 Генералізований тривожний розлад; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на Генералізований тривожний розлад
Код МКХ-10׃ F 40-48
У процесі діагностичної процедури необхідно враховувати, що в 50-65% випадків генералізований тривожний розлад (ГТР) супроводжується коморбідними розладами (панічними атаками, депресивним епізодом, соціальними або простими фобіями, розладами особистості, станами залежності, обсесивно-компульсивним розладом).
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.
Клініко-діагностична програма
Лікувальна програма
Лікування ГТР включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається комбінуванню цих заходів. Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної терапії. Тривалість етапу активної терапії – 6 тижнів, стабілізуючої – до 6 місяців, профілактичної – до 1 року.
Фармакологічна терапія
При лікуванні ГТР використовуються препарати різних фармакологічних груп. Препаратами першої лінії є селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), трициклічні та гетероциклічні антидепресанти, парціальні агоністи 5 НТ-1а рецепторів (буспірон). Препаратами другої лінії є нейролептичні засоби, інгібітори моноамінооксидази (МАО), антигістамінні засоби (Н1 блокатори). За необхідності призначають бензодіазепини (термін їх застосування не перевищує 3-4 тижнів).
Лікування ГТР із коморбідними станами включає:
1. При коморбідній депресії та коморбідних панічних атаках – СІЗЗС або СІЗЗС та Н. 2. При коморбідних обсесивно-компульсивних розладах – кломіпрамін або СІЗЗС. Якщо після 6-тижневого лікування не спостерігається ніяких змін, необхідно перейти до застосування іншого препарату або комбінації препаратів. Можливою є зміна психотерапевтичної тактики. На етапах стабілізуючої та профілактичної терапії використовується попередньо ефективний фармакологічний засіб.
Психотерапевтичне лікування ГТР включає використання наступних методів або їх поєднання: · релаксаційної терапії; · недирективної психотерапії; · біхевіоральної психотерапії; · когнітивної психотерапії; · когнітивно-біхевіоральної психотерапії.
Психосоціальна терапія З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з пацієнтом та його родиною з метою усвідомлення ними сутності розладу та терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
1. Етап активної терапії: · регрес соматичних симптомів; · зменшення виразності психологічних проявів. 2. Етап стабілізуючої антидепресивної терапії: · зворотній розвиток залишкових психологічних проявів; · відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації. 3. Етап профілактичної терапії: · підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта; · профілактика рецидивів ГТР. Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
1. Клінічний – ступінь редукції тривожної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців. 2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.
Можливі побічні дії та ускладнення
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії. Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії. Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту. Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, призначення іншого антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції. Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи). Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла і т. п.) виникає, як правило, внаслідок комплексної терапії антидепресантами – зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами. Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття хвороби, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.
Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко |