 Первинна закритокутова глаукома; Протокол надання медичної допомоги |
 |
Протокол надання медичної допомоги хворим з первинною закритокутовою глаукомою
Код МКХ-10 Н40.2
Ознаки та критерії діагностики: Первинна закритокутова глаукома -прогресуюче захворювання, яке виникає при частковій, або повній блокаді КПК, що супроводжується періодичним, або стійким підвищенням ВОТ, призводить до ураження зорового нерва з розвитком специфічної оптичної нейропатії, характерних змін в полі зору.
Розрізняють первинну закритокутову глаукому: 1. з функціональним зіничним блоком 2. повзучу 3. з пласкою райдужкою 4. з вітреокришталиковим блоком
За перебігом процесу розрізняють - підгострий напад, гострий напад, хронічну закритокутову глаукому.
Первинна закритокутова глаукома з функціональним зіничним блоком - зустрічається частіше, кут передньої камери блокується вип'ятим уперед коренем райдужки, виникає у осіб середнього, або старшого віку у вигляді підгострого, або гострого нападів, з переходом в подальшому в хронічну форму. Факторами ризику є гіперметропія, мілка передня камера, вузький КПК, великий кришталик, тонкий корінь райдужки, переднє положення циліарного тіла та кореня райдужки.
Гострий напад глаукоми - біль в оці і навколо з іррадіацією у скроню, нудота, блювання, затуманювання зору, зниження зору, райдужні кола навколо джерела світла, застійна ін'єкція очного яблука, набряк епітелію та строми рогівки, мілка передня камера, зміщення та розширення зіниці, відсутня реакція на світло, різко підвищений ВОТ, задні сінехії, преципітати, кут передньої камери закритий, брадикардія.
Підгострий напад глаукоми - як правило не спостерігається странгуляції судин, запальна реакція з боку райдужки відсутня, клінічна картина залежить від ступеню блокади КПК, періодична поява райдужного сяйва перед очима при погляді на джерело світла, незначні болі в оці та головний біль, незначне пониження зору, легка змішана ін'єкція очного яблука, легкий набряк рогівки, незначне розширення зіниці, ВОТ - до 35 мм рт. ст., при гоніоскошї - кут передньої камери блокований не на всьому протязі.
Хронічна закритокутова глаукома - з відносним зіничним блоком виникає після повторних гострих нападів в результаті утворення гоніосинехій, ушкодження та дистрофічних змін в трабекулі. Спостерігається підвищенний ВОТ, зниження легкості відтоку, видно гоніосинехії при гоніоскопії, КПК на окремих ділянках постійно закритий. Перебіг має багато спільного з ПВКГ - розвивається оптична нейропатія, атрофія зорового нерва, зміни в полі зору на фоні підвищенного ВОТ.
Глаукома з пласкою райдужкою - може спостерігатись спочатку гострий, а потім хронічний перебіг. Факторами ризику, окрім зазначених вище, є потовщений корінь райдужки, переднє положення його та циліарного тіла. Напади виникають при відсутності зіничного блоку в результаті блокади КПК потовщеною прикореневою складкою райдужки при розширенні зіниці. Передня камера середньої глибини і периферія райдужки не прогинається вперед, при гоніоскопії - кут вузький, щілинний.
Повзуча глаукома - глаукома з скороченням кута передньої камери внаслідок зрощення кореня райдужки з передньою стінкою кута, починаючи з вершини кута, а потім поширюється на трабекулу. Хвороба має хронічний перебіг, часто не помітно для пацієнта, але може супроводжуватися підгострими нападами глаукоми.
Глаукома з вітреокришталиковим блоком - це рідка форма глаукоми, яка виникає в анатомічне схильних очах (мале око, великий кришталик, велике війчасте тіло) внаслідок скупчення рідини в задньому відділі ока, що призводить до зміщення іридокришталикової діафрагми вперед і виникає вітреокришталиковий блок на рівні циліарної корони та КПК Найчастіше ця форма глаукоми спостерігається після операцій, які супроводжуються розтином очного яблука. Захворювання має характер перманентного гострого нападу глаукоми (glaucoma maligna).
Рівні надання медичної допомоги: Третій рівень – стаціонар.
Обстеження: 1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на генетичний) 2. Візометрія 3. Рефрактометрія 4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія) 5. Гоніоскопія 6. Компресійна проба Форбса 7. Ультразвукова біометрія, b-scan 8. Офтальмоскопія (при необхідності - HRT, ОСТ) 9. Тонометрія (добова) 10.Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Humphrey - порогова стратегія, програма 30-2, або 24-2) 11.Топографія
Обов'язкові лабораторні дослідження: 1. Загальний аналіз крові 2. Загальний аналіз сечі 3. Кров на RW 4. Цукор крові
Консультації спеціалістів за показаннями: 1. Терапевта 2. Ендокринолога
Характеристика лікувальних заходів: Підгострий та гострий напад глаукоми Місцеве - пілокарпін 1% кожні 15 хвилин протягом 1 години, потім кожну годину до зниження ВОТ, потім 4-6 разів на день залежно від ступеню зниження очного тиску; тимолол 0,5% 2 рази на день; азопт 2% 3 рази на день; ацетазоламид 0,25 г 2-3 рази на день; осмотичні засоби (мочевина, гліцерин по 1-1,5 г/кг/добу). Парентеральне: в/в - манітол 20% на протязі 30 хвилин по 1,5-2 г/кг; фуросемід 1% розчин в/в або в/м по 20-40 мг/добу ( у разі відсутності ефекту нападу протягом 3-4 годин); в разі затягнувшогося гострого нападу - літичну суміш - аміназин 2,5% 1-2 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл. Після введення суміші необхідно дотримуватися ліжкового режиму протягом 3-4 годин. Одночасно з медикаментозною терапією доцільно призначити відволікаючу терапію (гарячі ніжні ванни, п'явки на скроневу ділянку). Якщо напад не вдається зняти протягом 12-24 годин - для його усунення і попередження розвитку повторних нападів проводять лазерну(якщо дозволяє ступінь прозорості рогівки) або хірургічну периферичну іридектомію. До проведення лазерної ірідотомії по показанням - лазерна іридопластика, гоніопластика, В разі нормалізації ВОТ з метою профілактики рекомендовано провести лазерну ірідотомію на парному оці. В разі інтермітуючого перебігу закритокутової глаукоми (особливо при поєднанні з катарактою) методом вибору лікування є видалення кришталика.
Повзуча глаукома, глаукома з пласкою райдужкою - гіпотензивна терапія. При неефективності - лазерна іридопластика та гоніопластика, антиглаукоматозні операції.
Глаукома з вітреокришталиковим блоком (злоякісна глаукома) - інстиляції мідриатиків (до 6 разів на добу), препарати адреналіну; гіпотензивні засоби - бета-блокатори (тимолом), адреноміметики, інгібітори карбоангідрази місцеве (азопт) та системно (діакарб). Субкон'юнктивально вводять атропін 0,1%, мезатон 1%. Перорально - осмотичні засоби (гліцерол), в/в - маннітол 20%. При неефективності - хірургічне лікування. При факії - видалення кришталика, задня капсулотомія, передня вітректомія, або вітректомія через рагз ріапа. При афакії, або артифакії - розтин задньої капсули кришталика і передньої гіалоїдної мембрани з допомогою YAG-лазера. Якщо не ефективно - вітректомія через рагз ріапа.
Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта
Термін лікування в стаціонарі - 7-14 днів
Критерії якості лікування: Нормалізація ВОТ, стабілізація зорових функцій, збереження якості життя пацієнта
Можливі побічні дії та ускладнення: Гіфема, гемофтальм, пошкодження кришталика, злоякісна глаукома, експульсивна геморрагія, запальні процеси в оці, вторинна катаракта, відшарування сітківки, втрата зору, втрата ока.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Згідно консультації.
Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації: Хворі непрацездатні 3-4 тижні. Диспансеризація - контроль ВОТ, гостроти та поля зору, стану зорового нерва. Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, з нахилом тіла та голови, обмеження прийому тонізуючих напоїв, води. Диспансеризація - контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря
Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко
|