 Біполярний розлад; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на біполярний розлад F 30-39
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Згідно з МКХ 10
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога
Необхідно прагнути до забезпечення безпечного та ефективного лікування по можливості в умовах найменш обмежувального режиму. При виборі цих умов лікар повинний враховувати: готовність і здатність пацієнта до співробітництва в рамках терапевтичного процесу; існуючий ризик суіцидальної чи агресивної поведінки; можливість і присутність соціально-психологічної підтримки в найближчому оточенні. Необхідність примусової госпіталізації визначається забезпеченням безпеки пацієнта від наслідків патологічної поведінки, а також створенням умов адекватного лікування.
Клініко – діагностична програма
1. Клініко – анамнестичні, клініко – психопатологічні методи 2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти) 3. Методи інструментального обстеження 4. Лабораторні методи 5. Консультації інших спеціалістів при потребі, для виключення соматичних чинників маніакального чи депресивного розладу
Лікувальна програма
Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним.
Біологічна терапія
Процес лікування включає різні фази захворювання: активну терапію маніакального чи змішаного епізоду, активну терапію депресивного епізоду, профілактичну (підтримуючу) терапію. Зміст терапії залежить від ступеню тяжкості поточного психічного стану. Активна терапія маніакального чи змішаного епізоду. Для більшості пацієнтів у маніакальному стані показане лікування в умовах спеціалізованої психіатричної установи з обов'язковою медикаментозною терапією. При менш тяжких маніакальних чи змішаних станах можливе призначення монотерапії вальпроатами, солями літію або антипсихотиками другого покоління. У більшості випадків засобом потенціювання основного лікування є короткострокове призначення бензодиазепінов. Засобом другого вибору серед стабілізаторів настрою після вальпроатів і солей літію є карбамазепін. Першою лінією вибору терапії при більш тяжких маніакальних чи змішаних станах, з урахуванням доведеного швидкого формування антиманіакального ефекту, є комбіноване призначення вальпроатів і антипсихотичних засобів. Залишається прийнятою схема комбінованого призначення солей літію і антипсихотиков. Серед антипсихотичних засобів перевагу варто віддавати антипсихотичним засобам другого покоління, у яких ризик виникнення побічних ефектів незначний, а також накопичуються за останні роки докази самостійних антиманіакальних можливостей цих препаратів. При психомоторному порушенні в деяких випадках варто застосовувати парентеральне введення антипсихотичних і бензодиазепінових препаратів. При цьому не слід прагнути до форсованого нарощування дози антипсихотика з метою досягнення максимального седативного ефекту. У пацієнтів із змішаним епізодом перевагу варто віддавати призначенню вальпроатів, а не солей літію. Призначення будь-яких антидепресантів при розвитку маніакального чи змішаного епізоду повинно бути обов'язково поступово скасовано. При відновленні здатності пацієнтів до співробітництва в рамках терапевтичного процесу слід якомога раніше почати застосування реабілітаційних і психоосвітніх програм із пацієнтами та їхніми близькими. Для пацієнтів з повторним епізодом манії, що приймають підтримуючу терапію, слід в першу чергу переконатися в дотриманні рекомендованого терапевтичного режиму, потім підвищити дозу препарату профілактичної терапії в межах його індивідуального переносимості. Тільки після цього при недостатньому ефекті варто додавати нові антиманіакальні засоби з препаратів першої лінії вибору. При призначенні терапії варто враховувати переваги самого пацієнта і думку членів його родини в рамках попереднього досвіду лікування, як у плані ефективності, так і переносимість психотропних засобів. При відсутності ознак позитивної терапевтичної реакції в гострому маніакальному стані протягом 10-14 днів слід додатково до прийнятих препаратів призначити препарати першої лінії вибору (вальпроати, солі літію або антипсихотики другого покоління) або засобу другого вибору (карбамазепін або антипсихотики першого покоління). Наявність ознак резистентності (відсутність терапевтичного ефекту при адекватній терапії понад 4х тижнів) є показанням для призначення клозапіна чи електросудомної терапії (ЕСТ). ЕСТ також є засобом вибору при виражених змішаних епізодах або маніакальному стані на при вагітності. При наявності психотичної симптоматики в структурі маніакального чи змішаного епізоду призначення антипсихотичних засобів є обов'язковим, при цьому перевагу варто віддавати антипсихотикам другого покоління. У середньому період активної терапії складає 3-4 місяці. Припинення активної терапії маніакального або змішаного епізоду повинне проводитися з поступовим скасуванням препаратів (не менш 2-х тижнів) тільки після досягнення стану ремісії. Один із базових препаратів – стабілізаторів (солей літію, вальпроатів, антипсихотиків другого покоління), що ефективно застосовувався під час активної терапії в конкретного пацієнта, повинен розглядатися, як препарат першого вибору для подальшої профілактичної терапії. Активна терапія депресивного епізоду Основною умовою для лікування депресивного епізоду в рамках біполярного розладу є відмова від монотерапії антидепресантами. Існує два основних підходи в лікуванні депресивного епізоду у пацієнтів із вказівкою в анамнезі на перенесений маніакальний епізод: 1. Одночасне комбіноване призначення антидепресантів групи СІЗЗС і препаратів стабілізаторів - солей літію, вальпроатів, антипсихотиків другого покоління. 2. Призначення тільки стабілізаторів - солей літію і ламотриджіна, як у монотерапії, так і в комбінації. При цьому варіанті, відсутність ознак позитивної терапевтичної реакції протягом 3-4 тижнів припускає додаткове призначення антидепресантів - СІЗЗС, бупропіона, венлафаксіна, інгібіторів МАО. Існує ризик інверсії фази при призначенні антидепресантів, особливо трициклічних. У пацієнтів із вказівкою в анамнезі на випадки інверсії фази варто віддавати перевагу комбінованої терапії солями літію і ламотриджіна, а при наявність стійкої до терапії або тяжкої депресивної симптоматики варто розглядати можливість призначення ЭСТ. Когнітивно-поведінкова і міжособистісна психотерапія повинні призначатися якомога раніше в сполученні з медикаментозним лікуванням. Профілактична (підтримуюча) терапія. Запобігання повторних епізодів біполярного розладу Введення профілактичної підтримуючої терапії в даний час рекомендується після першого перенесеного маніакального епізоду. Найбільша доказова база існує у відношенні профілактичної ефективності солей літію. Дозування препарату визначається моніторингом досягнутої концентрації в крові з розрахунку 0,5 - 1,2 мгэкв/л. Монотерапія препаратами літію більш ефективна в запобіганні маніакальних епізодів. Призначення препаратів літію знижує ризик суіцидальної поведінки у пацієнтів з біполярним розладом. При недостатньої переносимості чи ефективності солей літію засобами профілактичної терапії можуть бути вальпроати (запобігання обох полюсів афективної патології), ламотриджін (переважно ефективний у запобіганні депресивних фаз), антисихотики другого покоління (найбільше інтенсивно поповнювана доказова база у відношенні їхньої профілактичної ефективності в запобігання обох полюсів афективної патології).
При виборі засобу профілактичної терапії рекомендується: - враховувати частоту, клінічні і функціональні наслідки кожного з полюсів афективної патології; - віддавати перевагу одному з препаратів, що ефективно використовувався в активній терапії останнього епізоду захворювання; - враховувати позитивний попередній досвід профілактичного лікування і переваги самого пацієнта, що в значній мірі буде сприяти дотриманню терапевтичного режиму. Недостатня ремісія, що полягає в наявності підпорогових афективних коливань, є підставою для призначення комбінованої профілактичної терапії. Зокрема, перевага симптомів маніакального спектра припускає комбінацію антипсихотиков з літієм або вальпроатами, депресивних симптомів - комбінацію літію або вальпроатів з ламотриджіном і антидепресантами. Часта зміна фаз у пацієнта з біполярним розладом також є показанням для призначення комбінованої профілактичної терапії. На відміну від лікування уніполярного депресивного розладу застосування антидепресантів при депресивному епізоді у пацієнтів з біполярним розладом у середньому не повинно перевищувати 10-12 тижнів. У зв'язку з підвищеним ризиком інверсії фази і несприятливим профілем побічних ефектів варто відмовитися від застосування в рамках довгострокової терапії антипсихотиков першого покоління (нейролептиків) і трициклічних антидепресантів. Варто підкреслити особливу важливість реабілітаційних соціально-психологічних заходів, включаючи психотерапію, для досягнення результативності довгострокової профілактичної терапії. Психотерапія повинна бути спрямована на раціональний моніторинг і контроль проявів захворювання та на поліпшення міжособистісного функціонування.
Психосоціальна терапія
З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з пацієнтом для усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
1. Етап активної терапії: · Усунення ризику суїцидальної поведінки; · Зменшення виразності (редукція) депресивної або маніакальної симптоматики. 2. Етап профілактичної (підтримуючої) терапії: · Зворотній розвиток залишкової афективної симптоматики; · Відновлення попередньої захворюванню соціальної та трудової адаптації та подальша підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта; · Профілактика повторних епізодів манії або депресії.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування в спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
1. Клінічний критерій – редукція маніакальної та депресивної симптоматики і стабільність досягнутого психічного стану протягом не менш 6 місяців. 2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.
Можливі побічні дії та ускладнення
Побічна дія стабілізаторів
Швидке скасування літію пов’язане з високим ризиком повторного маніакального епізоду. Ламотриджін - повільна тітрація в зв'язку з високим ризиком тяжких дерматитів. Холінергічний синдром: сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади (перш за всі, при використанні трициклічних антидепресантів) - відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії. Надмірна седація - зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії. Ортостатична гіпотензія - необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану з цим станом і зменшити дозу антидепресанту. Сексуальна дисфункція виникає, перш за всі, при використанні трициклічних антидепресантів та інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну - сімейна терапія; можливо переключення на антидепресант, що не викликає сексуальної дисфункції. Серцево-судинні розлади (порушення серцевої проводимості та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до >400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант слід його замінити антидепресантом іншої групи). Серотонінергічний синдром (симптоми: психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, пронос, блювота, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.) виникає, як правило, унаслідок призначення комбінації антидепресантів - зменшення дози або повне припинення лікування антидепресантами. Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при комбінаціях з інгібіторами МАО інших антидепресантів. Через це категорично забороняється використовувати інгібітори МАО в комбінації з іншими антидепресантами.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітної роботи з родиною та пацієнтом, спрямовану на прийняття хвороби, позитивне сприйняття терапії, підвищення стресостійкості в повсякденному житті (стресмеджмент), тренування навичок самостійного життя. В даний час не існує можливості визначення індивідуальної тривалості підтримуючої терапії біполярного розладу. Успішна підтримуюча терапія, що забезпечує відсутність повторних епізодів протягом декількох років, є підставою для продовження її на максимально тривалий період. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно діючого законодавства.
Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко |