 Депресивний епізод та рекурентна депресія; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на депресивний епізод та рекурентну депресією
F 30-39
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Згідно з МКХ 10
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, тяжких соматичних розладів, неможливості самообслуговання на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.
Клініко – діагностична програма
1. Клініко – анамнестичні, клініко – психопатологічні методи 2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти) 3. Методи інструментального обстеження 4. Лабораторні методи 5. Консультації інших спеціалістів при потребі, для виключення соматичних чинників депресивного розладу
Лікувальна програма
Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним
Біологічна терапія Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії. Зміст терапії залежить від ступеню тяжкості поточного психічного стану.
Етап активної терапії Підставою для початку медикаментозного лікування є наявність депресивної симптоматики протягом більше ніж 2 тижня. Перевага надається антидепресантам групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), починаючи з мінімальних доз передбачених інструкціями, з поступовим нарощуванням доз до бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попереднє ефективному препарату. На початку терапії рекомендовано використання одного антидепресанта. При повній відсутності його терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів необхідно перейти до іншого антидепресанта. При незначному поліпшенні афективного стану – ще 2 тижня продовжують розпочату терапію обраним препаратом, а в разі відсутності прогресу слід перейти до іншого антидепресанта. При наявності клінічно значущих симптомів тривоги, рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) строком на 1-2 тижня. Залежно від тяжкості стану При тяжкому депресивному епізоді, який потребує більш інтенсивного лікування, або при відсутності прогресу у лікуванні депресивного епізоду середнього ступеню тяжкості, зазначеними вище засобами, бажано призначати сучасні антидепресанти подвійної дії або трициклічні антидепресанти (бажаний лабораторний моніторинг трициклічного антидепресанту в крові). Депресивний епізод обтяжений психотичною симптоматикою потребує обов’язкового поєднаного призначення антидепресантів і антипсихотиків другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою схильністю пацієнтів цієї категорії до виникнення екстрапірамідних ускладнень. Тривалість етапу активної терапії – 8-16 тижнів.
Етап стабілізуючої терапії Терапія антидепресантами продовжується в дозах, які були обрані на етапі активного лікування. Тривалість етапу стабілізуючої терапії – не менш 6 місяців.
Етап профілактичної (підтримуючої) терапії Профілактичне (підтримуюче) лікування необхідно всім пацієнтам протягом не менш 3 років, а пацієнтам з трьома та більше епізодами в минулому, з обтяженим депресією сімейним анамнезом та соматично обтяженим пацієнтам – більше трьох років. При вирішенні питання про відміну антидепресанту слід забезпечити поступове зменшення його дози протягом не менш 4 тижнів (для уникнення синдрому «віддачі»).
Терапевтична резистентність Якщо, в разі дотримання режиму терапії, достатніх дозировок та при умові відсутності ознак біполярного розладу, протягом не менш 6 тижнів (для кожного із двох послідовно використаних антидепресантів), не наступає бажаний терапевтичний ефект – йдеться про дійсну терапевтичну резистентність. Для подолання терапевтичної резистентності рекомендується: - підвищення дозировок та тривалості призначення антидепресанту, що використовується (якщо використовується трициклічний антидепресант то збільшення його дози слід супроводжувати лабораторним моніторингом з метою підтримання концентрації препарату у крові в межах 300-400 мкг/л); - переключення на антидепресанти інших груп; - зміна способу введення антидепресанту (з ентерального на парентеральний в умовах спеціалізованого стаціонару); - підсилення ефекту антидепресантів шляхом одночасного призначення препаратів інших фармакологічних груп (наприклад антипсихотиків другого покоління. антиконвульсантів, стабілізаторів настрою та інші); - комбінація двох антидепресантів різних груп; - електроконвульсивна терапія.
Психосоціальна терапія З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з пацієнтом для усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
· Усунення ризику суїцидальної поведінки · Зменшення виразності (редукція) депресивної симптоматики
· Зворотній розвиток залишкової депресивної симптоматики. · Відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації
· Підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта · Профілактика повторних епізодів депресії
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
Можливі побічні дії та ускладнення
Холінергічний синдром: сухість в роті, порушення зору, когнітивні розлади (перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів) – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії.
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку пов’язану із цим станом і зменшити дозу антидепресанту.
Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, переключення на антидепресант, що не викликають сексуальної дисфункції.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої проводимості та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до >400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант слід його замінити антидепресантом іншої групи).
Серотонінергічний синдром (психічні розлади, аж до розладів свідомості, ажитація, гіпергідроз, пронос, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.) виникає, як правило, внаслідок призначення комбінації антидепресантів – зменшення дози або повне припинення лікування антидепресантами. Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при комбінаціях з інгібіторами МАО інших антидепресантів. Через це категорично забороняється використовувати інгібітори МАО в комбінації з іншими антидепресантами.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітної роботи з родиною та пацієнтом, спрямовану прийняття розладу, позитивне відношення до терапії, стресстійкості у повсякденному житті (стресмеджмент), тренінгу навичок самостійного життя. Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія триває не менш 3-х років, індивідуально. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно діючого законодавства.
Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко |