Затверджено наказ МОЗ України від 05.02.2007 № 59

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим 

на обсесивно-компульсивний розлад

 

Код МКХ-10׃ F 40-48

 

У процесі діагностичної процедури слід враховувати, що обсесивно-компульсивні розлади (ОКР) супроводжуються коморбідними станами (депресивним епізодом, простими та соціальними фобіями, панічними атаками, станом залежності, розладами харчової поведінки).

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

 

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування  поза межами спеціалізованого стаціонару.

 

Клініко-діагностична програма

 

1.   Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи

2.   Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)

3.   Методи інструментального обстеження

4.   Лабораторні методи

5.   Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників розладу

 

Лікувальна програма

 

Лікування ОКР включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається їх комбінуванню.

Процес лікування ОКР включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної терапії. Тривалість активної терапії становить 12-16 тижнів, стабілізуючого етапу – від 6 місяців до 1 року, профілактичного – 1 рік.

 

Фармакологічне лікування

У фармакологічному лікуванні провідна роль належить антидепресантам: селективним інгібіторам зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторам зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), трициклічним, гетероциклічним та іншим групам. Перелічені засоби використовуються у вищих дозах, ніж при лікуванні депресії.

Якщо в межах періоду  активної терапії (12-16 тижнів) не спостерігається позитивних змін психопатологічної симптоматики, йдеться про резистентні форми ОКР. Подолання резистентності включає наступні стратегії:

· збільшення доз та тривалості призначення антидепресанту, що застосовується (якщо використовується трициклічний антидепресант, то збільшення його дози слід супроводжувати лабораторним моніторингом з метою підтримання концентрації препарату у крові в межах 300-400 мкг/л);

· перехід на застосування антидепресантів інших груп;

· зміна способу введення антидепресанту (з ентерального на парентеральний в умовах спеціалізованого стаціонару);

· підсилення ефекту антидепресантів шляхом одночасного призначення препаратів інших фармакологічних груп (наприклад, антипсихотиків другого покоління, антиконвульсантів, стабілізаторів настрою та ін.);

· комплексна терапія двома антидепресантами різних груп;

· електроконвульсивна терапія. 

Етап стабілізуючої терапії  включає використання підтримуючих доз попередньо ефективних засобів. Необхідність застосування фармакологічних засобів визначається особливостями перебігу клінічної симптоматики.

 

Психотерапевтичне лікування ОКР передбачає використання:

· біхевіоральної психотерапії;

· когнітивної психотерапії;

· когнітивно-біхевіоральної терапії.

 

Психосоціальна терапія

З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота пацієнтом та його  родиною з метою усвідомлення сутності хвороби та терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

 

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

 

1. Етап активної терапії:

• усунення соматичних проявів;
• зменшення виразності обсесивно-компульсивних порушень;
• зменшення депресивного фону настрою.

2. Етап стабілізуючої антидепресивної терапії:

• нормалізація настрою;
• зворотній розвиток обсесивно-компульсивних проявів;
• відновлення  попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

3. Етап профілактичної  терапії:

• підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта;
• профілактика повторних епізодів ОКР.

 

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі

 

Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується  терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.  

 

Критерії якості лікування

 

1. Клінічний – ступінь редукції обсесивно-компульсивної  симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

 

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, призначення антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.

 Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT  до  > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.)  виникає, як правило, внаслідок комплексної терапії антидепресантами – зменшення дози або повне припинення лікування цими препаратами.

Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами. 

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації

 

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття хвороби, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Надається можливість отримання довгострокової диспансерної  допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

 

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку

 

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

 

 

 

 

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                                 Р.О. Моісеєнко