Затверджено наказ МОЗ України від 15.03.2007  № 117

 

Протокол надання медичної допомоги хворим з гнійним ендофтальмітом (панофтальмітом) (бактерійним, травматичним, грибковим, післяопераційним, факоанафілактичним)

 

   Код   МКХ – 10

   Н 44.0

   Н 44.1

 

Ознаки та критерії діагностики:

Гнійний ендофтальміт – гостре гнійне запалення внутрішніх оболонок ока з утворенням абсцесу в склистому тілі. Набряк повік, хемоз, змішана ін’єкція кон’юнктиви, набряк рогівки,  преципітати, гіпопіон у передній камері, відсутність червоного рефлексу з очного дна, клітини та детрит у склистому тілі, запальні інфільтрати сітківки, крововиливи у сітківку у формі язиків полум’я  з білими центрами або без них. Сильний біль, різке зниження зору.

Травматичний ендофтальміт –  в анамнезі пошкодження  ока, біль, зниження зору, набряк повік, хемоз, ослаблення червоного рефлексу з очного дна, преципітати, гіпопіон, клітини та детрит у склистому тілі.

Грибковий ендофтальміт – розвивається при кандидозному ретиніті або увеїті у ін’єкційних  наркоманів, при імунодефіцитних станах, СНІДУ, довготривалого лікування антибіотиками та системними кортикостероїдами або у хворих з довготривалим часом катетеризації вен з метою парентерального харчування, гемодіалізу. Зниження гостроти зору, плаваючі мушки перед очима. Преципітати, гіпопіон,  крововиливи у сітківку з блідим центром або без нього (плями Рота), богатовогнещеві жовто-білі, пухнасті ураження сітківки, що мають розмір від одного до кількох діаметрів диска, з часом зони ураження збільшуються в розмірі, поширюються на склисте тіло і набувають вигляду „ватних кульок”. 

Післяопреційний ендофтальміт -  раптовий початок, запалення більш виражене, ніж можна було б очікувати після проведених втручань на оці. Біль, зниження зору, набряк повік, хемоз, ослаблення червоного рефлексу з очного дна, преципітати, гіперемія райдужки, гіпопіон, клітини та детрит у склистому тілі, гнійні виділення з кон’юнктиви. Біль та гіпопіон можуть бути відсутні.

Факоанафілактичний ендофтальміт – це стерильне автоімунне запалення, яке виникає внаслідок вивільнення білків кришталика. У більшості випадків така реакція розвивається у проміжок часу від 1 дня до кількох тижнів після хірургічного, травматичного або спонтанного розриву капсули кришталика. Біль, світлобоязнь, почервоніння ока, погіршення зору. Запалення більш виражене, ніж звичайно після хірургічного втручання. Преципітати у вигляді „баранячого жиру”, гіпопіон, у передній камері можна помітити частинки кришталика.

 

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень – стаціонар офтальмологічного профілю

 

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Офтальмоскопія

4. Біомікроскопія

5. Тонометрія

6. Ехографія

7. Діагностична вітректомія (береться матеріал для мазка і посіву)

8. Діагностична пункція передньої камери (береться матеріал для мазка і посіву)

Обов’язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Інфекціоніста 

 

Характеристика лікувальних заходів:

Гнійний ендофтальміт, травматичний, післяопераційний – діагностична вітректомія (мазок та посів на флору, при цьому в склисте тіло вводять антибіотики);  концентровані краплі антибіотиків (цефазолін або ванкоміцин, почергово з гентаміціном або тобраміцином (закапувати той чи інший препарат кожних півгодини – не капати одночасно!). Підкон’юнктивальне введення антибіотиків – гентаміцін 40 мг і ванкоміцин 25-50 мг або кліндаміцин 40 мг; системні антибіотики – цефазолін 500-1000 мг в/в кожних 6 годин, або ванкоміцин 500 мг в/в кожних 6 годин і гентаміцин 2,0 мг/кг в/ одноразово, надалі по 1,0 г/кг кожних 8 годин, дотати  кліндаміцін по 600 мг в/в кожні 8 годин при підозрі на анаеробну флору; інтравітреально антибіотики – амікацин 0,4 мг в 0,1 мл або цефтріаксон 2 мг в 0,1 мл і ванкоміцин 1,0 мг в 0,1 мл; кліндаміцин 1 мг в 0,1-0,2 мл може бути використаний замість ванкоміцину під час вітректомії; циклоплегіки – атропін 1% 3-4 рази на день; кортикостероїди – в краплях, під кон’юнктиву та в склисте тіло. Підкон’юнктивально триамцинолон 40 мг (кеналог 40) під час вітректомії, інколи щодня. Оглядати хворого кожні 4-8 годин.

При погіршенні стану хворого через 48 годин – повторна вітректомія з введенням антибіотика. Якщо відмічається позитивна динаміка – концентровані краплі поступово відмінити протягом 48 годин і перейти на звичайні краплі антибіотиків. Внутрішньовенну антибіотико терапію продовжувати протягом 6-10 днів, залежно від стану ока і тоді перейти на оральні антибіотики до загальної тривалості курсу 14 днів. Показом для проведення ургентної вітректомії з метою видалення гнійного склистого тіла – є момент,  коли починає  зникати  рефлекс з очного дна! 

Факоанафілактичний ендофтальміт – парацентез передньої камери – вимивання кришталикових мас та введення антибіотика. Місцево – краплі кортикостероїдів, введення кортикостероїдів під кон’юнктиву. При підвищенні тиску – гіпотензивна терапія як при відкрито кутовій глаукомі, при тяжкому перебігу – системні кортикостероїди з блокаторами Н2-рецепторів (ранітидін по 150 мг 2 рази на день). При неефективності лікування – видалення кришталикової сумки та кришталика. У разі неефективності  лікування з  втратою зору хворого ока та  появі ознак симпатичного запалення (увеїту на здоровому оці) – показана енуклеація ока з ендофтальмітом. 

Грибковий ендофтальміт – флуконазол 200-400 мг  на день перорально, у резистентних до терапії хворих призначити в/в амфотерицин В (дуже токсичний!) у добовій дозі 1 мг/кг протягом кількох тижнів, не перевищуючи загальної дози 2 г! Місцево – циклоплегіки. Кор.тикостероїди – протипоказані! При проведенні діагностично-лікувальної пункції склистого тіла – вводять у склисте тіло амфотерицин В 5 мкг в 0,1 мл. Контролювати стан нирок!

Панофтальміт – гостра клініка ендофтальміту, втрата зору, проптоз очного яблука, нерухоміть ока. Лікування – евісцерація ока.

При неефективності лікування ендофтальмітів, втраті зору, наявності атрофії очного яблука – енуклеація ока. 

 

Кінцевий очікуваний результат – збереження ока   

 

Термін лікування  – 30 днів 

 

Критерії якості лікування:

Відсутність симптомів запалення, стабілізація процесу, можливе збереження зорових функцій.

 

Можливі побічні дії та ускладнення:

Розвиток панофтальміту, втрата ока

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4-5 тижнів.  Диспансеризація.

 

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                        Р.О. Моісеєнко