні ознаки
захворювання
|
|
Скринінг не проводять
(A).
Обстеження за показаннями (типовий висип на зовнішніх статевих органах)
|
|
- первина інфекція
|
Висока вірусемія,
лихоманка, нездужання, м'язові, головні, суглобові болі. Локальна
симптоматика - болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках,
на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева
аденопатія
На перебіг вагітності не впливає
|
Внутрішньоутробне
інфікування буває рідко.
Ризик інтранатального інфікування - 50 %.
Третина інфікованих дітей помирає
У більшості тих, які вижили, спостерігаються неврологічні розлади, глухота,
герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт
|
Лікування противірусними
препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку
матері).
Якщо інфікування відбулося впродовж 1 місяця перед пологами - розродження
шляхом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні
пологові шляхи.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
- рецидив
|
Вірусне навантаження
менше ніж при первинній інфекції, триває 7 днів
|
Загальний ризик
інфікування новонародженого 1 - 3 %
|
Лікування противірусними
препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку
матері).
При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів розтин, якщо більше 7
днів - пологи через природні пологові шляхи.
|
|
10. Цитомегаловірусна
(ЦМВ) інфекція
|
Гостра інфекція
найчастіше перебігає субклінично і проявляється катаральним синдромом
Хронічна інфекція клінічних проявів немає
|
Затримка росту плода
Вроджені аномалії розвитку
При первинній інфекції у матері плід інфікується у 30 - 50 % випадків.
Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепатоспленомегалія) є у 5 - 10 %
інфікованих новонароджених, з них 11 - 20 % помирає, 10 % мають пізні
прояви захворювання - сліпота, глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення
розумового та фізичного розвитку
|
Скринінг та лікування
вагітних не проводять (A).
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
11. Вітряна віспа
|
Часто тяжкий перебіг
захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20 %),
енцефаліт (рідко)
|
Частота трансмісії - до 1
%.
Вроджена вітряна віспа виникає при інфікуванні до 20 тижнів та проявляється:
малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами
(розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей.
У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед
пологами
|
Скринінгу не існує.
Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування.
Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7 - 10 діб
(у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно).
Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує
ізоляції.
Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду
(C).
|
|
12. Гепатит B
|
Тошнота, блювання,
гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї.
Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча
|
Реальна загроза розвитку
гострого внутрішньоутробного гепатиту B, хронічного ураження печінки
|
Скринінг проводять при
взятті на облік (A).
Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ
України N 676.
Розродження через природні пологові шляхи.
Грудне годування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
13. Гепатит C
|
Тошнота, блювання,
гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Часто перебігає
безсимптомно, прогресує повільно і закінчується цирозом печінки або
гепатоцелюлярною карциномою
|
Носійство вірусу гепатиту
C
|
Скринінг не проводять.
Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ
України N 676.
Розродження через природні пологові шляхи.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
14. Лістеріоз
|
Безсимптомний перебіг,
катаральні симптоми, менінгіт (рідко).
Самовільні викидні.
Передчасні пологи
|
Ранній прояв інфекції у
новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній - менінгіт
|
Скринінг не проводять.
Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.
|
|
15. Кандидоз
|
Свербіж, печіння вульви,
густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви
|
Для плода і
новонародженого інфекція безпечна
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту).
Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише
за наявності скарг у вагітної.
|
|
16. Тріхомоніаз
|
Перебігає у формі
гострого, під гострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих
органів
|
Для плода і
новонародженого інфекція безпечна
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту)
Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі -
місцеве, пізніше - перорально.
|
|
17. Бактеріальний
вагіноз
|
Виділення з піхви, часто
зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи.
|
Мала маса
новонародженого
|
Скринінг не проводять.
Обстеження за показаннями (наявність скарг).
Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому
триместрі - місцеве, пізніше - перорально.
|
V. Прикінцеві положення
Перинатальні інфекції є на
сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів,
патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків
лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.
Слід пам'ятати, що
наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної
не обов'язково означає наявність інфекційного процесу.
Госпіталізувати вагітну для
лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити
амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і
дитині.
Не ізолюйте вагітну від
інших вагітних, породіллю від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної
небезпеки.
Не відміняйте грудне
вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у
випадку ВІЛ-інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних
захворювань, що передаються респіраторним шляхом (тимчасово).
Високий рівень
розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завжди
користуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними
середовищами організму вагітної, роділлі, породіллі.
|
Начальник відділу охорони
здоров'я матерів та дітей
|
Н. Я. Жилка
|
