Затверджено наказ МОЗ України від 05.02.2007 № 59

 

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги  хворим  

на посттравматичні стресові розлади

 

Код МКХ-10׃  F 40-48

 

У процесі діагностики необхідно враховувати характерну для посттравматичних стресових розладів (ПТСР) коморбідну патологію. Особливо часто спостерігається сполучення ПТСР із депресивними розладами, різними формами хімічної залежності, а також із панічними, обсесивно-компульсивними, тривожно-фобічними розладами.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

 

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування  поза межами спеціалізованого стаціонару.

 

Клініко-діагностична програма

 

1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи

2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)

3. Методи інструментального обстеження

4. Лабораторні методи

5. Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників розладу

 

Лікувальна програма

 

Лікування ПТСР включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається їх комбінуванню. Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної терапії.

Тривалість етапу активної терапії  – 6 місяців, стабілізуючої – до 1 року, профілактичної – до 3 років.

 

 

 

Фармакологічна терапія

Фармакотерапія в більшості випадків має тривалий ха­рактер і полягає переважно в комбінованому застосуванні ан­тидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, ноотропних препаратів, β-адреноблокаторів, антипсихотичних засобів та інших засобів, причому основна роль належить антидепресан­там. Терапія антидепресантами розпочинається з їх призначення разом із транквілізаторами або снодійними засобами, в разі потреби – і з β-адреноблокаторами. вибір антидепресантів зумовлюється особливостями симптоматики, психофармакологічним анамнезом, поточним використанням медикаментозних засобів. Перевага надається антидепресантам  групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н) та гетероциклічним, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до отримання бажаної терапевтичної реакції.

Призначення транквілізаторів має тимчасовий характер і становить, як правило, 3-4 тижні, в особливих випадках – не більше 3 місяців. Засто­сування снодійних засобів рекомендується виключно впродовж коротки­х курсів і у тому разі, коли у клінічній картині спостерігається поєднання симптомів порушень сну з афективними розладами. β-адреноблокатори призначають малими дрібними дозами. Ней­ролептичні засоби застосовують виключно в тих випадках, коли тривога супроводжується вираженим психомоторним збудженням та/або дезорганізацією мислення, а також у разі неефективності інших анксіолітичних та седативних засобів.

 

Психотерапевтичне лікування ПТСР включає використання наступних методів або їх поєднання:

· біхевіоральної психотерапії;

· когнітивної психотерапії;

· когнітивно-біхевіоральної терапії;

· психодинамічної психотерапії.

 

Психосоціальна терапія

З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з пацієнтом та його родиною з метою усвідомлення сутності розладу та терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

 

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

 

1. Етап активної терапії:

• регрес основної психопатологічної симптоматики;
• афективна переоцінка травматичного досвіду.

2. Етап стабілізуючої антидепресивної терапії:

• зворотній розвиток залишкових психологічних проявів;
• відновлення відчуття цінності власної особистості;
• створення нової когнітивної моделі життєдіяльності.

3. Етап профілактичної терапії:

• підтримка оптимального рівня функціонування пацієнта;
• профілактика рецидивів ПТСР.

 

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі

 

Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується  терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.  

 

Критерії якості лікування

 

1. Клінічний критерій – ступень редукції симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.
2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

 

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів) – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Сексуальна дисфункція виникає, в першу чергу, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, призначення антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.

 Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT  до  > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.)  виникає, як правило, внаслідок застосування комбінації антидепресантів – зменшення їх дози або повне припинення лікування цими препаратами.

Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та  іншими антидепресантами.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації

 

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітної роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Надається можливість отримання довгострокової диспансерної  допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

 

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку

 

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

 

 

 

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                                Р.О. Моісеєнко