Затверджено

наказ МОЗ України

від 05.02.2007 № 59

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим  на панічний розлад

 

 

Код МКХ-10׃  F 40-48

 

 

У процесі диференційної діагностики необхідно виключити наступні патології:

· ендокринні порушення (гіпо- та гіпертиреоз, гіпоглікемічний стан при цукровому діабеті);

· деякі серцеві захворювання (стенокардію, аритмію, гіпертонічну хворобу);

· захворювання органів дихання, що зумовлюють частий та поверхневий подих (хронічний бронхіт та бронхіальну астму);

· неврологічні захворювання (епілепсію, гіпоталамічні порушення);

· абстинентний синдром, зловживання алкоголем чи наркотичними речовинами;

· гормональні порушення, пов’язані з наднирниками;

· напади гіпотонії чи інші органічні зміни, зумовлені інфекцією або травмами.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

 

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування  поза межами спеціалізованого стаціонару.

 

Клініко-діагностична програма

 

1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи
2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників

 

 

Лікувальна програма

 

Лікування панічного розладу (ПР) включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається комбінуванню цих заходів.

Процес лікування ПР включає такі етапи: купірування панічної атаки (ПА), етап  стабілізуючої терапії та профілактичної терапії.

 Тривалість періоду купірування ПА становить від 6 тижнів до 2-3 місяців, періоду стабілізації – 4-6 місяців, періоду профілактичної терапії – не менше 1 року.

 

Фармакологічне лікування

 

На етапі купірування ПА провідна роль у лікуванні ПР належить антидепресантам, β-адреноблокаторам та бензодіазепинам.

вибір антидепресантів зумовлюється особливостями симптоматики, психофармакологічним анамнезом, поточним використанням медикаментозних засобів. При цьому застосовуються препарати наступних груп:  трициклічних, гетероциклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази (МАО), селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н) та ін. Перевага надається антидепресантам  групи СІЗЗС, СІЗЗС та Н та гетероциклічним, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції.

бензодіазепини є симптоматичними засобами для купірування нападу. Застосовуються як типові бензодіазепини (седуксен, феназепам та ін.), так і атипові (клоназепам, альпразолам). Термін використання бензодіазепинів не повинен перевищувати 3-4 тижнів.

Термін використання β-адреноблокаторів становить 2-3 місяці і  більше.

Антидепресанти є патогенетичним засобом лікування ПР. провідна роль у його лікуванні належить групі СІЗЗС.

При неефективності препаратів групи СІЗЗС призначають антидепресанти інших груп: трициклічні, гетероциклічні, СІЗЗС та Н, інгібітори МАО.

Фармакологічне лікування на етапі стабілізуючої терапії включає використання підтримуючих доз попередньо ефективних засобів.

Необхідність застосування антидепресантів на етапі профілактичної терапії визначається особливостями перебігу клінічної симптоматики.

 

Психотерапевтичне лікування ПР передбачає використання:

· біхевіоральної психотерапії;

· когнітивної психотерапії;

· когнітивно-біхевіоральної психотерапії.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

 

1. Етап купірування ПА:

· усунення гострої тривоги;

· зменшення страху;

· регрес соматовегетативного симптомокомплексу.

2. Етап стабілізуючої терапії:

· усунення агорафобічних проявів, у тому числі тривогу очікування та поведінку уникнення;

· запобігання виникненню ранніх рецидивів симптоматики;

· відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

3. Етап профілактичної  терапії:

· запобігання розвитку повторних ПА;

· підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

 

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі

 

Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується  терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.  

 

Критерії якості лікування

 

1. Клінічний – ступінь редукції клінічної  симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

 

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, призначення антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.

 Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT  до  > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла і т. п.) виникає, як правило, внаслідок комплексної терапії антидепресантами – зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами.

Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексне терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами. 

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації

 

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Надається можливість отримання довгострокової диспансерної  допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

 

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку

 

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

 

 

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                          Р.О. Моісеєнко