Затверджено наказ МОЗ України від 15.03.2007  № 117

 

Протокол надання медичної допомоги хворим із опіком лугом або кислотою

 

Код МКХ – 10

T26.5;

T26.6 ;

T26.7;

T26.8;

T26.9.

 

Ознаки та критерії діагностики:

Для опіків лугом характерні біль, сльозотеча і блефароспазм, що виникають негайно після попадання лугу в око. При важких опіках  очей різко підвищується внутрішньоочний тиск, що на першому етапі пояснюється денатурацією і скороченням фіброзної капсули ока, у подальшому – викидом простагландинів. Крім того, стан вторинної глаукоми  підтримується швидким накопиченням в передній камері ока продуктів лізису клітин внутрішньо-камерних структур. Швидко проникаючий  (протягом хвилин) в передню камеру ока луг руйнує гематоофтальмічний бар’єр, тому з самого початку опікового процесу існує серйозна небезпека інфікування і розвитку важкого запального процесу. Колікваційний некроз тканин повністю проявляє масштаби ураження через два-три дні, тому прогностичні оцінки безпосередньо після опіку дуже приблизні. Треба пам’ятати, що опіки аміаком с початку не викликають інтенсивного помутніння рогівки, і це призводить до неправильної оцінки ступеню опіку. 

Кислотні опіки, на відміну від лугових, викликають коагуляційний  некроз  - кислотна денатурація білків, завдяки якій кислота не проникає у підлеглі шари тканини.

Опіки, які з раннього періоду супроводжуються підвищенням очного тиску, масивною ексудацією у передню камеру, з вираженим запальним процесом у райдужці і помутнінням кришталика, характеризуються найбільш важким перебігом і закінчуються значною втратою зорових функцій або втратою ока.

 

Ступінь опіку

Шкіра	Рогівка	Кон’юнктива і склера
перша	Гіперемія шкіри, поверхневе злущування епідермісу	Островкові фарбування флюоресцеїном, тьмяна поверхня;	Гіперемія, островкові фарбування
друга	Утворення пухирів, злущування всього епідермісу	Плівка, яка легко видаляється, деепітелізація, суцільне фарбування	Блідість, сірі плівки, які легко видаляються
третя  А	Некроз поверхневих шарів власне шкіри (до росткового шару)	Поверхневе помутніння строми і боуменової оболонки, зморшки десцеметової оболонки (якщо і збережена її прозорість)	Блідість і хемоз
третя  Б	Некроз усієї товщі шкіри	Глибоке помутніння строми, але без ранішніх змін в райдужці, різке порушення чутливості на лімбі	Оголення і часткове від торгання мертвотно-блідої склери
четверта	Глибокий некроз не тільки шкіри, але і підшкірної клітковини, м’язів, хряща	Одночасно зі змінами у рогівці аж до відшарування десцеметової оболонки, («порцеляннова пластинка») депігментація райдужки і нерухомість зіниці, помутніння вологи передньої камери і кришталика	Розплавлення оголеної склери до судинного тракту, помутніння вологи передньої камери і кришталика, склистого тіла

Класифікація опіків за тяжкістю  ураження

Легкі

I і ІІ ступінь глибини при будь-якій протяжності ураження шкіри, кон'юнктиви і склери, рогівки і лімба

Середньої тяжкості

ІII-А ступінь – для кон’юнктиви і склери обмежений (до 50% склепіння); для  рогівки - поза оптичною зоною

Важкі

III-А ступінь для рогівки, якщо і  обмежений але з ураженням оптичної зони; для кон’юнктиви і склери – більше 50% склепіння; ІІІ – Б ступінь для рогівки, лімба і склери

незалежно від  протяжності

Особливо важкі

IV ступінь – для рогівки, лімба і склери  незалежно від протяжності з первинним ураженням судинного тракту, дренажної системи і глибоких заломлюючих середовищ

Встановлення тяжкості лужного опіку, як правило, проводиться  через 48-72 години після ураження.

 

Рівні надання медичної допомоги

Другий рівень-офтальмолог поліклініки (опік 1 ступеню).

Третій рівень – стаціонар офтальмологічного профілю, травмцентр

 

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскопія

5. Офтальмоскопія

Обов’язкові лабораторні дослідження:

          (при госпіталізації)

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Хірурга – комбустіолога

 

Характеристика лікувальних заходів

Невідкладне лікування.

Кон'юнктивальна порожнина ураженого ока повинна бути негайно промита великою кількістю  фізіологічного розчину, води або будь-якого іншого доступного в місці травми або на шляху до лікарні нейтрального водного розчину. Промивання ока повинне тривати не менше 2 годин, якщо немає способу переконатися у фізіологічному стані pH кон'юнктивальної порожнини.

Тверді, порошкоподібні або гранульовані хімічні речовини повинні бути видалені з кон'юнктивальної порожнини механічно. При опіках вапном кон'юнктиву промивають 0,01 Μ  (6%) розчином етилендиамінтетраоцетового натрію.

Медикаментозне лікування.

Проводиться протиправцева профілактика, враховуючи анамнез хворого. 

Мідріаз і параліч акомодації досягається інстиляціями 1% розчину атропіну двічі в день.

Місцево застосовуються антибіотики широкого спектру дії не менше ніж чотири рази на день, до повного відновлення епітеліального шару рогівки.

Протягом перших декількох днів часто потрібні болезаспокійливі і седативні засоби, особливо при важких опіках.

Призначаються гіпотензивні антиглаукомні засоби як місцевого застосування, так і системні інгібітори карбоангідрази.

При поширених ураженнях кон'юнктиви призначають мазьові пов'язки і окуляриконсерви, що запобігають висиханню кон'юнктиви і рогівки, чим перешкоджають утворенню симблефарону.

Для прискорення епітелізації застосовують м'які контактні лінзи, як правило, одноразові або розширеного способу носіння.

Як інгібітори коллагенази, місцево призначають цистеїн або ацетилцистеїн - останній більш бажаний із-за стабільності і ефективності дії.

Хірургічне лікування.

Парацентез рогівки для зменшення кількості лужних речовин у порожнині ока.

Перитомія кон’юнктиви для покращення умов васкуляризації рогівки.

При однобічному ураженні – пересаджування аутоперилімбальної тканини як донора життєздатних клітин. Пересаджування амніотичної тканини або мембранних трансплантатів.

Пластичні операції на кон'юнктиві і трансплантація кон'юнктивальної тканини для зменшення рубцювання і прискорення регенерації.

При дуже тяжких опіках кислотою, при яких прогноз для наскрізної кератопластики є безнадійним через імунологічні відхилення, може бути проведене кератопротезування.

Опіки ІІІ-IV ступеню підлягають лікуванню в травматологічному і опіковому центрі Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. акад. В.П.Філатова АМН України

 

Кінцевий очікуваний результат – органозберігаючий ефект, можливе збереження зору

 

Термін лікування – у стаціонарі

Опіки першого ступеню – 3 – 5 днів

Опіки  другого ступеню – 7-10 днів

Опіки третього ступеню (А і Б) – 2-4 тижні

Опіки четвертого ступеню – 2 місяці

 

Критерії якості лікування:

Опіки  першого і другого ступеню – одужання

Опіки третього ступеню (А і Б) – органозберигаючий ефект,  відсутність симптомів запалення,  зниження функції, суттєво не впливає  на працездатність або інвалідність і можливе збереження перспектив на часткове встановлення функцій

Опіки четвертого ступеню –  втрата ока, інвалідність

 

Можливі побічні дії та ускладнення:

Лагофтальм, рубцювання повік, симблефарон, помутніння, перфорація, виразка рогівки, катаракта, вторинна глаукома,  субатрофія ока, інфікування

 

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень:

Немає

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Непрацездатність визначається ступенем  опіку, об’ємом хірургічного втручання, необхідністю проведення пізніх реконструктивних операцій.

Хворі непрацездатні: перша ступінь – 1 тиждень; друга ступінь –  3-4 тижні;  третя ступінь –  4-6 тижнів; четверта ступінь –часткова стійка втрата працездатності, інвалідність. Опіки 4 ступеню потребують подальшого повторного стаціонарного лікування на протязі року

 

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню                                                           Р.О. Моісеєнко