 Інші; Рекомендації зі діагностики; лікування |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ СЕЧОВОГО МІХУРА БЕЗ ІНВАЗІЇ В М'ЯЗЕВИЙ ШАР Код МКХ-10: C 67 Використані три рівні рекомендацій: Призначено для пацієнтів з папілярними пухлинами Ta та T1 стадій, а також carcinoma in situ (CIS) та плоских неоплазм. Класифікація нем'язево-інвазивного раку сечового міхура (Ta, T1 та CIS) згідно до TNM - класифікації 2002 подана у таблиці 1. Таблиця 1. TNM класифікація 2002. СЕЧОВИЙ МІХУР
Характеристика стадій Ta, T1 та CIS: Ta - пухлина, обмежена уротелієм, екзофітна частина папілярної структури і не проростає lamina propria детрузора. T1 - виходить з уротелію, але проростає в мембрану, що відділяє уротелій від глибших шарів. Проростання детрузора немає. CIS - низькодиференційована (анапластична) карцинома, обмежена уротелієм із плоскою, непапілярною структурою. Може розміщуватись, як локально, так і дифузно, а також бути разом із папілярною пухлиною. На відміну від папіломи виглядає, як гіперемована, оксамитова слизова, дещо піднята, але деколи зовсім невидима. Характеристика ступеня диференціації (WHO-класифікація) Поряд з архітектонікою окремі клітини демонструють різні ступені анаплазії: G1 - високодиференційована пухлина; G2 - помірно диференційована пухлина; G3 - низько диференційована пухлина. Прогноз пацієнта корелює із стадією та ступенем диференціації, є найсприятливішим для TaG1 та найменш сприятливим для T1G3 та CIS. Лікування та гістологічне дослідження Лікування папілярних пухлин Ta і T1 є повне макроскопічне видалення пухлини за допомогою трансуретральної резекції (далі - ТУР) разом із прилягаючою частиною детрузора. CIS неможливо видалити за допомогою трансуретральної резекції. Діагноз CIS встановлюється на основі множинних біопсій та цитологічного дослідження сечі. Враховуючи високий ризик рецидиву та прогресії пухлини після трансуретральної резекції, рекомендується ад'ювантна внутрішньоміхурова терапія для всіх стадій (Ta, T1 та CIS). Вибір інтравезикальної ад'ювантної терапії залежить від ризику рецидивування та прогресії. Пацієнти з нем'язевоінвазивним раком міхура поділяються на три групи: низького, проміжного та високого ризику. Прогностичні фактори Пухлини низького ризику: одинока, TaG1 до 3 см в діаметрі. Пухлини високого ризику: T1G3, мультифокальні або часто рецидивуючі, CIS. Пухлини проміжного ризику: всі інші, Ta-1, G1-2, мультифокальні, понад 3 см. Оптимальним лікуванням для пухлин низького ризику (одиноких TaG1) є повна ТУР (стандарт) плюс одна інсталяція хіміопрепарату (мітоміцин C, епірубіцин або доксорубіцин) протягом 6 годин після резекції. • Лікування пухлин проміжного ризику (множинних, Ta - T1 G1 - 2) - повна ТУР з подальшою повторною ТУР через 4 - 6 тижнів при будь-яких сумнівах щодо повноти попередньої резекції. • Ад'ювантна внутрішньоміхурова терапія є необхідною для пухлин проміжного ризику, але ще не існує консенсусу щодо оптимального препарату та схеми проведення. Внутрішньоміхурова терапія знижує імовірність рецидивування, але не прогресії пухлини і пов'язана з незначними побічними ефектами. • Внутрішньоміхурова імунотерапія препаратом BCG є більш ефективною, ніж внутрішньоміхурова хіміотерапія з огляду на зниження рецидивування та є здатною попередити чи відтермінувати прогресію пухлини, але не у всіх випадках. Однак BCG є більш токсичною. • BCG - препарат рекомендований для пухлин високого ризику. • Утримуюча терапія вважається необхідною, однак оптимальна схема утримання ще не визначена. Рекомендації для пухлин низького ризику Повна ТУР (стандарт). Негайна інсталяція хіміопрепарату. Рекомендації для пухлин проміжного ризику 1. Повна ТУР (стандарт); 2. Повторна ТУР, якщо не досягнута повна резекція; 3а. Ад'ювантна внутрішньоміхурова хіміотерапія (препарат на вибір), схема на вибір, тривалість не повинна перевищувати 1 рік; або 3б. Ад'ювантна внутрішньоміхурова імунотерапія: препарат BCG (повна доза, або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х років. Рекомендації для пухлин високого ризику Лікування пухлин високого ризику Ta-1, G3 з чи без carcinoma in citu, а також самої carcinoma in citu полягає в: 1. Повна ТУР папілярних пухлин (стандарт); 2. Повторна ТУР через 4 - 6 тижнів (рекомендовано); 3а. Ад'ювантна внутрішньоміхурова імунотерапія: препарат BCG (повна доза або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х років; або 3б. Радикальна цистектомія негайна (на вибір) або після BCG при відсутності ефекту (стандарт).
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ М'ЯЗЕВО-ІНВАЗИВНОГО ТА МЕТАСТАТИЧНОГО РАКУ СЕЧОВОГО МІХУРА Код МКХ-10: C 67.0-9 Рекомендації стосуються перехідноклітинної карциноми (90 % всіх карцином міхура), яка проростає м'язевий шар та глибші структури, а також метастатичні пухлини. Таблиця 1. TNM класифікація 2002. СЕЧОВИЙ МІХУР
ГІСТОЛОГІЧНА
КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНЮ ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ
При м'язево-інвазивному раку відсутні випадки папілярних неоплазм з низьким злоякісним потенціалом та низьким ступенем диференціації. Однак морфологічні підтипи можуть грати роль у прогнозуванні та виборі методу лікування при: • Дрібноклітинній карциномі; • Перехідноклітинній карциномі із сквамозною, залозистою та трофобластичою диференціацією; • Веретеноклітинній карциномі. Діагностика та стадіювання ТУР та бімануальна пальпація є основними методами в оцінці локальної пухлини. Поверхневі та глибокі пласти пухлини повинні відсилатися на патогістологічне дослідження окремо. КТ та МРТ є ефективними у спостереженні пацієнтів, які підлягають неоад'ювантній хіміотерапії та міхуровозберігаючим методикам. Лімфаденектомія тазових вузлів є методом тільки для ретельної оцінки стану лімфатичних вузлів. Рекомендації щодо діагностики та стадіювання: Обов'язкові клінічні обстеження • ТУР та бімануальна пальпація. • Біопсія основи пухлини, простатичної уретри та шийки міхура. • Рентгенографія грудної клітки. • ЕУГ та сонографія. Обов'язкові патологічні обстеження • Глибина інвазії. • Оцінка краю пухлини. • Визначення гістологічного підтипу. • Розширене дослідження лімфовузлів. Лікування локальної пухлини • Радикальна цистектомія з резекцією лімфовузлів тазу до рівня біфуркації здухвинних судин є стандартом у лікуванні пухлин міхура (T2 - T4a, N0, M0). • Радіотерапія з або без хіміотерапії, а також міхуровозберігаюча хірургія разом з неоад'ювантною та ад'ювантною хіміотерапією може розглядатися як ефективна альтернатива у деяких випадках. • Порятункова цистектомія може бути здійснена у випадках персистенції захворювання. Загальний стан пацієнта, наявність супутньої патології та вік можуть впливати на вибір методу лікування. Під час цистектомії, крім міхура наступні прилягаючі органи підлягають видаленню - простата, сім'яні міхурці, матка з додатками, частина піхви. Уретра може бути залишена, якщо край резекції є негативним. Об'єм лімфаденектомії на даний час залишається під запитанням, з тенденцією до розширеної лімфаденектомії аж до біфуркації аорти. • Неоад'ювантна хіміотерапія із радикальною цистектомією має незначну перевагу. • Дослідження щодо ад'ювантної хіміотерапії в групі пацієнтів високого ризику (T3 - T4) або з метастазами у лімфовузли демонструють суперечливі результати, і, таким чином, рішення щодо кожного окремого пацієнта повинно базуватися на знанні відсотку рецидивів для окремої патологічної стадії. Рекомендації щодо лікування локальної пухлини • Радикальна цистектомія при T2 - T4a, N0, M0. • Регіональна лімфаденектомія. • Радіотерапія з або без хіміотерапії, при міхуровозберігаючій хірургії або у стадії T4b чи при вираженій супутній патології. • Паліативна радіотерапія при неконтрольованих локальних симптомах. • Ад'ювантна хіміотерапія в окремих пацієнтів. Лікування метастатичної хвороби Системна хіміотерапія у пацієнтів із метастатичною перехідноклітинною карциномою може спостерігатися ремісія пухлин у понад 70 % пацієнтів. Повного вилікування досягти вдається рідко. Прогностичними факторами, що визначають ефективність хіміотерапії, є лужна фосфатаза, вік понад 60 років, загальний стан пацієнта та наявність вісцеральних метастазів. Попередня хіміотерапія з подальшим хірургічним втручанням у випадку ремісії може братися до уваги. Сучасні поліхіміотерапевтичні протоколи включають цисплатин, гемцитабін, вінбластин, метотрексат та таксол. Рекомендації щодо лікування метастатичної хвороби • Цисплатин - доречна поліхіміотерапія при метастатичній хворобі із сприятливим прогнозом. Відведення сечі після радикальної цистектомії Пропонуються чотири методи. Ідеальний кондуїт, ортотопне заміщення сечового міхура, континентний резервуар та уретеросигмостомія. Кожен метод має специфічні переваги та недоліки. Ортотопне заміщення сечового міхура є методом вибору в багатьох центрах. Довготермінові результати з огляду на якість життя є добрими, а соціальна, фізична та функціональна активність уражується незначно. Протипоказами до комплексних втручань є інвалідизуючі, неврологічні та психіатричні захворювання, недовге очікування тривалості життя, зниження ниркової та печінкової функції. Протипоказами до ортотопного заміщення сечового міхура є перехідноклітинна карцинома простатичного відділу уретри та шийки сечового міхура (жінки), дифузна Tis, високодозоване передопераційне опромінення, складні структури уретри та нетримання сечі у жінок. Рекомендації щодо відведення сечі після радикальної цистектомії • Пацієнти, у яких планується радикальна цистектомія повинні бути поінформованими про всі можливі види відведення сечі. • Кінцеве рішення повинно базуватися на консенсусі між пацієнтом та лікарем. Спостереження після радикального лікування Спостереження за пацієнтами з інвазивним раком сечового міхура після цистектомії чи органозберігаючого втручання рекомендується для раннього виявлення локального рецидиву чи віддалених метастазів з метою проведення додаткового лікування у сприятливих випадках. Рекомендації щодо спостереження після радикального лікування Після цистектомії (інтервал 3 - 4 міс.) • Фізикальне обстеження, аналіз сечі, креатинін, газовий склад крові, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки. • Зішкряб уретри, що залишилася, дослідження верхнього сечового тракту у випадку pTis, КТ черевної порожнини та сцинтиграфія кісток у N+ пацієнтів. Після радіотерапії: • цистоскопія, цитологічне дослідження сечі, КТ тазу, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ Код МКХ-10 C 61.9 Рак простати вважається однією з глобальних медичних проблем. Це захворювання спричиняє 9 % всієї онкологічної смертності серед чоловіків. Із зростанням середньої тривалості життя зростає також частота виявлення раку простати і смертність від цього захворювання. Крім віку, первинні фактори ризику є набутими, і ряд клінічних досліджень підтримують гіпотезу, що екзогенні фактори можуть мати величезний вплив на ризик розвитку карциноми простати (раса, дієта з великим вмістом тваринних жирів, контакт із важкими металами та ін.). Введення у практику ефективного тесту крові, простатоспецифічного антигена (ПСА) уможливлює діагностувати щораз більше пацієнтів на ранніх стадіях захворювання та провести у них радикальне вилікування. Однак з іншого боку це може викликати гіпердіагностику і надлишкове лікування у пацієнтів похилого віку та пацієнтів з невисоким очікуванням тривалості життя. Одна і та ж стадія раку простати вимагатиме різних лікувальних стратегій в залежності від очікування тривалості життя пацієнта. Стадії захворювання Для визначення стадій захворювання застосовується TNM класифікація 2002 р. (таблиця 1). Таблиця 1. TNM класифікація раку простати
____________ ** Проростання верхівки простати, або в (але не через) простатичну капсулу класифікується як T2, а не T3. *** Регіонарні лімфовузли - вузли в порожнині малого тазу переважно нижче біфуркації загальної клубової артерії. **** При наявності більше, ніж одного місця локалізації метастазів, повинна використовуватися найвища класифікаційна категорія. Класифікація ступеню диференціації за Gleason Найпоширеніша система для оцінки ступеня диференціації аденокарциноми простати. Класифікація описує зразки пухлинного росту за ступенями (від 1 до 5). Ступінь 1 - наймеш агресивний ріст (високодиференційований), а ступінь 5 - найбільш агресивний ріст (низькодиференційований). Сума двох найбільш поширених зразків формує кінцевий ступінь (від 2 до 10). Зразок, який зустрічається найчастіше вказується першим (напр.: Gleason 3 + 4 = 7). Щоб бути врахованим, зразок (ступінь диференціації) повинен займати понад 5 % препарату. Біопсійний матеріал (біопсійні стовпчики, післяопераційний препарат) повинен бути придатним для оцінки Глізонового числа; цитологічна препарація не може використовуватися. Діагностика та стадії захворювання Рішення подальшої діагностики та стадій раку простати залежить, які методи лікування підходитимуть пацієнту з огляду на вік та супутню патологію. Обстежень, які не впливатимуть на вибір методу лікування, як правило, можна уникнути. Рекомендації щодо діагностики та визначення стадій захворювання 1. Підозра при пальцевому дослідженні чи підвищений рівень PSA можуть вказувати на рак простати. Чітка верхня межа норми PSA ще чітко не встановлена, але показник 2,5 - 3 нг/мл часто зустрічається у молодих чоловіків (ступінь доказовості C). 2. Діагноз раку простати залежить від гістологічного підтвердження (ступінь доказовості B). Біопсія та подальше дослідження стадії показані лише у випадку, якщо вони впливатимуть на тактику лікування пацієнта (ступінь доказовості C). 3. Системна біопсія під контролем трансректального УЗ-датчика рекомендується у більшості випадків підозри на рак простати. Рекомендується проводити забір щонайменше 6 - 10 шматочків тканини з латеральних долей, а при великих залозах ще більше (ступінь доказовості B). • Біопсія перехідної зони при первинній біопсії не рекомендується - низький рівень виявлення малігнізації (ступінь доказовості C). • Вторинна біопсія проводиться при наявності показів (підозра при пальцевому дослідженні, підвищений рівень PSA, гістологічний висновок з підозрою на наявність малігнізації) до біопсії простати (ступінь доказовості B). • Загальних рекомендацій до проведення третинної та подальших біопсій немає; рішення повинно прийматися з, огляду на кожного конкретного пацієнта (ступінь доказовості C). 4. Трансректальна перипростатична ін'єкція локального анестетика забезпечить ефективне знеболення пацієнта під час біопсії простати (ступінь доказовості A). 5. Локальне стадіювання (T-стадіювання) базується на результатах пальцевого дослідження та, можливо, МРТ. Кількість і положення позитивних біопсій, ступінь диференціації та рівень PSA доповнюють інформацію (ступінь доказовості C). 6. Визначення стану лімфовузлів є важливим лише у випадках, коли планується повне вилікування пацієнта. У пацієнтів із стадією T2 і менше, PSA 20 чи менше та числом Глісона 6 чи менше - ймовірність метастазів у лімфовузли становить менше, ніж 10 %, отже, таким пацієнтам можна відмовитися від дослідження лімфовузлів. Достовірна оцінка лімфовузлів може бути проведена тільки при тазовій лімфаденектомії (ступінь доказовості C). 7. Визначення скелетних метастазів (M-стадія) найефективніше проводиться за допомогою сцинтиграфії кісток. Цей метод не показаний асимптоматичним пацієнтам із PSA менше 20 при наявності добре- чи помірно диференційованої пухлини (ступінь рекомендацій B). Лікування раку простати В таблиці підсумовані методи лікування пацієнтів з раком простати. Як правило, неможливо визначити перевагу одного методу над іншим через брак рандомізованих досліджень. Можна виділити певні рекомендації з огляду на стадію захворювання. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПЕРВИННОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ
Спостереження за пацієнтами з раком простати Визначення рівня PSA, анамнез хвороби та пальцеве дослідження є визначальними у спостереженні. Рутинні методи сканування у стабільних пацієнтів проводити не рекомендується, крім спеціальних ситуацій. Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після радикального лікування 1. В асимптоматичних пацієнтів обов'язковим є дослідження PSA та пальцеве дослідження. Вони повинні проводитися на 3, 6 та 12-й місяць після лікування, потім кожні 6 місяців і після 3-го року - 1 раз на рік (ступінь доказовості B). 2. Після радикальної простатектомії рівень PSA понад 0,2 нг/мл, як правило, свідчить про залишкову чи рецидивну пухлину (ступінь доказовості B). 3. Зростання рівня PSA понад специфічну порогову величину після променевої терапії є найдостовірнішою ознакою залишкової чи рецидивної пухлини (ступінь доказовості B). 4. Одночасна пальпація вузлів та зростання рівня PSA свідчать про локальний рецидив (ступінь доказовості B). 5. Виявлення локального рецидиву за допомогою трансректального УЗД та біопсії показане лише у випадках, коли воно впливатиме на план подальшого лікування. У більшості випадків воно є зайвим (ступінь доказовості B). 6. Метастази можуть бути виявлені за допомогою КТ, МРТ або сцинтиграфії кісток. До цих обстежень не варто вдаватись у пацієнтів із PSA менше 30, але дані про це не є переконливими (ступінь доказовості C). 7. Рутинна сцинтиграфія кісток чи КТ або МРТ не показані асимптоматичним пацієнтам. Однак, якщо пацієнт скаржиться на болі в кістках, сцинтиграфія кісток повинна проводитися незалежно від рівня PSA (ступінь доказовості B). Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після гормонального лікування 1. Пацієнтів слід обстежити на 3-й та 6-й місяць після початку лікування. Обстеження повинно складатися з визначення рівня PSA, пальцевого дослідження та ретельного анамнезу для визначення ефекту від лікування та побічних його ефектів (ступінь доказовості B). 2. Спостереження повинно бути підібрано індивідуально для кожного пацієнта відповідно до симптоматики, прогностичних факторів та виду лікування (ступінь доказовості C). 3. В пацієнтів із стадією M0 з добрим ефектом від лікування кожні 6 місяців варто проводити визначення рівня PSA та пальцеве дослідження (ступінь доказовості C). 4. В пацієнтів із стадією M1 з добрим ефектом від лікування обстеження варто проводити кожні 3 - 6 місяців. Поряд з визначенням рівня PSA та пальцевим дослідженням необхідно визначати гемоглобін, креатинін та лужну фосфатазу (ступінь доказовості C). 5. При прогресуванні хвороби та відсутності ефекту від лікування спостереження повинно підбиратись індивідуально (ступінь доказовості C). 6. Рутинне сканування стабільних пацієнтів не рекомендується (ступінь доказовості B). Лікування рецидиву після радикального лікування Спроби повинні бути скеровані на диференціацію між локальним рецидивом та віддаленим метастазуванням. Початкове гістологічне дослідження, час коли виник підйом PSA після лікування і як швидко PSA зростає, можуть допомогти у відрізненні локального та віддаленого рецидиву. Низькодиференційована пухлина, ранній підйом PSA та швидке його зростання свідчать на користь віддаленого рецидиву. Лікування визначається передбачуваним місцем рецидиву, загальним станом пацієнта та індивідуальним вибором. Сканувальні методики у пацієнтів з раннім підйомом PSA мають обмежене значення. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ
Лікування прогресії на фоні гормонального лікування Основною метою у таких пацієнтів повинно бути покращення якості життя. У більшості випадків рішення лікувати чи не лікувати повинно здійснюватися індивідуально. Рекомендації щодо вторинного гормонального лікування 1. Рекомендується відмінити антиандрогенну терапію, як тільки зафіксовано ріст рівня PSA (ступінь доказовості B). 2. Через 4 - 6 міс. після відміни флутаміду чи бікалутаміду можливий прояв антиандро-генного ефекту відміни (ступінь доказовості B). 3. Чітких рекомендацій щодо найефективніших препаратів для вторинних гормональних маніпуляцій встановити неможливо через брак відповідних рандомізованих досліджень (ступінь доказовості C). Рекомендації щодо цитотоксичної терапії гормонорезистентного раку простати 1. У пацієнтів з підвищенням рівня PSA, необхідно зафіксувати 2 рази збільшення рівня понад вихідний рівень (ступінь доказовості B). 2. До призначення лікування рівень PSA повинен бути понад 5 мг/мл, щоб забезпечити коректну інтерпретацію терапевтичної ефективності (ступінь доказовості B). 3. Потенційні переваги та ускладнення цитотоксичної терапії повинні бути обумовлені індивідуально з кожним пацієнтом (ступінь доказовості C). 4. У пацієнтів з метастатичним гормонорезистентним раком простати, хто є кандидатами до цитотоксичної терапії, доксетацель 75 мг/кв. м 1 раз в 3 тиж. демонструє значну терапевтичну ефективність (ступінь доказовості A). 5. У пацієнтів із симптоматичними кістковими метастазами на фоні гормонорезистентного раку простати, доксетацель або мітоксантрон з преднізолоном або гідрокортизоном є терапією вибору (ступінь доказовості A). Рекомендації паліативного лікування гормонорезистентного раку простати 1. У пацієнтів з кістковими метастазами біфосфонати (найбільш вивчена золедронова кислота) можуть бути застосовані з метою попередження кісткових ускладнень (ступінь доказовості A). 2. Для лікування кіскових метастазів із вираженим больовим синдромом можна використовувати наступні середники радіонукліди, радіотерапія, адекватні анальгетики (ступінь доказовості B).
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ Код МКХ-10: C 64.9, C 65.9 Рак нирки характеризується постійним ростом кількості випадків захворювання за останні 50 років із перевагою ураження чоловіків над жінками та піком виникнення на 6 - 7-й декадах життя. Загальновизнаних факторів ризику щодо раку нирки не встановлено, однак деякі епідеміологічні дані свідчать, що паління, надмірна вага тіла та деякі важкі метали (кадмій) сприяють розвитку раку нирки. Діагностика Клінічні ознаки та симптоми раку нирки: • Гематурія; • Персистуючий біль в попереку; • Утворення, що пальпується в черевній порожнині; • Втомлюваність; • Втрата ваги; • Гарячка не пов'язана з інфекцією; • Набрякання нижніх кінцівок. Як правило, діагноз встановлюється при ультразвуковому обстеженні, проведеному з різних причин. Стандартне радіологічне дослідження: • Комп'ютерна томографія живота з або без контрастної речовини (служить документальним підтвердженням діагнозу і надає інформацію про функцію та морфологію контралатеральної нирки). Додаткові діагностиці методи: • МРТ; • Ангіографія чи голкова біопсія відіграє дуже обмежену роль і може використовуватися в окремих випадках. У випадку гематурії, необхідно виключити іншу пухлину сечостатевої системи. Лабораторні показники, які необхідно визначити: • Гемоглобін та ШОЕ: прогноз; • Креатинін: загальна функція нирок; • Лужна фосфатаза: метастази печінки, кісткові метастази. Класифікація. TNM - Класифікація (2002)
____________ ** включаючи сементарні гілки Класифікація Робсона (1969) використовується у наступній кореляції з TNM 2002: • Стадія Робсона I = T1 - T2; • Стадія Робсона II = T3a; • Стадія Робсона IIIa = T3b - c; • Стадія Робсона IVa = T4; • Стадія Робсона IIIb = N1 - 2; • Стадія Робсона IVb = M1. Традиційно рак нирки класифікується до клітинно-ядерної морфології відповідно. Розрізняють: • Світло-клітинна карцинома (60 - 85 %); • Хромофільна карцинома (7 - 14 %); • Хромофобна карцинома (4 - 10 %); • Онкоцитома (2 - 5 %); • Карцинома збірного канальця (Белліні) (1 - 2 %). Лікування Оперативне - основний вид лікування, яке забезпечує високий відсоток виліковування. Шанси на вилікування після оперативного втручання чітко корелюють із стадією захворювання та ступенем диференціації пухлини. Стандартним оперативним втручанням є радикальна нефректомія разом із фасцією Герота. Жоден із хірургічних доступів не має значної переваги. В окремих випадках при пухлинах до 4 см. Органозберігаюча операція повинна братися до уваги. • Рак нирки, за винятком пухлини Вільмса у дітей, є практично нечутливим до хіміотерапії. • Радіотерапія - у випадку кісткових метастазів та метастазів у мозок. • Імунотерапія - все ще в процесі дослідження, але результати обіцяючі. • Експериментальні методики. Спостереження Спостереження за пацієнтами після оперативного лікування повинно проводитися з метою раннього виявлення локального рецидиву та віддалених метастазів і своєчасного призначення додаткового лікування за показами. Таблиця 1. РЕКОМЕНДОВАНА СХЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ
____________ ** Якщо післяопераційний рівень підвищений, слід повторювати при кожному візиті. *** Існує незначний, але постійний ризик рецидиву чи метастазів протягом 5 - 15 років.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧКА Код МКХ-10: C 62.0,1,9 Порівняно з іншими видами раку, рак яєчка трапляється доволі рідко, приблизно 1 - 1,5 % всіх злоякісних новоутворів у чоловіків. Однак він є найпоширенішим раком, що уражає молодих чоловіків третьої - четвертої декади життя. Протягом останніх десятиліть спостерігається стабільне зростання захворюваності на рак яєчка. Більшість цих пухлин походить із герміногенних клітин (семіномний та несеміномний герміногенний рак яєчка), у понад 70 % пацієнтів діагностується I стадія захворювання. Чітко встановлено епідеміологічні, патанатомічні та клінічні фактори ризику розвитку цієї пухлини. Останнім часом при раку яєчка досягнуто відмінних результатів стандартного лікування, в основному завдяки його високій чутливості до хіміо- та променевої терапії. Класифікація Епітеліальний рак яєчка можна розділити на: а) герміногенні пухлини, б) пухлини статевої строми, в) змішані герміногенні/стромальні пухлини. Згідно класифікації ВООЗ, герміногенні пухлини складають 90 - 95 % усіх раків яєчка. Таблиця 1. ПРОГНОСТИЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ РАКУ ЯЄЧКА ПАТАНАТОМІЧНІ (для 1 стадії) • Гістологічний тип • Для семіноми: Розмір пухлини (? 4 см) Інвазія в сітку яєчка (Галлера) • Для несеміномних пухлин: Інвазія в кровоносні/лімфатичні судини або перипухлинні тканини Кінетика проліферації (МІВ-1) > 70 % Клінічні (для метастатичного захворювання): • первинна локалізація; • рівень пухлинних маркерів; • наявність нелегеневих вісцеральних метастазів1 ____________ Таблиця 2. РЕКОМЕНДОВАНА ПАТАНАТОМІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ 1. Герміногенні пухлини: a. Інтратубулярна герміногенна неоплазія; b. Семінома (включаючи випадки з наявністю синцитіотрофобластних клітин); c. Смерматоцитарна семінома (вказати, якщо наявний компонент саркоми); d. Ембріональна карцинома; e. Пухлина жовткового мішка: - Ретикулярний, солідний та полівезикулярний тип; - Паріетальна, кишкова, гепатоїдна та мезенхімальна диференціація; f. Хоріокарцинома; g. Тератома (зріла, незріла, із злоякісним компонентом); h. Пухлини більш, ніж одного гістологічного типу (вказати в % наявність окремих компонентів). 2. Пухлини статевої строми: a. Пухлина з клітин Лейдіга; b. Пухлина з клітин Сертолі (типова, склерозуюча, з кальцифікацією великих клітин); c. Гранульозоклітинна (доросла та юнацька); d. Змішана; e. Некласифікована. 3. Змішані герміногенні/стромальні пухлини. Діагностика раку яєчка Встановлення діагнозу пухлини яєчка базується на: Клінічному обстеженні яєчка та загальному фізикальному обстеженні для виявлення збільшених лімфовузлів або пухлинних мас у черевній порожнині. Візуалізаційному обстеженні яєчка, якщо необхідно підтвердити наявність утвору в яєчку завжди проводиться у чоловіків молодого віку при наявності пухлини в зачеревинному просторі. Визначення рівня пухлинних маркерів (АФП, (3-ХГТ та ЛДГ) перед орхіектомією. Ревізія пахової ділянки та орхіектомія з видаленням яєчка, білкової оболонки та сім'яного канатика одним блоком. У деяких випадках (ураження пухлиною обох яєчок або єдиного яєчка) у спеціалізованих центрах можливе проведення органозберігаючої операції. Рутинну біопсію протилежного яєчка для виключення carcinoma in situ не слід проводити в рамках стандартного обстеження, проте рекомендується у пацієнтів з групи "високого ризику" (об'єм пухлини > 12 мл, неопущення яєчка). Встановлення стадії пухлини яєчка Період напіввиведення сироваткових маркерів пухлини після орхіектомії Утримання підвищеного рівня сироваткових маркерів пухлини через 3 тижні після орхіектомії вказує на наявність захворювання, тоді як їх нормалізація не обов'язково означає відсутність пухлини. Обстеження лімфовузлів черевної порожнини, середостіння, внутрішніх органів (КТ) та надключичних лімфовузлів (фізикальне обстеження) При підозрі на наявність метастазів слід провести інші обстеження, такі як КТ головного мозку та хребта, сцинтіграфію кісток та УЗД печінки. У хворих на семіному яєчка з позитивним результатом КТ черевної порожнини рекомендується провести КТ грудної клітки. КТ грудної клітки слід проводити рутинно у хворих з несеміноматозними герміногенними пухлинами (НСГП), оскільки в 10 % випадків наявні невеликі субплевральні лімфовузли, не видимі рентгенологічно. Встановлення стадії пухлини Застосовують систему TNM редакції 2002 р. Класифікація
TNM
____________ Міжнародна група із співробітництва проти герміногенного раку (IGCCCG) запропонувала стадійну систему для метастатичного герміногенного раку, яка базується на визначенні прогностичних факторів, включаючи семіному із сприятливим та помірно сприятливим прогнозом та НСГП з сприятливим, помірно сприятливим та несприятливим прогнозом. Таблиця 3. ПРОГНОСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧНОГО ГЕРМІНОГЕННОГО РАКУ ЯЄЧКА
Таблиця 4. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІАГНОСТИКИ ТА ВСТАНОВЛЕННЯ СТАДІЇ РАКУ ЯЄЧКА 1. Для діагностики раку яєчка може бути достатньо провести фізикальне обстеження (ступінь доказовості B). 2. Проведення УЗД необхідне тоді, коли клінічно є підозра про наявність. пухлини, але результати обстеження калитки в межах норми, або коли наявні сумніви щодо результатів клінічного обстеження калитки (ступінь доказовості B). 3. Для встановлення діагнозу та ступеня місцевого розповсюдження пухлини (градація pT) необхідно провести патанатомічне обстеження яєчка (ступінь доказовості B). 4. Перед та після оперативного втручання слід проводити визначення рівня пухлинних маркерів у сироватці крові (АФП, b-ХГТ, ЛДГ) для визначення стадії та прогнозу перебігу захворювання (ступінь доказовості B). 5. При раку яєчка слід обстежувати зачеревні, середостінні та надключичні лімфовузли та вісцеральні органи; при семіномі яєчка проведення КТ органів грудної клітки не потрібне, якщо відсутнє ураження черевних лімфовузлів (ступінь доказовості B). Патанатомічне обстеження яєчка Після орхіектомії слід провести наступні патанатомічні обстеження видаленого яєчка: 1. Макроскопічний опис: з якої сторони видалено яєчко, розмір яєчка та пухлини, макроскопічна характеристика придатка яєчка, сім'яного канатика та піхвової оболонки. 2. Взяття зразків пухлини: 1 см2 зріз з кожного сантиметру максимального діаметру пухлини, включаючи паренхіму, яка макроскопічне виглядає нормальною (якщо наявна), зрізи білкової оболонки та придатка яєчка з підозрілих місць; щонайменше по одному зрізу з проксимальної та дистальної частини сім'яного канатика та з кожної підозрілої ділянки. 3. Мікроскопічний опис та встановлення діагнозу: гістологічний тип пухлини (описати окремі компоненти та встановити їх вмісту відсотках); наявність чи відсутність перипухлинної інвазії у венозні і/або лімфатичні судини; наявність/відсутність інвазії в білкову чи піхвову оболонку, придаток яєчка або сім'яний канатик; наявність/відсутність інтратубулярної герміногенної неоплазії у паренхімі, не ураженій пухлиною. 4. Стадія pT згідно класифікації TNM 2002 р. 5. Імуногістохімічні дослідження: АФП та b-ХГТ при семіномі та змішаних герміногенних пухлинах. Таблиця 5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧКА СЕМІНОМА I СТАДІЇ 1. Профілактична променева терапія парааортального поля з сумарною дозою 20 Грей (степінь доказовості A). 2. Спостереження при наявності такої можливості та згоди пацієнта дотримуватися режиму диспансеризації (ступінь доказовості B). 3. Хіміотерапія на основі карбоплатину (один курс) замість променевої терапії (ступінь доказовості A). Несеміномна герміногенна пухліша I стадії Клінічна стадія 1A (pT1, без судинної інвазії). Група низького ризику 1. Якщо пацієнт погоджується на тривале та інтенсивне спостереження (щонайменше протягом 5 років), рекомендується диспансерне спостереження. Якщо пацієнт не погоджується на спостереження або його проведення неможливе, нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або первинна хіміотерапія однаково ефективні (ступінь доказовості B). 2. Якщо під час зачеревної лімфаденектомії виявлено позитивні лімфовузли (pN+), слід провести ад'ювантну хіміотерапію з 2 курсами РЕВ (цисплатин, етопозид і блеоміцин). Клінічна стадія 1B (pT2 - pT4, судинна інвазія). Група високого ризику Рекомендоване активне лікування: 1. Первинна ад'ювантна хіміотерапія з 2 курсами РЕВ (ступінь доказовості B). 2. Якщо пацієнт відмовляється або проведення хіміотерапії неможливе - нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або спостереження з лікуванням при наявності рецидиву (приблизно у 50 % пацієнтів). Метастатичні герміногенні пухлини 1. Стандартне лікування для семіноми II стадії невеликого об'єму - променева терапія розширеного поля порівняно з I стадією ("клюшка від хокею") зі сторони пухлини в дозі 30 Грей при стадії IIA та 36 Грей - при стадії IIB. При потребі застосовують хіміотерапію як лікування порятунку по тій же схемі, що й для відповідних прогностичних груп за IGCCCG для НСГП пухлин (ступінь доказовості A). 2. Семінома IIC стадії великого об'єму лікується як метастатична пухлина з сприятливим прогнозом за допомогою 3 циклів БЕР (блеоміцин, етопозид, цисплатин). Звичайно, в таких хворих не виникає потреба в резекції залишкової пухлини (ступінь доказовості A). 3. НСГП пухлини II стадії та невеликого об'єму з підвищеним рівнем пухлинних маркерів слід лікувати як метастатичні пухлини (3 цикли ВЕР). Лише при НСГП пухлинах II стадії невеликого об'єму з нормальним рівнем пухлинних маркерів спочатку можна застосувати спостереження або нервозберігаючу зачеревну лімфаденектомію, щоб не проводити хіміотерапії в пацієнтів з чистою тератомою. Для забезпечення довготермінового безрецидивного виживання пацієнтів з НСГП II стадії невеликого об'єму можна лікувати за допомогою або зачеревної лімфаденектомії (з проведенням після операції 2 циклів хіміотерапії), або первинної хіміотерапії (ступінь доказовості A). 4. 3 курси ВЕР-хіміотерапії становлять первинне лікування вибору для пацієнтів з сприятливим прогнозом при метастатичних НСГП (ступінь доказовості A). 5. У пацієнтів з метастатичними НСГП та помірно сприятливим або несприятливим прогнозом первинне лікування полягає в 4 курсах ВЕР-хіміотерапії (ступінь доказовості A). 6. При НСГП хірургічна резекція пухлинних мас після хіміотерапії рекомендується при наявності залишкової пухлини розміром більш, ніж 1 см, та коли рівень пухлинних маркерів нормальний або нормалізується (ступінь доказовості B). Спостереження за пацієнтами з раком яєчка Регулярне диспансерне спостереження протягом кількох років життєво важливе для хворих з раком яєчка. Режим візитів до лікаря залежить від гістологічного типу, стадії пухлини та обраної тактики лікування після орхіектомії. Мета спостереження - якомога раніше діагностувати рецидив, уникнути непотрібного лікування та виявити несинхронну появу пухлини в протилежному яєчку. Таблиця 6. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ СЕМІНОМИ ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ АБО ХІМІОТЕРАПІЇ
Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини. Таблиця 7. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ СЕМІНОМИ ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ
Таблиця 8. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ
Таблиця 9. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ НСГП ПІСЛЯ ЗАОЧЕРЕВИННОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ АБО АД'ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ
____________ 6 Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини. 7 Щомісячно протягом перших 6 місяців. 8 Щомісячно протягом перших 6 місяців. 9 Внаслідок ризику пізнього рецидиву тератоми з повільним ростом у зачеревному просторі після ад'ювантної хіміотерапії. 10 Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини. Таблиця 10. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА IIA - IIB СТАДІЄЮ СЕМІНОМИ ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
Таблиця 11. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ IIA - IIB СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПІСЛЯ ЗАЧЕРЕВНОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ ТА АД'ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ АБО ПІСЛЯ ПЕРВИННОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ
____________ 14 Лише при наявності патології на оглядовій ренгтенографії органів грудної клітини або наявності клінічної симптоматики. 14 Після зачеревної лімфаденектомії слід виконати КТ органів черевної порожнини та тазу і після цього повторювати при клінічних показах. 14 Після первинної хіміотерапії слід проводити моніторинг стану зачеревного простору за допомогою КТ щонайменше двічі протягом перших 2 років. Таблиця 12. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ ЗАПУЩЕНІЙ СЕМІНОМІ ТА НЕСЕМІНОМНІЙ ГЕРМІНОГЕННІЙ ПУХЛИНІ
____________ 16 Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см, КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися. 17 Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см, КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися. 18 КТ органів грудної клітки показана при наявності патологи на оглядовій рентгенографії ОГК і після резекції легені. 19 У пацієнтів з болем голови, локальною неврологічною симптоматикою або будь-якою симптоматикою зі сторони ЦНС.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА Код за МКХ-10: C 60.0-2,8,9 Рак статевого члена - злоякісне захворювання, частота якого коливається від 0,1 до 7,9 випадків на 100000 чоловіків. У Європі його частота становить 0,1 - 0,9, а в США - 0,7 - 0,9 випадків на 100000 осіб чоловічої статі. У деяких районах Азії, Африки та Південної Америки захворюваність зростає до 19 випадків на 100000 чоловіків (рак статевого члена становить 10 - 20 % випадків раку в чоловіків). Важливими факторами, пов'язаними із раком статевого члена, є соціальні та культурні особливості, наприклад, при госпіталізації 44 - 90 % хворих страждають від фімозу, окрім того задокументовано взаємозв'язок між раком статевого члена та вірусом папіломи в людини. За останніми даними, у спеціалізованих центрах досягнуто 5-річного виживання на рівні 91 % (94 % в пацієнтів з неураженими лімфовузлами, 80 % - у хворих з поширенням у пахові лімфовузли та 38,4 % - у пацієнтів з ураженням тазових лімфовузлів). Класифікація Патанатомічна Найчастішим злоякісним захворюванням (понад 95 % випадків) статевого члена є плоско-клітинна карцинома. Передракові стани 1. Захворювання, які спорадично бувають пов'язаними з плоскоклітинною карциномою пеніса: шкірний ріг статевого члена та Бовеноїдний папульоз статевого члена. 2. Захворювання із високим (низьким) ризиком переродження в плоскоклітинну карциному статевого члена: інтраепітеліальна неоплазія пеніса (еритроплазія Кейра, хвороба Боувена (Balanitis xerortica obliterans)). Неоплазії статевого члена (плоско-клітинна карцинома) 1. Типи: класична, базаловидна, бородавчаста та її різновиди (бородавчаста, папілярна, змішана бородавчаста карцинома), саркоматоїдна, аденоплоскоклітинна. 2. За. характером росту: поверхневе поширення, вузловий або вертикальний ріст, бородавчастий 3. За ступенем дисплазії: Бальна система Бродерса або Мате (найбільш прийнятна) Мезенхімальні пухлина (менш, ніж 3 %) Саркома Капоші, ангіосаркома, епітеліоїдна гемангіоендотеліома та ін. Метастатичні ураження (рідко) Метастатичне ураження найчастіше зумовлюють пухлини простати та прямої кишки Класифікація TNM 2002 р. Таблиця 1. КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА ЗА СИСТЕМОЮ TNM (2002 Р.)
Діагностика Для встановлення раціонального діагностичного підходу до раку статевого члена при госпіталізації та під час подальшого спостереження слід брати до уваги стадію первинної пухлини, стан регіонарних лімфовузлів та наявність віддалених метастазів. У пацієнтів із підозрілим утворенням в статевому члені слід провести ретельне фізикальне дослідження первинної пухлини, а також пахових ділянок для пальпації лімфовузлів. Перед прийняттям рішення про метод лікування слід підтвердити діагноз за допомогою цитологічного або гістологічного дослідження. Необхідно визначити наступні характеристики: • Діаметр; • Розміщення; • Морфологія; • Колір; • Краї; • Утворення рухливе чи фіксоване; • Співвідношення пухлини або/та пропальпованих лімфовузлів до інших структур. УЗД статевого члена та МРТ може допомогти визначити глибину інвазії пухлини, особливо щодо інфільтрації кавернозних тіл. У таблиці 2 подано показання до діагностичного обстеження при раку статевого члена. Таблиця 2. ДІАГНОСТИЧНА СХЕМА ДЛЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
______________ Лікування При раку статевого члена успішність лікування залежить від адекватного лікування первинної пухлини та стану лімфовузлів. Доведено, що лімфаденектомія є ефективним методом лікування пацієнтів з позитивними лімфовузлами, однак це втручання пов'язане з дуже високим (30 - 50 %) рівнем хворобливості навіть при сучасних модифікованих техніках операції. Раціональне застосування лімфаденектомії вимагає ретельного обстеження пахових ділянок та знання прогностичних факторів щодо ураження лімфовузлів. Серед пацієнтів із вузлами, які не пальпуються, можна виділити три групи ризику, виходячи з патанатомічної характеристики первинної пухлини: низький ризик - пацієнти із пухлинами pTis, pTaG1-2 або pT1G1; ризик середнього ступеня - pT1G2; високий ризик - pT1G3 або pT?2. Згідно цих груп ризику рекомендується проведення спостереження у групі низького ризику та лімфаденектомія - у групі високого ризику. У групі ризику середнього ступеня рішення залежить від наявності судинної чи лімфатичної інвазії та типу росту. Сучасна високодостовірна динамічна біопсія вартових лімфовузлів (як доведено нещодавніми повідомленнями) може замінити попередні фактори ризику як показ до лімфаденектомії. У таблиці 3 подано схему лікування раку статевого члена. Таблиця 3. СХЕМА ЛІКУВАННЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
____________ Таблиця 4. РЕЖИМ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ З РАКОМ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
____________ 27 Для опромінення з комбінації з оперативним лікуванням характерний високий рівень хворобливості. 28 Призначення хіміотерапії слід обговорити з онкологом, її бажано проводити в рамках проведення клінічних досліджень. 29 Якість життя (фізикальна та сексуальна) залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Комбіноване лікування У пацієнтів, у яких при госпіталізації виявляють первинну пухлину та уражені лімфовузли, обидві проблеми можна лікувати одночасно. У хворих з наявністю ураження тазових лімфовузлів спочатку можна провести індукційну хіміотерапію, згодом при показах залежно від реакції пухлини - радикальну операцію або променеву терапію. Технічні аспекти • При виборі методу консервативного лікування первинної пухлини важливу роль відіграє простота втручання, пов'язані з ним побічні ефекти та персональний досвід хірурга, ніж інші фактори. Перед проведенням брахіотерапії слід провести кругове висічення листків крайньої плоті. • Під час часткової ампутації необхідно проводити резекцію в межах 2 см здорових тканин для досягнення макроскопічно вільних від пухлини країв. Важливо досягнути негативних країв резекції пухлини з патанатомічним підтвердженням, хоча, можливо, це надмірна вимога. • Радикальна пахова лімаденектомія повинна проводитися в наступних анатомічних межах: пахова зв'язка, привідний м'яз, кравцевий м'яз та стегнові артерія і вена як дно ділянки резекції. • "Модифікована" пахова лімаденектомія передбачає збереження vena saphena та зменшення країв резекції на 1 - 2 см по зовнішньому та нижньому краю. • Тазова лімаденектомія включає видалення зовнішнього клубового та клубово-затульного лімфатичних ланцюгів. Хіміотерапія Режим хіміотерапії слід узгодити з онкологом. Проте наступні поради можна застосовувати як рекомендації: • Індукційна хіміотерапія - 3 - 4 курси цисплатину та 5-ти фторурацилу з відповідними дозами та частотою введення; • Ад'ювантна хіміотерапія - достатньо 2 курсів цисплатину та 5-ти фторурацилу або 12-тижневих курсів вінкристину, метотрексату та блеоміцину в амбулаторних умовах. Під час прийняття рішення про метод лікування слід враховувати вік пацієнта, ступінь його активності, соціо-економічний статус, сексуальну функцію, мотивацію та хворобливість від різних операцій. Спостереження за пацієнтами із раком статевого члена Рак статевого члена - одна із небагатьох солідних пухлин, при якій лімфаденектомія може забезпечити високий відсоток видужання навіть при ураженні лімфовузлів. Урологи постійно зустрічаються з дилемою досягнення ідеального балансу між зниженням побічних ефектів від лікування з одного боку та досягненням задовільного контролю захворювання - з другого. З цього огляду спостереження за пацієнтами особливо важливе для досягнення однакового рівня виживання при проведенні як ранньої, так і відтермінованої лімфаденектомії. Стратегія та інтервали між візитами до лікаря для обстеження прямо залежать від виду початкового лікування первинної пухлини та регіонарних лімфовузлів і наведені в таблиці 4.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРОСТАТИ Код МКХ-10: D 29.1 Доброякісна гіперплазія простати (далі - ДГП) - одне з найчастіших доброякісних захворювань у чоловіків, яке призводить до доброякісного збільшення простати, доброякісної простатичної обструкції (ДПО) та/чи симптоматики нижнього сечового тракту (СНСТ). Виражена СНТС спостерігається у 30 % чоловіків віком понад 65 років. Етіологія є мультифакторною, з прямою кореляцією віку, PSA та об'єму простати щодо розвитку захворювання. На основі цих специфічних факторів ризику можна визначити групу підвищеного ризику прогресії захворювання. Для таких є доцільний ранній початок лікування. Необхідність хірургічного лікування ДГП зростає з віком та гостротою симптомів на початку лікування. Ноктурія та зміни швидкості струменя сечі є найоптимальнішими передбачувальними симптомами. Діагностика ДГП Дані рекомендації варто застосовувати тільки до пацієнтів, віком понад 50 років без значного ризику СНСТ, не пов'язаних з ДГП. Пацієнти із супутньою неврологічною патологією, молодого віку, попередніми захворюваннями нижнього сечового тракту чи оперативними втручаннями в анамнезі вимагають більш ретельного обстеження. Точний та ранній діагноз ДГП веде до кращого лікувального ефекту та визначеного вибору лікування. Діагностичні тести поділені на 3 категорії: 1. Рекомендовані: Доказовість підтримує використання цих тестів, і таким чином, вони повинні проводитися всім пацієнтам з ДГП. • Анамнез: з метою виявлення інших ніж ДГП причин СНСТ. Підрахунок гостроти симптомів: допомагає у визначенні методу лікування та у спостереженні за ефективністю лікування. Рекомендується застосувати I-PSS-систему, в зв'язку з її світовим поширенням та використанням. • Фізикальне обстеження: Пальцеве ректальне дослідження (ПРД) та базовий неврологічний огляд. ПРД дозволяє оцінити розмір простати ти виявити інші захворювання простати. • Простато-специфічний антиген (ПСА): окрім діагностики раку простати, ПСА як замісний параметр розміру залози можна застосовувати для оцінки ризику гострої затримки сечі та необхідності оперативного втручання. • Визначення рівня креатиніну: ДГП може спричинити дилатацію верхніх сечових шляхів та ниркову недостатність, хоча ризик в минулому був перебільшений. Рекомендується дослідження функції верхнього сечового тракту шляхом визначення рівня креатиніну або ультразвукового дослідження нирок. • Аналіз сечі: необхідно виключити інші, ніж ДГП причини СНСТ (напр., сечова інфекція, рак сечового міхура). • Урофлоуметрія: може виявити зміни сечопускання. Для отримання об'єктивних даних рекомендується проводити два або більше досліджень з об'ємом сечі понад 150 мл. • Залишкова сеча: відображає функцію сечового міхура. Рекомендується проводити два або більше досліджень за допомогою УЗ-апарату. Велика кількість залишкової сечі (понад 200 мл) вказує на менш сприятливий ефект від лікування. 2. Факультативні: ці дослідження не вимагається проводити для встановлення діагнозу чи при первинному обстеженні пацієнта, однак вони можуть допомогти у процесі прийняття рішення. • уродинамічне дослідження: єдиний тест, який дозволяє відрізнити обструкцію міхура від гіпотонії детрузора і повинен проводитись у наступних випадках: - об'єм сечопускання є меншим за 150 мл при декількох урофлоуметріях; - Q-max є більшим за 15 мл/сек. при вільній урофлоуметрії; - СНСТ у пацієнтів похилого віку (понад 80 р.); - пацієнти із залишковою сечею понад 300 мл; - підозра на нейрогенний сечовий міхур; - після радикальних втручань на органах тазу; - при неуспішному попередньому втручанні з приводу ДГП. • Ендоскопічне дослідження: уретроцистоскопію рекомендується проводити передмінімально-інвазивними втручаннями для оцінки контурів та розмірів простати, що може мати вплив на вибір методу лікування. Також уретроцистоскопія показана з метою виключення іншої патології у пацієнтів з макрогематурією, структурами уретри, раком сечового міхура або після втручань на нижньому сечовому тракті. Радіологічні методи дослідження сечового тракту: методом вибору є ультрасонографія. Повинна проводитися всім пацієнтам, кому не проводилось визначення креатиніну. Крім діагностики розширення верхнього сечового тракту, ультразвукове дослідження допомагає виявити новоутворення нирок, обстежити сечовий міхур, виміряти залишкову сечу та об'єм простати. Розміри та контури простати (бажано ректальним датчиком) слід визначати у випадках, коли розглядається питання відкритої простатектомії чи трансуретральної резекції (інцизії простати), а також перед лікуванням інгібіторами 5-альфа редуктази. • Щоденник сечопускання: з метою об'єктивного визначення частоти та об'єму сечопускання запис протягом 24 годин є, як правило, достатнім. 3. Не рекомендовані: Немає доказів на підтримку наступних методів при обстеженні неускладнених пацієнтів: екскреторна урографія, ретроградна цистографія, ретроградна уретрографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРОСТАТИ 1. Тактика спостереження (ТС): рекомендована пацієнтам із помірно вираженою симптоматикою, яка не має впливу, або має дуже незначний вплив на якість життя. Слід проводити періодичні контрольні огляди та корекцію стилю життя пацієнта. 2. Медикаментозне лікування • Альфа-блокатори є лікуванням вибору для пацієнтів із помірною та вираженою симптоматикою нижніх сечовидільних шляхів. Всі a1-блокатори (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) мають подібну клінічну ефективність, профіль побічних ефектів є сприятливішим у альфузозину та тамсулозину). • Інгібітори 5a-редуктази (фінастерид та дутастерид) показані пацієнтам із помірною та вираженою симптоматикою нижніх сечовидільних шляхів та із простатою розмірами понад 30 - 40 мл. Обидва препарати зменшують розмір простати на 20 - 30 % та мають подібну клінічну ефективність. Інгібітори 5a-редуктази можуть попередити прогресування ДГП. Такі питання як довга тривалість лікування, побічні ефекти, кошти, рак простати повинні обговорюватись із пацієнтами. • Комбінація альфаблокаторів та інгібітори 5a-редуктази є більш ефективною та тривалою, ніж лікування тільки одним з препаратів. • Рослинні препарати на даний момент не можуть рекомендуватися для лікування СНСТ при ДГП. Необхідне подальше вивчення цих препаратів у рандомізованих, плацебо-контрольованих дослідженнях. 3. Хірургічне лікування • Лікуванням вибору є трансуретральна інцизія простати (ТУІП) для простат менше 30 мл та без середньої долі, трансуретральна резекція простати (ТУРП) для простат 30 - 80 мл та відкрита простатектомія для простат понад 80 мл. Хірургічне лікування показано пацієнтам, які: - не відчувають ефекту від медикаментозного лікування; - відхиляють медикаментозне лікування і бажають більш активне лікування; - мають абсолютні показання (повторна затримка сечі, ниркова недостатність, спричинена ДГП, камені сечового міхура, рецидивуючі інфекції сечового тракту, рецидивуюча гематурія, рефрактерність до інгібіторів 5a-редуктази). • Трансуретральна вапоризація (ТУВП) є альтернативою до ТУРП у пацієнтів високого операційного ризику, особливо при малих розмірах простати. • Лазерні методики (інтерстиційна лазерна коагуляція простати, резекція гольмієвим лазером) переважно показані пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику, які вимагають оперативного лікування. Резекція гольмієвим лазером є альтернативою до ТУРП та відкритої простатектомії, незалежно від анатомічних конфігурацій. • Трансуретральна мікрохвильова термотерапія простати рекомендована пацієнтам, які хочуть уникнути хірургічного лікування та тим, у кого медикаментозне лікування більше не є ефективним. Також показана пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику з рецидивуючими затримками сечі. • Трансуретральна голкова абляція простати рекомендується пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику. 4. Простатичні стенти: показані тільки пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику з рецидивуючими затримками сечі та протипоказаннями до оперативного лікування, як альтернатива до повторних катетеризацій сечового міхура. Часто ускладнюються інкрустацією, сечовою інфекцією та больовими явищами. 5. Інженерні методики: Трансректальний високоінтенсивний фокусований ультразвук, хіміоабляція простати, водна термотерапія та енергія плазми в фізіологічному середовищ (PlasmaKinetik®) повинні використовуватись тільки в протоколі клінічних досліджень. 6. Застарілі методики: балонна дилятація та трансректальна/трансуретральна гіпертермія більше не рекомендуються для лікування ДГП. Спостереження Усі пацієнти, що отримують лікування з приводу ДГП, потребують спостереження, яке залежить від типу самого лікування (таблиця 2). Таблиця 1. РЕКОМЕНДОВАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ДГП
Таблиця 2. ТЕРМІНИ ПРОВЕДЕННЯ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ЕРЕКТИЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ Еректильна дисфункція (ЕД) в чоловіків (імпотенція) - це тривала (більше 1 місяця) неспроможність досягти та утримувати ерекцію, достатню для проведення задовільного статевого акта. Хоча ЕД - доброякісне захворювання, воно пов'язане зі станом фізичного та психологічного здоров'я та має великий вплив на якість життя як хворих, так і їх партнерів та членів їх сімей. Останній огляд новітніх літературних даних щодо епідеміології свідчить, що приблизно 5 - 20 % чоловіків страждають від ЕД середнього або важкого ступеня. Для ЕД характерні такі ж фактори ризику, як і для серцево-судинних захворювань: брак фізичної активності, ожиріння, куріння, гіперхолестеринемія та метаболічний синдром. Зменшення факторів ризику (в основному фізичні вправи або схуднення) можуть знизити ризик розвитку ЕД. Діагностика Початкове обстеження У кожного пацієнта з ЕД слід провести початкове мінімальне обстеження (мал. 1). Враховуючи потенційний ризик для серця, пов'язаний із статевою активністю, Друга Принстонська консенсусна конференція поділила пацієнтів з еректильною дисфункцією, яка потребує початку або відновлення статевої активності, на три групи ризику (мал. 2). До групи низького ризику належать пацієнти, що не мають скарг із наявністю менше, ніж 3 факторів ризику щодо розвитку IXC (за винятком статі), незначною або стабільною стенокардією (діагностованою і/або в процесі лікування), неускладненим інфарктом міокарду в анамнезу, дисфункцією лівого шлуночка / застійною серцевою недостатністю (I класу за NYHA), стан після успішної реваскуляризації коронарних судин, контрольована гіпертензія та патологія клапанів легкого ступеня. Усі інші пацієнти відносяться до групи середнього або високого ризику та потребують консультації кардіолога. Спеціальне обстеження та тести Хоча більшість пацієнтів з ЕД можна обстежувати засобами сексологічного кабінету, специфічні діагностичні тести показані в таких випадках: • Пацієнт з первинними еректильними розладами (не зумовленими органічним чи психогенним захворюванням); • Молоді пацієнти з травмою тазу або промежини в анамнезі, у яких судинна операція потенційно може призвести до вилікування; • Пацієнти з деформаціями члена (наприклад, хвороба Пейроні, вроджене викривлення), які можуть потребувати хірургічної корекції; Мал. 1. МІНІМАЛЬНЕ ДІАГНОСТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ЕРЕКТИЛЬНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ • Пацієнти з складними психіатричними або психосексуальними розладами; • Пацієнти з складними ендокринологічними розладами; • Специфічні тести можуть проводитися на вимогу пацієнта або його партнерки; • За медико-юридичними мотивами (наприклад, імплантація протезів члена, випадки сексуального насильства). Ці спеціальні діагностичні тести можуть включати: • Вимірювання нічної тумесценції та ригідності статевого члена (NTPR) за допомогою приладу Rigiscan. • Дослідження судин: - внутрішньокавернозна ін'єкція вазоактивних препаратів; - дуплексне УЗД кавернозних артерій; - динамічна інфузійна кавернозометрія/кавернозографія (DICC); - артеріографія a. pudendalis interna. • Неврологічне обстеження (наприклад, оцінка латентності бульбокавернозного рефлексу та нервової провідності). • Ендокринологічне обстеження. • Спеціалізоване психодіагностичне обстеження. Мал. 2.
ЛІКУВАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ ЗГІДНО КАРДІОЛОГІЧНОГО РИЗИКУ Вимірювання нічної тумесценції та ригідності статевого члена повинно проводитися протягом щонайменше двох ночей. Наявність еректильної реакції з ригідністю на рівні щонайменше 60 %, виміряної на головці члена, яка триває 10 хв. або більше, вказує на нормально функціонуючий механізм ерекції. Тест із внутрішньокавернозною ін'єкцією надає обмежену інформацію щодо стану судин. Дуплексна ультрасонографія - найпростіший метод для оцінки стану судин. Якщо результати дуплексної ультрасонографії нормальні (піковий систолічний кровоплин перевищує 30 см/сек., а індекс резистентності понад 0,8), немає потреби продовжувати судинні тести. Якщо результати вказують на патологію судин, артеріографія та динамічна інфузійна кавернозометрія/кавернозографія показані тільки тим пацієнтам, які є потенційними кандидатами для судинної реконструктивної операції. ЛІКУВАННЯ Потенційно можна, вилікувати тільки психогенну та посттравматичну артеріогенну еректильну дисфункцію в молодих пацієнтів та гормональні розлади. Більшість пацієнтів з еректильною дисфункцією отримують лікування, не спрямоване проти специфічного етіологічного чинника. Завдяки цьому стратегію лікування можна представити поетапно. Вона залежить від ефективності, безпечності, ціни та задоволення пацієнта та його партнерки. Алгоритм лікування подано на мал. 3. ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО ВИБОРУ На сьогодні Європейським агентством з медикаментів (ЕМЕА) схвалено застосування трьох потужних селективних інгібіторів ФДЕ 5. Ці препарати не можуть ініціювати ерекцію, для потенціювання ерекції вони потребують сексуальної стимуляції. Сілденафіл (Віагра) Сілденафіл - перший інгібітор ФДЕ 5, яким було проліковано понад 20 мільйонів за 6 років після виходу препарату на ринок. Його дія проявляється через 30 - 60 хв. після прийому. Жирна їжа зменшує або подовжує всмоктування Сілденафілу. Дозування становить 25, 50 та 100 мг. Рекомендована початкова доза - 50 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. Ефективність може зберігатися до 12 годин. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 24 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 56 %, 77 % та 84 % чоловіків, які відповідно приймали 25, 50 та 100 мг сільденафілу порівняно з 25 % у хворих, які приймали плацебо. Ефективність сільденафілу майже у кожній підгрупі пацієнтів з ЕД доведена з більш ніж достатньою достовірністю. Мал. 3. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ЕД Тадалафіл (Сіаліс) Дія тадалафілу розпочинається через 30 хв. після прийому, проте пік наступає через 2 години. Ефективність утримується до 36 годин. Їжа не впливає на його ефективність. Дозування становить 10 та 20 мг. Рекомендована початкова доза становить 10 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 12 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 67 % та 81 % чоловіків, які відповідно приймали 10 та 20 мг тадалафілу порівняно з 35 % у хворих контрольної групи, які приймали плацебо. Ці результати підтверджено дослідженнями, проведеними після появи препарату на ринку. Тадалафіл також покращував ерекції в підгрупах пацієнтів, які важко піддаються лікуванню. Варденафіл (Левітра) Дія варденафілу розпочинається через 30 хв. після прийому. Дуже жирна їжа (вміст жиру понад 57 %) знижує дію препарату. Дозування становить 5, 10 та 20 мг. Рекомендована початкова доза становить 10 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. In vitro, варденафіл в 10 разів ефективніший, ніж сільденафіл, проте це не обов'язково вказує на вищу клінічну ефективність. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 12 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 66 %, 76 % та 80 % чоловіків, які відповідно приймали 5, 10 та 20 мг варденафілу порівняно з 30 % у хворих, які приймали плацебо. Ці результати підтверджено дослідженнями, проведеними після появи препарату на ринку. Варденафіл також покращував ерекції в підгрупах пацієнтів, які важко піддаються лікуванню. Питання безпечності інгібіторів ФДЕ 5 Побічні прояви Найчастіші побічні прояви - головний біль, приливи, запаморочення, диспепсія та закладення носа. У менш ніж 2 % пацієнтів сільденафіл та варденафіл були пов'язаними з порушеннями зору, тоді як тадаланафіл - з болем у спині/міальгією у 6 % хворих. Проте побічні прояви в основному були маловираженими, обмеженими тривалим вживанням препарату, частота відмови пацієнтів від препарату із-за побічних проявів була подібною до плацебо. Безпечність для серцево-судинної системи Для всіх інгібіторів ФДЕ 5 клінічні дослідження та дані, зібрані після появи препаратів на ринку, не продемонстрували зростання частоти інфаркту міокарду. Жодний із інгібіторів ФДЕ 5 у чоловіків під час тестування із фізичним навантаженням негативно не впливає на загальний час фізичної активності або час до появи ішемії. Фактично вони можуть навіть покращувати результати тестів з фізичним навантаженням. Нітрати повністю протипоказані при застосуванні всіх інгібіторів ФДЕ 5 внаслідок можливості появи непередбачуваної гіпотензії. Тривалість взаємодії між органічними нітратами та інгібіторами ФДЕ 5 залежить від того, який нітрат та Інгібітор ФДЕ 5 досліджується. Якщо у пацієнта виникне приступ стенокардії на фоні прийому ФДЕ 5, замість нітрогліцерину можна призначити інші препарати або призначити його тоді, поки припинитися дія інгібітора ФДЕ 5 (24 години для сільденафілу/варденафілу та 48 годин для тадалафілу). Взагалі, профіль побічних проявів інгібітора ФДЕ 5 не погіршиться навіть тоді, коли пацієнт отримує кілька антигіпертензивних препаратів. Взаємодія з альфа-блокаторами Усі інгібітори ФДЕ 5 взаємодіють з альфа-блокаторами до певного ступеня, що при певних умовах може призвести до ортостатичної гіпотензії. В інструкції до сільденафілу зараз вказано, що дозу 50 чи 100 мг (але це не стосується дози 25 мг) не слід приймати протягом 4 годин після прийому альфа-блокатора. Проте одночасне призначення варденафілу з тамсулозином не пов'язане з клінічно значущою гіпотензією. Тадалафіл протипоказаний в хворих, які приймають альфа-блокатори, за винятком тамсулозину. Корекція дози У пацієнтів, які приймають, кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин, інгібітори ВІЛ-протези (ритонавір, саквінавір), може виникнути потреба в зменшенні дози інгібітора ФДЕ5, в хворих, які приймають рифампіцин, фенобарбітал, дифенін та карбамазепін - навпаки, у збільшенні дози. Ниркова або печінкова недостатність може потребувати корекції дози або попередження пацієнта. У пацієнтів з гіпогонадизмом андрогензамісна терапія сприяє розслабленню гладких м'язів кавернозної тканини та дилатації кавернозних артерій. Сублінгвальний прийом апоморфіну (Упріма, Іксенсе) Апоморфін - агоніст рецепторів допаміну, в основному типу D1, центральної дії, який покращує еректильну функцію, посилюючи природні центральні еректильні сигнали, які в нормі виникають під час сексуальної стимуляції. Його призначають сублінгвально по мірі потреби в дозі 2 або 3 мг. Відсоток ефективності (ерекції, достатні для статевого акта) становить 28,5 - 55 %. Завдяки швидкому всмоктуванню 71 % ерекцій настає протягом 20 хв. Найчастіші побічні прояви - нудота (7 %), біль голови (6,8 %) та запаморочення (4,4 %). Апоморфін не протипоказаний пацієнтам, які приймають нітрати або антигіпертензивні препарати всіх класів і не впливає на життєві функції. Порівняльні дослідження чітко вказують, що апоморфін пов'язаний із значно нижчою ефективністю та сатисфакцією, ніж сильденафіл. Вакуумний пристрій Вакуумний пристрій можна використовувати у пацієнтів із стабільними стосунками з партнеркою, в яких чітко відомий механізм ЕД. Він краще переноситься старшими пацієнтами. Пристрій знижує інтракавернозний тиск, таким чином сприяє депонуванню крові у кавернозних тілах, яка в подальшому утримується за допомогою накладання ерекційного кільця або стискаючої стрічки на основу члена. Побічні ефекти, пов'язані з вакуумною терапією - біль в статевому члені, оніміння та запізніла еякуляція. Психосексуальне лікування Пацієнтам із значними психологічними проблемами можна призначати психосексуальну терапію, як в режимі монотерапії, так і в комбінації із іншими лікувальними підходами. Психосексуальне лікування потребує тривалого часу і пов'язане із ефективністю різного ступеня. ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО ВИБОРУ Інтракавернозні ін'єкції Першим та єдиним препаратом, дозволеним для лікування еректильної дисфункції з інтракавернозним шляхом введення, є альпростадил (Каверджект, Едекс/Вірідал). Найефективніша монотерапія потребує дозування в межах 5 - 40 мкг. Комбінація препаратів (в основному альпостадил-папаверин-фентоламін) може підвищувати ефективність. Ерекція виникає через 5 - 15 хв. і триває залежно від введеної дози. Щоб пацієнт навчився правильно робити ін'єкції, необхідно провести тренування (1 - 2 візити до лікаря). Після 94 % внутрішньокавернозних ін'єкцій альпростаділу відсоток ефективності перевищує 70 % з доведеною статевою активністю, відсоток сатисфакції становить 87 - 93,5 % у пацієнтів та 86 - 90,3 % - у їх партнерок. Ускладнення включають біль у статевому члені (50 % пацієнтів, після 11 % ін'єкцій), подовжені ерекції (5 %), пріапізм (1 %) та фіброз статевого члена (2 %). При тривалості ерекції понад 4 години пацієнту необхідно звернутися до лікаря, для того щоб уникнути ушкодження внутрішньокавернозних м'язів, яке може призвести до постійної імпотенції. Пункційною голкою 19-го розміру проводиться аспірація крові для зниження внутрішньокавернозного тиску. Цього простого заходу звичайно достатньо для зняття ерекції. Якщо після втручання спостерігається повторна ерекція - інтракавернозно слід вводити розчин фенілефрину, починаючи із 200 мкг кожні 5 хв. і при необхідності збільшуючи дозу до 500 мкг. При виникненні цієї проблеми при наступних ін'єкціях альпростаділу дозу звичайно знижують. Інтрауретральна терапія Простагландин E1 можна вводити внутрішньоуретрально у формі напівжорстких свічок. Стискаюча стрічка, накладена на основу члена, покращує ригідність. Приблизно 70 % пацієнтів задоволені чи дуже задоволені цим методом. Навіть спосіб введення препарату виглядає менш інвазивним. Побічні прояви - біль у статевому члені та гіпотензія, клінічна ефективність нижча порівняно з інтракавернозними ін'єкціями. ЛІКУВАННЯ ТРЕТЬОЇ ЧЕРГИ Протези статевого члена Пацієнтам, в кого медикаментозне лікування є неефективним або які бажають постійного вирішення їхньої проблеми, рекомендована хірургічна імплантація протезу. Наявні два типи протезів: напівжорсткий та надувний (дво- або трьохкомпонентний). Більшість пацієнтів віддають перевагу трьохкомпонентному надувному пристрою завдяки більш "природнім" ерекціям, проте вони дорожчі. Після відповідних консультацій відсоток сатисфакції становить 70 - 87 %. Два основні ускладнення від імплантації протезу статевого члена включають механічні невдачі (менш ніж 5 % після 5-річного спостереження при застосуванні сучасних 3-компонентних протезів) та інфекцію (2 - 3 % при застосуванні відповідної антибіотикопрофілактики - в подальшому цей відсоток може знизитися завдяки імплантації протезів, імпрегнованих антибіотиком або покритих гідрофільним покриттям). Інфекція потребує видалення протезу, призначення антибіотиків та повторної імплантації через 6 - 12 місяців. Проте видалення та одночасна повторна реімплантація після рясного промивання тіл члена розчинами багатьох антибактеріальних препаратів є успішним в 82 % випадків.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ У ЧОЛОВІКІВ Код МКХ-10: N 46 Безплідність сексуальної пари - це нездатність сексуальної пари зачати дитину протягом 12 місяців ритмічного статевого життя без застосування контрацептивних засобів. Безплідність у чоловіка - це нездатність чоловіка запліднити здорову, фертильну партнерку протягом 1 року, за умови, що сексуальні партнери не користуються контрацептивними засобами. Приблизно 25 % усіх пар не можуть зачати дитину протягом 1 року. 15 % із них звертаються за медичною допомогою з приводу безплідності. Менш ніж 5 % пар залишаються бездітними. 1.2. Прогностичні фактори Основні фактори, які визначають прогноз безплідності у чоловіка: • Тривалість безплідності; • Первинна чи вторинна безплідність; • Результати спермограми; • Вік та стан фертильності сексуальної партнерки. При зверненні хворого з приводу безплідності, уролог повинен провести обстеження на предмет встановлення патології сечостатевої системи. Це стосується усіх чоловіків з патологічними змінами в спермограмі. Встановлення діагнозу необхідне для початку відповідного лікування (медикаментозного, хірургічного або експракорпоральних методів запліднення). 2. ДІАГНОСТИКА Діагностичні заходи при безплідності у чоловіків повинні бути спрямовані на виявлення її причин та факторів ризику: патології яєчок та їх придатків, обструкції сім'явиносних шляхів, патології передміхурової залози та сім'яних міхурців, ендокринних захворювань, варикоцеле (таблиця 1). Пацієнт повинен бути поінформованим про необхідність одночасного обстеження сексуальної партнерки, навіть якщо в нього виявлено патологію. Таблиця 1. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДНОСТІ У ЧОЛОВІКІВ Яєчкова недостатність • Крипторхізм - к.: Q 53.9 • Орхіт (вірусний) - к.: N 45.0,9 • Перекрут яєчка - к.: N 44.9 • Цитотоксична терапія (хіміотерапія) • Променева терапія • Генетичні (синдром Кляйнфелтера, делеція Y-хромосоми) - к.: Q 98.0 Ендокринні захворювання • Синдром Кальмана - к.: E 23.0 • Синдром Прадера-Віллі - к.: Q 87.1 • Патологія гіпофіза (аденома, інфекція) - к.: D 35.2 Обструкція сім'явиносного тракту • Вроджена відсутність vas deferens або придатка яєчка - к.: Q 55.4 • Киста простати (Мюллєра) - к.: N 42.8 • Обструкція придатка (інфекція, вроджена) - к.: Q 55.8 • Після втручань в паховій ділянці чи калитці Антитіла до сперми Медикаментозні препарати, стрес, фактори довкілля, супутні захворювання Варикоцеле - к.: I 86.1 Статеві розлади/розлади еякуляції Ідіопатичне 2.2. Обов'язкові методи дослідження 2.2.1 Дослідження сперми Аналіз спермограми проводиться на підставі критеріїв ВООЗ (1999 р.) (таблиця 2). Таблиця 2. СТАНДАРТНІ ПОКАЗНИКИ СПЕРМОГРАМИ
Типові патологічні зміни у спермограмі: Азооспермія - немає сперматозоїдів, але є клітини сперматогенезу; Аспермія - немає сперматозоїдів та клітин сперматогенезу; Олігозооспермія - < 20 млн. сперматозоїдів/мл; Астенозооспермія - < 50 % рухливих сперматозоїдів в еякуляті; Тератозооспермія - < 14 % морфологічно нормальних сперматозоїдів; Оліго-астено-тератозооспермія (синдром OAT) - комбінація вище зазначених симптомів. При різко виражених випадках синдрому ОАТ (< 1 млн. сперматозоїдів/мл), як і при азооспермії, частіше спостерігається обструкція чоловічого статевого тракту та генетичні відхилення Частота дослідження сперми Якщо в спермограмі не знайдено відхилень згідно критеріїв ВООЗ, достатньо одноразового дослідження. Подальше андрологічне обстеження показане тільки тоді, якщо виявлено відхилення принаймні в двох аналізах сперми. ВИЗНАЧЕННЯ ВМІСТУ ГОРМОНІВ Рівень ендокринної патології у чоловіків з неплідністю вищий, ніж у загальній популяції, проте все-таки трапляється нечасто. Для скринінгу гормонального статусу можна обмежитися визначенням рівня фолікулостимулюючого гормона (ФСГ), лютеїнізуючого гормона (ЛГ) та тестостерону. У чоловіків з азооспермією або різко вираженим синдромом ОАТ важливо провести диференційну діагностику між обструктивною та необструктивною патологією. Критеріями імовірної обструкції є нормальний рівень ФСГ та нормальні розміри обох яєчок. Однак 29 % чоловіків із нормальним рівнем ФСГ мають відхилення сперматогенезу. Гіпергонадотропний гіпогонадгізм (підвищений рівень ФСГ/ЛГ) Первинна патологія розвитку яєчок з підвищенням синтезу гонадотропних гормонів - це ізольоване порушення сперматогенезу, яке не зумовлене патологією ендокринної системи. Етіологія: • Вроджені причини - синдром Кляйнефельтера (часом супроводжується гінекомастією), анорхія, дефекти ферментів, які беруть участь у синтезі адрогенів, крипторхізм; • Набуті - після перенесеного орхіту, перекруту яєчка, кастрації та лікування цитостатиками. Гіпогонадотропний гіпогонадизм (дефіцит ФСГ/ЛГ) Низький рівень гонадотропних гормонів внаслідок дисфункції гіпофізу та гіпоталамусу може бути результатом наступних патологічних станів: • Вроджені аномалії - ізольована блокада секреції ФСГ та ЛГ (синдромм Кальмана, супроводжується втратою нюху), ізольована блокада секреції ЛГ (фертильний євнух), ідіопатичний гіпопітуїтаризим та затримка статевого дозрівання; • Набуті - в основному прояви складніших захворювань гіпофізу та гіпоталамусу або ятрогенні причини (лікування аналогами рилізинг-гормону або антиандрогенами). 2.3. Рекомендовані методи дослідження 2.3.1. Мікробіологічне дослідження Покази до мікробіологічного дослідження включають наявність змін у сечі; інфекції сечового тракту; простатит, епідидиміт, торпідні інфекції еякуляту; інфекції, які передаються статевим шляхом. Клінічне значення виявлення лейкоцитів у спермі нині ще остаточно не визначене. Однак в поєднанні із малим об'ємом еякуляту це може вказувати на (часткову) обструкцію сім'явиносних протоків, спричинену (хронічною) інфекцією простати або сім'яних міхурців. Інфекції статевих органів можуть стимулювати синтез сперматотоксичних вільних радикалів кисню. Гонорея та хламідіоз також можуть зумовлювати обструкцію придатка яєчка та сім'я-виносних протоків. 2.3.2. Генетичне обстеження У значній кількості випадків неплідності, які раніше вважали ідіопатичним чоловічою неплідністю, фактично можна виявити генетичну патологію. Збираючи розширений сімейний анамнез та провівши дослідження каріотипу, можна виявити ряд таких захворювань. Це не тільки дозволить встановити діагноз, але і дасть можливість провести відповідну генетичну консультацію. Останнє стало особливо актуальним після винаходу методу внутрішньо-плазматичної ін'єкції сперматозоїда (ICSI) у зв'язку з загрозою передати відповідний генетичний дефект нащадкам. Найчастіше хромосомні патології частіше бувають у чоловіків із різко вираженим синдромом ОАТ та азооспермією. Найчастішою патологією статевих хромосом є синдром Кляйнефель-тера (47 XXY), який трапляється приблизно в 10 % пацієнтів з діагностованою азооспермією. Синдром Кляйнефельтера характеризується гінекомастією та гіпергонадотропним гіпогона-дизмом. Деколи спостерігається євнухоїдний фенотип та психологічні відхилення. Обидва яєчка дуже малого розміру, з тубулярним склерозом. Приблизно у 60 % пацієнтів з віком рівень тестостерону знижується, вимагаючи адрогенозамісного лікування. У чоловіків із різко зниженими показниками спермограми дуже часто виявляють хромосомні делеції та транслокації, які можуть бути спадковими і викликати постійні аборти та вроджені відхилення в нащадків. Таким чином, всім чоловікам з кількістю сперматозоїдів менше 1 млн./мл, які є кандидатами для ICSI, рекомендується проводити дослідження каріотипу. При азооспермії або різко вираженому синдромі ОАТ може бути делеція в місці локалізації азооспермічного фактора (АЗФ) Y-хромосоми, тому необхідне відповідне тестування. У цієї групи пацієнтів частота цієї делеції є значною (приблизно 5 %). Виявлення цієї делеції означатиме, що дефект передається синам, які теж будуть неплідними. При проведенні ICSI з сперматозоїдами, отриманими хірургічним шляхом, з приводу діагнозу вродженої двосторонньої відсутності сім'явиносних протоків (ВДВСП) чоловіка та жінку слід протестувати щодо наявності мутацій трансмембранного регуляторного гена кистозного фіброзу (ТРГКФ). Окрім кистозного фіброзу, цей ген також пов'язаний з ВДВСП; у 85 % всіх чоловіків з діагностованим ВДВСП також виявляють позитивні результати тестів на наявність однієї або двох мутацій гену CFTR. Якщо партнер також є посієм мутації гену ТРГКФ, залежно від типу мутації, у дитини є 25 % ризик захворювання кистозним фіброзом або ВДВСП. У цих випадках показана генетична консультація. 2.3.3. Ультрасонографія УЗД - ефективний метод для виявлення патології органів калитки. Приблизно в 30 % безплідних чоловіків кольорова допплерографія калитки може виявити варікоцеле. У 0,5 % випадків неплідності діагностують пухлини яєчка, а в 5 % - мікрокальцифікати яєчка - потенційно передраковий стан, особливо в пацієнтів із крипторхізмом в анамнезі. Трансректальне УЗД показане пацієнтам із малим об'ємом еякуляту (< 1,5 мл) для виключення обструкції сім'явиносних протоків серединною кистою простати або стенозом сім'я-виносних протоків. 2.3.4. Біопсія яєчка Показами до біопсії яєчка є азооспермія або різко виражений ОАТ-синдром при нормальних розмірах яєчка та нормальному рівні ФСГ. Мета біопсії - провести диференційну діагностику між яєчковою недостатністю та обструкцією статевих шляхів. Патанатомічна класифікація наступна: • Відсутність звивистих канальців (тубулярний склероз); • Наявність тільки клітин Сертолі (синдром наявності тільки клітин Сертолі); • Блок дозрівання - незавершений сперматогенез - тільки до стадії сперматоцитів; • Гіпосперматогенез - присутні всі паростки сперматогенезу аж до сперматозоїдів, але кількість сперматогоній, які діляться, суттєво знижена. Можна виявити carcinoma in situ яєчок, особливо в пацієнтів із двосторонніми мікрокальцифіками яєчок та в чоловіків з пухлиною яєчка в анамнезі. 2.4. Факультативні методи дослідження При підозрі на гіпогонадотропний гіпогонадизм у план обстеження необхідно включити МРТ гіпофіза та тест стимуляції лютеїнізуючим рилізинг-гормоном. 3. ЛІКУВАННЯ 3.1. Консультація Необхідно поінформувати пацієнта, що певні фактори "стилю життя" можуть бути причиною погіршення якості сперми. Наприклад, зловживання алкоголем, вживання анаболічних стероїдів, екстремальні види спорту, які вимагають надмірного фізичного навантаження (тренування з марафонського бігу), підвищення температури в калитці через білизну, що порушує теплообмін, сауну, гарячі ванни, гіпертермія на виробництві. Значна кількість медикаментів може негативно впливати на сперматогенез. 3.2. Медикаментозне (гормональне) лікування Жодне клінічне дослідження не підтвердило, що лікування такими гормональними засобами, як людський менопаузальний гонадотропін (МГ)/людський хоріонічний гонадотропін (ХГ), андрогени, антиестрогни (кломіфен, тамоксифен), інгібітори пролактину (бромокриптин) чи стероїди призводить до підвищення показників фертильності у чоловіків із ідіопатичним синдромом ОАТ. Однак ці засоби рекомендовані до застосування при неплідності, зумовленій первинно ендокринологічною патологією: • Низький рівень тестостерону - показана тестостерон-замісна терапія; перевищення нормального фізіологічного рівня тестостерону негативно впливає на сперматогенез; • Гіпогонадотропний гіпогонадизм - пульс-терапія гонадотропним рилізинг-гормоном (в/в або п/ш введення); звичайна початкова доза 5 мкг, при потребі збільшується до 10 - 20 мкг, кожні 90 хв. Альтернативне лікування - ХГ 1500 МО та МГ 150 МО (ФСГ) в/м двічі на тиждень; • Гіперпролактинемія - агоністи допаміну. У пацієнтів із аутоантитілами до сперми застосування кортикостероїдів не рекомендується в зв'язку із серйозними побічними реакціями та недоведеною неефективністю. 3.3. Хірургічне лікування 3.3. Варикоцеле Лікування варикоцеле - дискутабельне питання в клінічній андрології. До цього часу немає консенсусу щодо необхідності лікувати варикоцеле та етіологічної ролі у порушенні сперматогенезу. Результати значної кількості нерандомізованих досліджень доводять, що варикоцеле може бути причиною неплідності. Однак останнє проспективне рандомізоване дослідження не продемонструвало різниці за частотою запліднень, між лікуванням варикоцеле та тактикою спостереження. На противагу цьому, менші дослідження та неопубліковані дані таки свідчать на користь лікування. Лікування може проводитися за допомогою низки хірургічних та рентгенологічних втручань. Успішно проведене втручання приводить до покращення показників сперми щонайменше у 44 % пролікованих пацієнтів. 3.3.2. Мікрохірургія/епідидимовазостомія Ці втручання повинен проводити тільки уролог із досвідом мікрохірургічних операцій. Враховуючи обмежений вплив на частоту запліднень (20 - 30 %), рекомендується комбінувати епідидимовазостомію із мікрохірургічною аспірацією сперми з придатка яєчка (МАСПЯ) та замороженням отриманих сперматозоїдів для екстракорпорального запліднення. Показами до епідидимовазостомії є вроджена та набута обструкція на рівні придатка за наявності нормального сперматогенезу (біопсія яєчка). 3.3.3. Вазовазостомія Вазовазостомія може проводитись як макроскопічне, так і мікроскопічне, однак останній метод є ефективнішим для досягнення вагітності. Імовірність вагітності є зворотно пропорційною до тривалості обструкції і становить менше ніж 50 % після 8 років. Важливими прогностичними факторами є також розвиток аутоантитіл до сперми, якість показників сперми та вік партнера. Приблизно у 20 % пацієнтів, яким була проведена вазовазостомія, протягом 1 року показники сперми знижуються до рівня азооспермії. Наявність аутоантитіл та незадовільні показники сперми часто перешкоджають настанню природньої вагітності і потребують екстракорпорального запліднення. 3.3.4. Мікрохірургічна аспірація сперми з придатка яєчка (МАСПЯ) МАСПЯ в комбінації з інтрацитоплазменою ін'єкцією сперматозоїду показані у випадках, коли реконструктивне втручання (вазовазостомію, епідидимовазостомію) провести неможливо або воно було неуспішним. Альтернативою є черезшкірна пункційна аспірація сперми з головки придатка (далі - ЧПАСГП). Якщо за допомогою МАСПЯ чи ЧПАСГП не вдається отримати сперматозоїди або наявна тільки дуже мала кількість рухливих сперматозоїдів, слід провести екстракцію сперматозоїдів яєчка для подальшого екстракорпорального запліднення. 3.3.5. Трансуретральне розсічення сім'явиносних протоків чи серединно простатичної кисти Дистальна обструкція статевого тракту переважно спричинюється інфекціями простатичної уретри та додаткових статевих залоз або серединною кистою простати. Лікування обструкції за допомогою трансуретрального розсічення може призвести до покращення показників сперми та іноді до спонтанної вагітності. 4. СТАТЕВІ РОЗЛАДИ Лікування статевих розладів проводиться, як при еректильній дисфункції. 4.1. Розлади еякуляції Ретрограградна еякуляція та анеякуляція можуть виникнути в наступних випадках: • При неврологічних захворюваннях (розсіяний склероз, діабетична нейропатія, ураження спинного мозку); • Після оперативних втручань на простаті, шийці сечового міхура, симпатектомії або операціях на зачеревному просторі, таких як лімфаденектомія при раку яєчка; • Під час лікування антидепресантами. Часто причину ретрограградної еякуляції встановити не вдається. Діагноз встановлюється на основі анамнезу та лабораторного дослідження сечі після еякуляції. Ретроградну еякуляцію також необхідно запідозрити, якщо об'єм сперми невеликий (часткова ретрограградна еякуляція). Лікування ретрограградної еякуляції переважно полягає в усуненні причини захворювання або в отриманні сперматозоїдів із сечі після оргазму. Анеякуляцію можна лікувати за допомогою вібростимуляції або електроеякуляційної методики. Приблизно у 90 % пацієнтів із ураженнями спинного мозку вдається викликати еякуляцію, проте показники сперми часто є незадовільними із зниженою кількістю рухливих сперматозоїдів. Тому внутрішньоматкове запліднення є часто неефективним і необхідно вдаватися до запліднення in vitro та ICST.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОГО ТРАКТУ ТА ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Інфекції сечового тракту становлять серйозну медичну проблему, зокрема внаслідок частої захворюваності ними. Існують клінічні та експериментальні докази, що висхідний шлях інфікування мікроорганізмами по уретрі є найчастішим патофізіологічним механізмом, який призводить до інфекцій сечового тракту (ІСТ), особливо для кишкових бактерій (наприклад, Escherichia coli та інших представників родини Enterobacteriaceae). Це логічно пояснює, чому ІСТ частіше трапляються у жінок, ніж у чоловіків, а ризик розвитку інфекції підвищується після катетеризації сечового міхура або інструментального обстеження. Класифікація інфекцій сечового
тракту та чоловічих статевих органів З практичних міркувань інфекції сечового тракту (далі - ІСТ) та чоловічих статевих органів класифікують по нозологіях за домінуючими клінічними симптомами: 1. Неускладнена інфекція нижнього сечового тракту (цистит); - к.: N 30.9 2. Неускладнений пієлонефрит (у вітчизняній термінології відповідає визначенням серозної стадії первинного необструктивного та висхідного пієлонефриту); - к.: N 11.0 3. Ускладнена ІСТ без чи з пієлонефритом (у вітчизняній термінології відповідає визначенням пієлонефриту гнійної стадії, а також вторинного, обструктивного, калькульозного та пієлонефриту, що перебігає на фоні вагітності, цукрового діабету, ниркової недостатності, імуносупресії і т. ін.); 4. Уросепсис; - к.: N 39.0 5. Уретрит; - к.: N 34.2 6. Простатит - к.: N 41.0,1, епідидиміт - к.: N 45.9, орбіт - к.: N 45.9. Значна бактеріурія у дорослих 1. ? 103 КУО/мл в середній порції сечі при гострому неускладненому циститі у жінок; 2. ? 104 КУО/мл в середній порції сечі при гострому неускладненому (первинному) пієлонефриті у жінок; 3. ? 105 КУО/мл в середній порції сечі у жінок або 104 КУО/мл в середній порції сечі у чоловіків (або в сечі у жінок, отриманій катетером) при ускладненій ІСТ. У сечі, отриманій при надлобковій пункції сечового міхура, будь-яка кількість бактерій є значимою. Асимптоматична бактеріурія (АБУ) АБУ діагностують при отриманні двох позитивних посівів сечі, взятих з інтервалом понад 24 години, з виявленням ? 105 КУО/мл однакового бактеріального штаму (найчастіше визначають лише вид мікроорганізму). Піурія Критерієм піурії є наявність 10 лейкоцитів у полі зору при великому збільшенні мікроскопа (X 400) в осаді відцентрифугованої сечі або з розрахунку на мм3 нецентрифугованої сечі. У рутинній практиці можна також користуватись тестовими смужками, включаючи тести на лейкоцитарну естеразу гемоглобін і при потребі - на нітрити. Класифікація простатиту (за NIDDK/NIH) Код МКХ-10: N 41.0,1 1. Гострий бактеріальний простатит (ГБП); 2. Хронічний бактеріальний простатит (ХБП); 3. Синдром хронічного тазового болю (СХТБ); A. Запальний СХТБ (лейкоцити в секреті простати / сечі з сечового міхура (третя порція) / еякуляті); B. Незапальний СХТБ: відсутність лейкоцитів в секреті простати / сечі з сечового міхура (третя порція) / еякуляті; IV. Асимптоматичний запальний простатит (гістологічний простатит). Діагностика Для рутинної діагностики проводиться збір анамнезу фізикальне обстеження, аналіз сечі за допомогою тестової смужки (лейкоцити, еритроцити, нітрит-реакція). При підозрі на пієлонефрит може виникнути потреба в обстеженні верхнього сечового тракту для виключення блоку нирок та сечокам'яної хвороби. Лікування Лікування сечової інфекції залежить від ряду чинників. Огляд найчастіших патогенів, антимікробних засобів та тривалості лікування різних станів подані в таблиці 1. У пацієнтів з рецидивними ІСТ рекомендується проведення профілактичного лікування. У таблиці 2 подано схеми із задокументованою ефективністю для профілактики рецидивів ІСТ у жінок. Таблиця 1. РЕЖИМИ ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ СЕЧОВОЇ ІНФЕКЦІЇ У ЖІНОК
Таблиця 2. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ В УРОЛОГІЇ
____________ 31 Цефалоспорини 3а покоління без протисинегнійної активності, 3b покоління - з протисинегнійною активністю. 32 Інгібітори (3-лактамази. Таблиця 3. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ В УРОЛОГІЇ
Спеціальні випадки • ІСТ під час вагітності. Безсимптомна бактеріурія лікується протягом 7 днів згідно результату посіву сечі. При рецидивній інфекції, як клінічній так і безсимптомній, слід використовувати цефалексин 125 - 250 мг/день або нітрофурантоін 50 мг/день. • ІСТ в постменопаузальних жінок. Жінкам з рецидивною інфекцією рекомендовано вагінальне застосування естріолу. При неефективності рекомендовано додати антибіотико-профілактику. • Гостра неускладнена ІСТ у молодих чоловіків. Лікування повинно тривати щонайменше 7 днів. • ІСТ на фоні цукрового діабету та ниркової недостатності. Після лікування рекомендований профілактичний режим. • Ускладнена ІСТ внаслідок урологічної патології. Для повноцінного вилікування необхідно усунути причину. З метою уникнення розвитку резистентних штамів, призначення по можливості повинні ґрунтуватись на результатах посіву сечі. • Уросепсис може бути ускладненням будь-якої ІСТ. Дуже важливо розпізнати ранні прояви системної відповіді на запалення (гарячка чи гіпотермія, тахікардія, тахіпное, гіпотензія, олігурія, лейкопенія), які можуть бути першими проявами можливої поліорганної недостатності. Окрім відповідної антибіотикотерапії, може виникнути потреба в інтенсивній терапії в співпраці з реаніматологами. Будь-яка обструкція сечового тракту повинна бути ліквідована. Спостереження за пацієнтами з сечовою інфекцією • Для спостереження за жінками після перенесеної неускладненої ІСТ та пієлонефриту достатнім є загальний аналіз сечі за допомогою тестових смужок. • У жінок із рецидивом протягом 2 тижнів рекомендовано провести повторний посів сечі та візуалізаційне обстеження сечового тракту. • У старших пацієнтів із вперше діагностованою рецидивуючою ІСТ необхідно провести повне обстеження всього сечового тракту. • У чоловіків з ІСТ показами до урологічного обстеження є підлітковий вік, наявність рецидивуючої інфекції та всі випадки пієлонефриту. Такі ж рекомендації стосуються пацієнтів з простатитом, епідидимітом та орхітом. УРЕТРИТ Симптоматичний уретрит характеризується альгурією та гнійними виділеннями з уретри. Діагностика Діагноз гнійного уретриту базується на виявленні понад 5 лейкоцитів в п/з в мазку виділень або зшкрібку з уретри, пофарбованому за Грамом при 1000-кратному збільшенні мікроскопа та гонококів, локалізованих внутрішньоклітинне (грамнегативні диплококи). До діагностичних критеріїв також належить виявлення більш ніж 10 лейкоцитів в п/з при 400-кратному збільшенні мікроскопа в першій порції сечі або позитивний тест на естеразу лейкоцитів. Лікування Нижче подані рекомендації відповідають рекомендаціям Центру за контролем та запобіганням захворюванням (США). Для лікування гонореї можна рекомендувати такі антибактеріальні препарати: Цефіксим 400 мг per os - разовий прийом; Цефтріаксон 250 мг в/м - разовий прийом; Ципрофлоксацин 500 мг per os - разовий прийом; Офлоксацин 400 мг per os - разовий прийом. У зв'язку з частим поєднанням гонококової та хламідійної інфекції, лікування слід доповнити протихламідійними препаратами. Наступні препарати є ефективними для лікування хламідійної інфекції: Препарати першого вибору Азітроміцин 1 г (4 капс. х 250 мг) per os - разовий прийом; Доксициклін 100 мг двічі на день протягом 7 днів. Препарати другого вибору Еритроміцин 500 мг - 4 рази на день протягом 7 днів; Офлоксацин 200 мг - двічі на день протягом 7 днів. При неуспішності лікування слід виключити наявність трихомоніазу та/або мікоплазмозу, які слід лікувати комбінацією метронідазолу, (2,0 г per os однократно) та еритроміцину (по 500 мг per os - 4 рази на день протягом 7 днів). ПРОСТАТИТ, ЕПІДИДИМІТ ТА ОРХІТ Простатит Лікування • Гострий бактеріальний простатит може мати важкий перебіг, який вимагає парентерального призначення високих доз бактерицидного антибіотика (аміноглікозиди та похідні пеніциліну або цефалоспорин 3 покоління), поки не знизиться гарячка та нормалізується загальний стан. При неважкому перебігу достатньо призначити фторхінолон per os протягом 10 днів. • При хронічному бактеріальному простатиті та синдромі хронічного тазового болю слід призначити фторхінолон або триметоприм per os протягом 2 тижнів. Після цього слід провести повторне обстеження і продовжити антибіотикотерапію лише за наявності позитивних посівів перед початком лікування, або коли пацієнт помічає позитивну динаміку від лікування. Загальна тривалість лікування становить 4 - 6 тижнів. Епідидиміт, орхіт Більшість випадків епідидиміту зумовлена загальними уропатогенами. Факторами ризику розвитку вищезгаданих захворювань є обструкція шийки сечового міхура та аномалії розвитку урогенітальної системи. Лікування Перед початком антимікробної терапії слід взяти мазок з уретри та середню порцію сечі для мікробіологічного обстеження. Препаратами першого вибору мають бути фторхінолони, бажано активні проти C. trachomatis, наприклад, офлоксацин та левофлоксацин, оскільки вони мають широкий спектр дії та добре проникнення у тканини урогенітального тракту. При виявленні C. trachomatis в якості збудника слід продовжити лікування доксицикліном 200 мг/день. Загальна тривалість лікування повинна становити щонайменше 2 тижні. Альтернативним препаратом у цьому випадку може бути макролід. У випадку інфекції, зумовленої C. trachomatis, слід також лікувати статевого партнера. Комбінація антибіотиків та а-блокаторів Уродинамічні дослідження демонструють підвищений тиск закриття уретри у пацієнтів з хронічним простатитом. Доведено, що комбінація антибіотиків та а-блокаторів при запальному варіанті синдрому хронічного тазового болю має вищу ефективність, ніж виключно антибіотикотерапія. Такий підхід підтримується багатьма урологами. За винятком дренування абсцесів простати у пацієнтів з простатитом слід уникати оперативного лікування.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ НЕТРИММАННЯ СЕЧІ Код МКХ-10: R32 Нетримання сечі частіше зустрічається в жінок із зростанням кількості випадків з віком. Діагностика Під час першого візиту пацієнта із нетриманням сечі слід провести ретельне фізикальне обстеження та зібрати анамнез, оскільки у багатьох випадках можна успішно призначити первинне лікування. Спеціалізоване дообстеження та лікування вимагається у випадках комплексної та змішаної патології (напр., нейрогенний сечовий міхур) або при відсутності ефекту від первинного лікування. Із практичних міркувань, наведені нижче рекомендації розділені по групах пацієнтів (жінки, чоловіки, пацієнти з нейрогенним міхуром, пацієнти похилого віку та діти). Кожен із запропонованих алгоритмів побудований хронологічно і складається з наступних складових частин: 1. Збір скарг та анамнезу; 2. Клінічна оцінка симптоматики; 3. Визначення стану з огляду на присутні патофізіологічні механізми; 4. Методи лікування, розподілені на превинне та спеціалізоване лікування. Для об'єктивної оцінки гостроти захворювання та з науковою метою Міжнародною Консультацією з нетримання сечі розроблено анкету ICIQ-SF, яка рекомендується для обстеження пацієнтів з нетриманням сечі.
ПЕРВИННІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЖІНОК Введення інгібітора зворотнього захоплення серотоніну та норепінефрину Дулоксетину розширило можливості консервативного лікування нетримання сечі у жінок. Особливо ефективною є комбінація з гімнастикою м'язів тазового дна. У пацієнтів з комбіновим нетриманням сечі більш виражена патологія повинна лікуватися в першу чергу. Спеціалізованого підходу потребують пацієнтки із комплексною патологією, при наявності залишкової сечі понад 10 % ємності міхура, а також зі значним пролапсом тазових органів та без ефекту від попереднього лікування. СПЕЦІАЛІЗОВАНІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЖІНОК Диференціація між моторним (гіперактивний детрузор) та сенсорним (гіперчутливість міхура) нетриманням сечі може бути проведена тільки за допомогою уродинамічного обстеження. Обіцяючи результати при використанні ін'єкцій Ботулінтоксину. А у лікуванні імперативного нетримання сечі. ПЕРВИННІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЧОЛОВІКІВ СПЕЦІАЗІЗОВАНІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЧОЛОВІКІВ ПОЧАТКОВІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕЙРОГЕННОГО НЕТРИМАННЯ СЕЧІ Якщо початкове лікування не приносить ефекту, в усіх випадках нейрогенного нетримання сечі показані спеціалізовані обстеження та лікування. СПЕЦІАЛІЗОВАНІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕЙРОГЕННОГО НЕТРИМАННЯ СЕЧІ
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕПОВНОСПРАВНИХ ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ Оскільки загальний стан таких пацієнтів не завжди дозволяє розпочати початкове лікування, необхідно проводити спеціалізовані обстеження та лікування з метою досягнення так званого "залежного" або "об'ємного" утримання сечі. Лікування у таких пацієнтів повинно підбиратися індивідуально - оскільки воно в величезній мірі залежить від загального стану пацієнта. ПЕРВИННІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ДІТЕЙ СПЕЦІАЛІЗОВАНІ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ДІТЕЙ Залишкова сеча - важливий діагностичний параметр, який повинен вимірюватись у всіх пацієнтів з комплексним анамнезом. При неуспіху будь-якій форми первинного лікування необхідно вдаватися до спеціалізованих обстеження та лікування. При будь-якій формі комплексного нетримання сечі слід проводити уродинамічне дослідження та повторне вимірювання залишкової сечі, оскільки багатокомпонентне лікування тісно залежить від коректного діагнозу і, як правило, повинно підбиратись індивідуально.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З
ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ НЕЙРОГЕННОЇ ДИСФУНКЦІЇ Код МКХ-10: N 31 Нейрогенна дисфункція нижнього сечового тракту (далі - НДНСТ) може бути спричинена захворюваннями та ураженнями нервової системи, яка контролює функцію нижнього сечового тракту. Вид розладів в першу чергу залежить від рівня та об'єму неврологічної патології. 1. Класифікація Класифікація НДНСТ має своєю метою полегшити розуміння та лікування НДНСТ та забезпечити стандартизовану термінологію. Нормальна функція нижнього сечового тракту залежить від зінтегрованої діяльності периферичної системи, спинного мозку та центральної нервової системи. В залежності від локалізації розрізняють три основні типи ураження: • супрапонтнннний та понтинний; • супрасакральний відділ спинного мозку; • субсакральний відділ спинного мозку та периферичні нерви. Запропоновано ряд функціональних класифікацій, однак для використання рекомендується система Мадерсбахера, яка визначає наслідки неврологічного ураження, завдяки простоті використання (мал. 1). Вона базується на клінічній концепції, що основним в діагностиці є диференціація між високим та низьким тиском під час фази наповнення та розслаблення чи нерозслаблення уретрального сфінктера або детрузорно-сфінктерною диссинергією (далі - ДСД) під час фази виділення сечі. Нерелаксований сфінктер або ДСД викликає високий тиск детрузора під час фази виділення. Мал. 1. ФУНКЦІОНАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ З ТИПОВИМ НЕВРОЛОГІЧНИМ УРАЖЕННЯМ. ДЕТРУЗОР
2. Діагностика Як при вродженій так, і при набутій НДНСТ слід проводити ранню діагностику та лікування, оскільки існує велика загроза незворотніх змін. Особливо це стосується дітей з міеломенін-гоцеле та пацієнтами з травмами спинного мозку, навіть якщо немає відхилень у неврологічному статусі. Крім того, слід пам'ятати, що НДНСТ може бути єдиним проявом існуючої неврологічної патології. Таблиця 1. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ТЕРМІНІВ, ЗБОРУ АНАМНЕЗУ ТА ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ 1. Діагностика та лікування НДНСТ в усіх випадках повинно проводитися якомога раніше. Анамнез 1. Вичерпний загальний анамнез є невід'ємним. Основна увага повинна звертатися на попередні та присутні симптоми, стан ШКТ, сечовивідних шляхів, статевої та неврологічної функції та на загальний стан пацієнта, який може суттєво змінювати попередні. 2. Особливу увагу треба звертати на такі насторожуючі ознаки, як біль, інфекція, гематурія, гарячка, які можуть скерувати в сторону специфічної діагностики. 3. Необхідно зібрати спеціальний анамнез для кожної з чотирьох вищезгаданих функцій. Фізикальне обстеження 1. При плануванні обстеження слід брати до уваги індивідуальну неповносправність пацієнта. 2. Необхідно якомога ретельніше описати неврологічний статус пацієнта. Потрібно оцінити всі рефлекси та чутливість в урогенітальній ділянці. 3. Ретельне обстеження анального сфінктера та тазового дна. 4. Рекомендовано поводити аналіз сечі, біохімічні та радіологічні дослідження, вільну урофлоуметрію, вимірювання залишкової сечі та кількісну оцінку нетримання сечі. Таблиця 2. ВАЖЛИВІ АСПЕКТИ АНАМНЕЗУ НДНСТ • Вродженні аномалії з можливим неврологічним ураженням. • Метаболічні розлади з можливим неврологічним ураженням. • Попереднє лікування, включаючи оперативні втручання. • Паління, алкоголь, медикаменти. • Інфекції сечового тракту. • Якість життя. Уродинамічнє дослідження Уродинамічне дослідження - єдиний об'єктивний метод оцінки стану нижнього сечового тракту (далі - НСТ). Метод ефективний, як для діагностики у пацієнтів з НДНСТ, так і з гіперактивністю детрузора. Рекомендації щодо уродинамічних та уронейрофізіологічних досліджень подані в таблиці 3. Таблиця 3. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО УРОДИНАМІЧНИХ ТА УРОНЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ 1. Уродинамічне дослідження є необхідним для документації (дис-) функції НСТ. 2. Настійно рекомендується вести щоденник сечовипускань. 3. Перед уродинамічним дослідженням необхідно провести вільну урофлоуметрію та вимірювання залишкової сечі. 4. Відео-уродинамічне дослідження - золотий стандарт у діагностиці пацієнтів із НДНСТ. При відсутності слід проводити наповнювальну цистометрію з подальшим дослідженням тиск-потоку. 5. Слід використовувати розчин температури тіла та фізіологічну швидкість наповнення міхура. 6. У пацієнтів з дилатацією сечового тракту слід проводити тест перетікання (leak point pressure). 7. Специфічні уронейрофізіологічні тести використовуються по конкретних показах. 2.1 Типові ранні прояви НДНСТ Типові прояви НДНСТ, перераховані в таблиці 4, вимагають подальшого неврологічного обстеження, оскільки дані види дисфункції дозволяють запідозрити НДНСТ. Таблиця 4. ТИПОВІ ПРОЯВИ НДНСТ Фаза наповнення: • Гіпочутливість або гіперчутливість. • Вегетативні відчуття. • Погана розтяжливість (податливість) міхура. • Великий об'єм міхура. • Гіперактивність детрузора (спонтанна чи спровокована). • Атонія сфінктера. Фаза сечовипускання • Атонія детрузора. • Детрузорно-сфінктерна диссинергія. • Гіпертонія уретри. • Гіпертонія шийки міхура. Лікування Метою N 1 в лікуванні НДНСТ є захист верхнього сечового тракту. Інші важливі завдання включають покращення утримання сечі та якості життя пацієнта та часткове чи повне відновлення нормальної функції НСТ. До уваги необхідно також брати ступінь неповносправності пацієнта, кошти, технічну складність та можливі ускладнення. Неінвазивне консервативне лікування 1. Асистоване спорожнення сечового міхура. Неповне спорожнення сечового міхура є значним фактором ризику для розвитку сечової інфекції, високого внутрішньоміхурового тиску під час фази наповнення та нетримання сечі. Таким чином, у пацієнтів з НДНСТ слід намагатися покращити процес сечовипускання. 2. Реабілітація нижнього сечового тракту. У деяких пацієнтів можуть бути ефективними зміни поведінки, гімнастика м'язів тазового дна, електростимуляція тазового дна та beeofeedback. 3. Медикаментозне лікування Медикаментозного лікування НДНСТ немає. Більшість препаратів можуть допомогти вирішити тільки частину проблеми або доповнюють інші заходи. Рекомендації щодо неінвазивного консервативного лікування подані в таблиці 5. Таблиця 5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НЕІНВАЗИВНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ 1. Найперша мета будь-якого лікування - захист верхнього сечового тракту. 2. Базовим лікуванням гіперактивного детрузора є антихолінергічна терапія. 3. Реабілітація та нейромодуляція можуть бути ефективними в окремих випадках. 4. Кондом-катетери чи прокладки можуть зменшити нетримання сечі до соціальне сприйнятливого рівня. 5. Кожен метод асистованого спорожнення сечового міхура повинен використовуватися з великою обережністю. Мінімально-інвазивне лікування Катетеризація Переміжна само- або стороння катетеризація (ПК) є золотим стандартом у лікуванні НДНСТ в пацієнтів з гіпоактивністю чи аконтрактильністю детрузора та у пацієнтів з адекватно контрольованою гіперактивністю детрузора. Рекомендації щодо катетеризації подані в таблиці 6. Таблиця 6. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ 1. Переміжна катетеризація (ПК) є стандартним лікуванням для пацієнтів, які не можуть самостійно випорожнити сечовий міхур. 2. Пацієнти повинні бути ретельно ознайомлені з технікою та ризиками катетеризації. 3. Асептична ПК є методом вибору. 4. Розмір катетера повинен становити 12 - 14 Ch. 5. Частота катетеризації - 4 - 6 разів на день. 6. Об'єм міхура не повинен перевищувати 400 мл, а залишкова сеча повинна бути мінімальною. 7. Постійні трансуретральні чи надлонні катетери повинні використовуватися тільки у виняткових випадках та при ретельному нагляді. Варто надавати перевагу силіконовим катетерам, які потрібно змінювати кожні 2 - 4 тижні. Латексні катертери необхідно змінювати кожні 1 - 2 тижні. Внутрішньоміхурове медикаментозне лікування Для зменшення гіперактивності детрузора, антихолінергетики можна застосовувати внутрішьоміхурово. Ботулін-токсин викликає довготривалу, але зворотню хімічну денервацію, яка триває 9 місяців. Ін'єкції розподіляються рівномірно по детрузору у дозі відповідно до форми приготування. Нечастий побічний ефект препарату - загальна м'язева слабкість. Внутрішньоміхурова електростимуляція Внутрішньоміхурова електростимуляція підсилює відчуття наповнення сечового міхура, позив до сечовипускання та може відновити вольовий контроль детрузора. Найкращими кандидатами є пацієнти з периферичними ураженнями, при цьому м'яз детрузора повинен бути інтактним і деякі аферентні сполучення між детрузором та головним мозком повинні бути збереженими. Втручання на шийні міхура та сечовипускному каналі Зменшення перешкоди до відтоку сечі з міхура є часто необхідним для захисту верхнього сечового тракту. Стресове нетримання сечі, яке розвивається внаслідок цього, можна корегувати зовнішніми пристроями. Ефективність вищеперелічених процедур наведена в таблиці 7 (за винятком балонної дилатації: незважаючи на позитивні початкові результати - жодної інформації з 1994 р.). Таблиця 7. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНОГО ЛІКУВАННЯ 1. Рекомендації щодо катетеризації перераховані окремо в таблиці 6. 2. Ін'єкції в детрузор ботулін-токсину - найбільш обіцяюча методика для зменшення гіпер-активності детрузора. 3. Інтравезикальна електростимуляція може мати місце в окремих пацієнтів. 4. (Лазерна) сфінктеротомія - стандартне лікування детрузорно-сфінктерної диссинергії чи підвищеного опору до відтоку сечі в ділянці сфінктера. Для пацієнтів з протипоказами до оперативного втручання альтернативою може бути ін'єкція в сфінктер ботулін-токсину. Інцизія шийки міхура є ефективною при її склерозі. Застосування уретральних стентів пов'язане з високим рівнем ускладнень. 5. Пластика уретри об'ємними пластичними матеріалами має незадовільні віддалені результати. Хірургічне лікування. Втручання на шийці міхура та сечовипускному каналі Збільшення інфравезикальної обструкції спричиняє підвищення внутрішньоміхурового тиску переважно у фазі сечовиділення. Тому втручання такого плану можуть проводитися тільки у пацієнтів з контрольованою гіперактивністю детрузора при відсутності вираженого рефлюксу та при задовільному стані уретри та шийки міхура. Вони переважно вимагають подальшої переміжної катетеризації. Рекомендації щодо хірургічного лікування подані в таблиці 8. Таблиця 8. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ Детрузор Гіперактивний • Міоектомія детрузора показана для лікування гіперактивного міхура у випадках неефективності консервативних методів. • Сакральна різотомія з імплантацією сакрального стимулятора передніх корінців при повному ураженні та з нейромодуляцією при неповному ураженні є ефективним методом в окремих пацієнтів. • Аугументація сечового міхура є ефективною альтернативою для зниження внутрішньо-міхурового тиску у випадках неефективності менш інвазивних методів. Крім того, слід мати на увазі повне заміщення сечового міхура у випадках повного фіброзного потовщення м'язевої стінки. Гіпоактивний • Сакральна стимуляція передніх корінців з сакральною різотомією та нейромодуляцією є ефективним методом в окремих пацієнтів. • Відновлення функції міхура за рахунок підшивання поперечно-смугастого м'яза - експериментальна методика. Уретра Гіперактивна (детрузорно-сфінктерна диссинергія) підлягає мінімально-інвазивному лікуванню (таблиця 7). Гіпоактивна • Імплантація уретральних слінгів - стандартне лікування. • Штучний сфінктер - висока ефективність. • Транспозиція musculus gracilis - експериментальна. Лікування везіко-уретрального рефлюксу (ВУР) Методи лікування ВУР у пацієнтів з НДНСТ в загальному не відрізняється від лікування у інших пацієнтів. Субтригональна імплантація об'ємних матеріалів та реімплантація сечоводів - стандартні втручання. При вирішенні методу втручання до уваги слід брати ефективність та потенційний ризик. Якість життя У пацієнтів з НДНСТ при адекватному лікуванні та нейроурологічному догляді слід очікувати звичайної тривалості життя та її якості. Спостереження НДНСТ - нестабільний стан, який може різко помінятися за короткий проміжок часу. Необхідним є добре продумане та регулярне обстеження пацієнтів не рідше, ніж 1 раз на 1 - 2 роки. Рекомендації щодо спостереження подані у таблиці 9. Таблиця 9. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СПОСТЕРЕЖЕННЯ 1. По можливості, пацієнт повинен самостійно контролювати сечу на наявність інфекції за допомогою тест-смужки. 2. Аналіз сечі проводити кожні 2 місяці. 3. УЗД (стан верхнього сечового тракту, морфологія міхура, залишкова сеча) кожні 6 місяців. 4. Фізикальне обстеження, біохімія крові, лабораторне дослідження сечі - 1 раз на рік. 5. Детальне спеціалізоване обстеження кожні 1 - 2 роки, або при появі факторів ризику. Комплекс обстежень формується відповідно до патології пацієнта, але обов'язково повинен включати відеоуродинамічне обстеження в спеціалізованому нейроурологічному центрі. 6. Все вище перераховане проводити частіше, якщо цього вимагає неврологічний та урологічний статус пацієнта.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ БОЛЮ В УРОЛОГІЇ Код МКХ-10: R 52 Біль - неприємні чуттєві та емоційні відчуття, пов'язані з наявним або потенційним ушкодженням тканин або які описуються хворим в термінах такого ушкодження. Існують два різні види болю. Перший називається ноціцептивним, оскільки він прямо пов'язаний з патологічною стимуляцією: це ключовий компонент захисних сил організму і виникає внаслідок ушкодження тканин або запалення, тому його також називають запальним болем. Другий вид називають нейропатичним болем, він виникає внаслідок ушкодження периферійної або центральної нервової системи. Також розрізняють гострий та хронічний біль. Гострий біль виникає внаслідок травми, операції або ушкодження нерва. Хронічний біль триває понад 3 місяці: він пригнічує відчуття та емоції, думки та реакції, може обмежувати соціальне життя та працездатність. Ноціцепція та інервація Відчуття болю розпочинається у місці ушкодження тканин. Апарат периферійних нервів попереджує організм про потенційне ушкодження, посилаючи імпульси до ЦНС про локалізацію та інтенсивність патологічних стимулів. Ці імпульси передаються через високоспеціалізовані чутливі волокна та специфічний набір первинних чутливих нейронів, які називаються "ноціцепторами", вони у свою чергу поділяються на немієлінізовані (C-волокна) на противагу мієлінізованим (A-волокна). На відміну від шкірного болю, глибокий біль дифузний і погано локалізований. Він може супроводжуватися вираженими автономними реакціями, такими як потовиділення та зміна частоти серцебиття, дихання та кров'яного тиску. Окрім цього, глибокий біль також може викликатися подразниками, які не ушкоджують тканини, наприклад, розширенням стінок кишечнику та сечового міхура. Лікування післяопераційного болю До 77 % дорослих очікують на появу післяопераційного болю (ПОБ), для приблизно 60 % з них цей біль становить первинну причину страху перед операцією. У понад 50 % хворих поширена практика призначення опіоїдів "по потребі" внутрішньом'язово не полегшує біль. Неполегшений біль може призводити до багатьох побічних проявів зі сторони, як серцево-судинної системи, так і дихальної. Раннє та агресивне лікування ПОБ за допомогою регулярної оцінки болю, полегшеного доступу до сильнодіючих наркотичних препаратів, освіти пацієнтів належить до доброї клінічної практики. У таблиці 1 та 2 підсумовано найчастіші підходи до лікування ПОБ, тоді як у таблиці 3 подано рекомендації щодо післяопераційного знеболення після найпоширеніших урологічних операцій. Таблиця 1. АНАЛЬГЕТИЧНІ ПРЕПАРАТИ
Таблиця 2. МЕТОДИ АНАЛЬГЕЗІЇ
Таблиця 3. АНАЛЬГЕЗІЯ ПІСЛЯ УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ
Лікування ракового болю У ракових хворих біль може зумовлюватися власне раком, вторинним м'язовим спазмом або онкологічним лікуванням (наприклад, нейропатією плечового сплетення, викликаною променевою терапією) або може бути не пов'язаним з раком, наприклад, артрит. Раковий біль складається з двох комплексних діагностичних підтипів: ноціцептивного та нейропатичного болю. Ноціцептивний біль включає біль у кістках та м'яких тканинах; його описують, як тупий, чітко локалізований і ниючий, цей тип болю дуже чутливий до нестероїдних протизапальних препаратів та наркотиків. Нейропатичний біль виникає внаслідок ушкодження центральної або периферійної нервової системи. Він не дуже добре знімається ПСПЗП та наркотиками, його характеризують, як пекучий або гострий, стріляючий біль. Передусім застосовують такі додаткові анальгетики, як антидепресанти та протисудомні препарати. Біль, зумовлений кістковими метастазами, за своєю природою є ноціцептивним, але в третини пацієнтів може поєднуватися з нейропатичним болем, якщо пухлина інвазує або стискає нерв, нервове сплетення або спинний мозок. При нейропатичному болю ефективність наркотиків може бути зниженою, тому виникає необхідність у додаванні інших анальгетиків. Нижче подано основні принципи лікування: • Індивідуалізація лікування: у деяких випадках завдяки хірургічним заходам, таким як дренування та стентування, може відпасти потреба в призначенні знеболюючих засобів. • У першу чергу слід застосовувати протиракове лікування (наприклад, операцію, хіміотерапію, променеву терапію). • Анальгетики слід застосовувати згідно "драбини" ВООЗ. • Під час лікування застосовувати психологічну консультацію та фізіотерапію. Первинні заходи для знеболення включають променеву терапію, хіміотерапію, оперативне лікування та антибіотикотерапію, проте наріжний камінь лікування ракового болю - системна знеболююча фармакотерапія. Анальгетики можна розділити на три групи: ненаркотичні анальгетики, наркотики та ад'ювантні анальгетики (препарати з іншими первинними показами до застосування, які при певних обставинах можуть діяти, як ефективні анальгетики). Онкологічний комітет Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) запропонував трьохступеневий підхід до вибору препарату для лікування ракового болю, який називають "анальгетичною драбиною" (рис. 1). Рис. 1. "АНАЛЬГЕТИЧНА ДРАБИНА" (за ВООЗ).
1. Ненаркотичні анальгетики включають аспірин, парацетамол та НСПЗП. Їх можна застосовувати в режимі монотерапії з приводу болю незначної або помірної інтенсивності (1-й крок "анальгетичної драбини"), для забезпечення анальгезії при комбінації з наркотиками, мають межу анальгетичної дії, не викликають звикання або фізичної залежності. 2. Наркотичні анальгетики Тоді як пацієнтів з помірним болем звичайно лікують комбінацією парацетамолу або аспірину з кодеїном, оксикодоном або пропоксифеном, при вираженому болю при раку з самого початку слід системно вводити сильнодіючі наркотики. Метод їх введення повинен бути найменш інвазивним і найбільш безпечним, забезпечуючи адекватну анальгезію. 3. Ад'ювантні анальгетики - це препарати, первинним показом до застосування яких не є біль, проте вони діють анальгетично в деяких ситуаціях. Їх можна комбінувати з власне анальгетиками під час будь-якого кроку "анальгетичної драбини" для покращення результатів в пацієнтів, у яких іншим чином не вдається досягти балансу між знеболенням та побічними проявами. Їх поділяють на три групи: A. Ад'юваитні анальгетики широкого профілю • Кортикостероїди: мають протинабрякову та протизапальну дію. • Нейролептики: для поєднання анксіолітичної та протиблювотної дії. • Бензодіазепіни: для зняття тривоги та безсоння, пов'язаних з болем. B. Ад'ювантні препарати для лікування нейропатичного болю • Третинні та вторинні амінні трициклічні антидепресанти. • Протисудомні препарати. • Клонідин: застосовують трансдермально у пацієнтів, нечутливих до дії наркотиків. C. Ад'ювантні препарати для лікування болю в кістках НСПЗП та кортікостероїди. При застосуванні виключно системної фармакотерапії без неприйнятної токсичності препаратів 10 - 30 % хворих на рак не можуть досягти задовільної рівноваги між адекватним знеболенням та побічними проявами ліків. Тому слід розглянути інші методи лікування: 1. Черезшкірна електростимуляція нервів; 2. Інвазивні методи; 3. Фізіо/психотерапія. Лікування болю потребує адекватного володіння всіма методами анальгезії. Побічні прояви, спричинені невідповідним проведенням протиракового лікування, можуть становити значну проблему, тому слід збалансовувати недоліки лікування з паліативним ефектом від нього. Найкращий підхід до знеболення полягає в співпраці між лікарями різних спеціальностей для призначення оптимального лікування.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З
ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З СИНДРОМОМ
ХРОНІЧНОГО ТАЗОВОГО БОЛЮ Код МКХ-10: N 41.1 ВИЗНАЧЕННЯ Синдром хронічного тазового болю (СХТБ) (Хронічний простатит Тип III) - симптомо-комплекс, що характеризується болем або відчуттям дискомфорту в анатомічних структурах (м'язи тазового дна) та органах (передміхурова залоза, сечовий міхур, уретра, срамний нерв) тазу, мошонці, статевому члені, що не пов'язаний із злоякісними новоутвореннями. Симптомокомплекс також може включати симптоми нижніх сечових шляхів (імітативні та обструктивні), порушення статевої функції, патологічні зміни у спермі, секреті передміхурової залози, сечі, отриманій після масажу передміхурової залози, III порції сечі, психічні порушення. КЛАСИФІКАЦІЯ: Хронічний простатит. Тип III. Тип III а - запальний (абактеріальний простатит). Тип III б - незапальний (простатодінія). Етіопатогенез СХТБ до цього часу не з'ясований. Інфекційний чинник 1. У хворих з СХТБ у секреті передміхурової залози виявляють антигени, а у сироватці антитіла до Chlamidia Trachomatis. 2. Сумнівні дані щодо ролі мікоплазм. 3. У 32 % пацієнтів з СХТБ виявляють умовно-патогенні анаероби, що дають ріст на спеціальних середовищах. 4. У приблизно 50 % пацієнтів з СХТБ виявляють аеробні мікроорганізми (Staphylo-coccus). Рефлюкс сечі у простатичні ходи 1. Збільшення рівнів сечової кислоти та креатиніну у секреті передміхурової залози Збільшення тонусу гладких м'язів уретри та посмугованих м'язів тазового дна Автоімунні чинники 1. Активація клітинного імунітету проти компонентів секрету передміхурової залози. ДІАГНОСТИКА: Обов'язкові методи Пальцеве ректальне дослідження Болісність передміхурової залози та м'язів тазового дна. Спазм сфінктерів заднього проходу. Мікроскопія секрету передміхурової залози При типі IIIа: збільшення кількості лейкоцитів у 5 - 8 разів порівняно з нормою. Ксантомні клітини. При типі IIIб: патологічних змін немає. Аналіз сечі III порції При типі IIIа: лейкоцитурія. При типі IIIб: патологічних змін немає. Факультативні методи Мікроскопічне дослідження еякуляту Виявляються олігозооспермія, тератозооспермія, астенозооспермія. Уродинамічні дослідження Виявляються збільшення тонусу уретри, зниження об'ємної швидкості сечовипускання. ЛІКУВАННЯ: Антибіотикотерапія При типі IIIа пробна антибактеріальна терапія. Препаратами вибору є фторхінолони. При виділені Chlamidia trachomatis препаратами вибору є тетрациклін, доксіциклін. Тривалість терапії може становити декілька тижнів. a-Адреноблокатори Препарати: тамсулозин, альфузозин, доксазозин. Ефект: Зниження тонусу гладких м'язів уретри та передміхурової залози, покращення сечовипускання. Тривалість терапії не менше 3 місяців. Інгібітори ксантиноксидази Алопуринол. Зниження рівня сечової кислоти в сечі. Нестероїдні протизапальні препарати Препарати: ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, німесулід, кетанов. Ефект: протизапальна дія. Антихолігергічні та спазмолітики Препарати: Баралгін, Но-шпа, Мідокалм. Ефект: Зниження м'язового тонусу, покращення мікроциркуляції. Фізіотерапія Методи: теплі сидячі ванни, магнітотерапія, електростимуляція м'язів промежини, УВЧ терапія, лазеротерапія. Ефект: Зниження м'язового тонусу, покращення мікроциркуляції. Модифікація способу життя Профілактика гіподинамії. Вправи для м'язів промежини. Своєчасне сечовипускання. Регулярне статеве життя.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З
ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ З СИНДРОМ БОЛЬОВОГО МІХУРА Код МКХ-10: N 30.1 Узагальнюючий термін "Інтерстиційний цистит" включає ряд патологічних станів, більшість яких визначаються як симптоми. Етіологія невідома. Запропоновано багато гіпотез, але жодна з них досконало не підтверджена. Діагноз базується на симптоматиці, даних об'єктивного обстеження, аналізі сечі та цистоскопії з водним розтягненням міхура та біопсією. Всі пацієнти скаржаться на біль, часті позиви до сечопускання на ноктурію. Біль, який часом буває нестерпним, як правило, посилюється із наповненням міхура, локалізується над лоном, може ірадіювати в навколишні ділянки, зникає після випорожнення міхура, хоча незабаром знову з'являється. Класичні випадки з наявністю виразок - є деструктивним запальним процесом, що у в деяких пацієнтів веде до фібротичного зморщення сечового міхура та обструкції верхніх сечових шляхів. При невиразковому больовому міхурі прогресування не відмічається. Два вищеописані стани відрізняються з точки зору гістопатології, імунології та нейробіології. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ Автоматичне включення Виразки Гуннера - к.: N 30.1 Позитивні фактори • Біль при наповненні міхура, який зменшується після сечопускання. • Біль (надлонний, тазовий, уретральний, вагінальний чи перінеальний). • Гломеруляції при ендоскопії. • Зменшення розтяжливості міхура під час цистометрографії. Автоматичне виключення • Вік до 18 років. • Доброякісні чи злоякісні пухлини міхура. • Променевий цистит. • Туберкульозний цистит. • Бактеріальний цистит. • Вагініт. • Цистит, викликаний циклофосфамідом. • Уретральний дивертикул. • Рак матки, шийки матки, піхви чи уретри. • Активний герпес. • Камені міхура або дистального відділу сечовода. • Частота сечопускання менше, ніж 5 разів на 12 годин. • Ніктурія менше, ніж 2 рази за ніч. • Симптоматика зменшується при прийомі антибіотиків, уросептиків чи сечових анальгетиків (напр. феназопіридину гідрохлорид). • Тривалість захворювання до 12 місяців. • Недовільні скорочення детрузора під час уродинамічного дослідження. • Об'єм міхура понад 400 мл, відсутність імперативних позивів. Біопсія допомагає верифікувати діагноз та виключити такі захворювання, як carcinoma in-citu та туберкульозний цистит. Шкала симптомів O'Leary-Sant допомагає встановити діагноз та визначити прогноз лікування. Лікування Лікування синдрому больового міхура у фазі встановлення на базі доказовості. Таблиці 1 та 2 підсумовують сучасну літературу з цього питання. Таблиця 1. РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ ТА СТУПІНЬ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Таблиця 2. ВНУТРІШНЬОМІХУРОВЕ, ІНВАЗИВНЕ, АЛЬТЕРНАТИВНЕ ТА ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ІНТЕРСТИЦІЙНОГО ЦИСТИТУ
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ УРОЛІТІАЗУ Код МКХ-10: N 20.0,1,2,9; N 21.0,1,8,9 Сечокам'яна хвороба продовжує посідати важливе місце в щоденній діяльності уролога. Середній ризик утворення каменів на протягом життя складає 5 - 10 %. Співвідношення чоловіків до жінок складає 3:1. Пік захворювання - четверта - п'ята декади життя. Рецидивне утворення каменів - типова проблема для всіх видів каменів і, таким чином, важливий аспект лікування хворих з сечокам'яною хворобою. Класифікація та фактори ризику Виходячи із хімічного складу каменів та гостроти перебігу захворювання, пацієнтів із сечокам'яною хворобою можна поділити на наступні групи (таблиця 1). Незважаючи на попередній перебіг захворювання, деякі пацієнти потребують особливого спостереження в зв'язку із специфічними факторами ризику (таблиця 2). Таблиця 1. КАТЕГОРІЇ ПАЦІЄНТІВ із СКХ
Таблиця 2. ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ УТВОРЕННЯ КАМЕНІВ Початок захворювання у віці до 25 років. У склад каменя входить брушіт (кальція гідрогенсіюсфат двох водний CaHPO4 2H2O). Єдина функціонуюча нирка. Хвороби, пов'язані з утворенням каменів. Гіперпаратиреоїдизм. Нирково-тубулярний ацидоз. Єюно-ілеальний анастомоз. Хвороба Крона. Резекція кишки. Явища мальабсорбції. Саркоїдоз. Гіпертиреоїдизм. Медикаменти, що сприяють утворенню каменів. Додатки кальцію. Додатки вітаміну C. Аскорбінова кислота (понад 4 г / день).
Анатомічні відхилення, пов'язані з утворенням каменів. Тубулярна ектазія. Обструкція піело-уретрального сегменту. Чашечковий дивертикул / киста. Структура сечоводу. Міхурово-сечоводний рефлекс. Підковоподібна нирка. Уретероцеле. Радіологічні обстеження Типовими скаргами пацієнтів з нирковою колікою, що часто буває в анамнезі СКХ, є характерний біль в здухвинній ділянці, рвота і субфебрильна гарячка. Однак клінічна діагностика повинна бути підтверджена відповідними радіологічними обстеженнями. Радіологічні обстеження обов'язково слід проводити у пацієнтів з гарячкою, однією ниркою або при сумнівах наявності каменю. Рутинне обстеження складається з оглядової урограми, УЗД та екскреторної телеграфії або спіральної КТ. Протипоказання до екскреторної піелографії: • Алергія до контрастних речовин; • Рівень креатиніну понад 0,2 ммоль/л; • Прийом метформіну; • Мієломна хвороба. Додаткові обстеження: • Ретроградна або антеградна піелографія; • Сцинтиграфія. ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ Табл. 3. ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ
Табл. 4. ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ УСКЛАДНЕНОЮ СЕЧОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ
Табл. 5. АНАЛІТИЧНА ПРОГРАМА ДЛЯ МЕТАБОЛІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ПО ГРУПАХ
Лікування Знеболення Знеболення можна досягти шляхом призначення наступних препаратів різними шляхами введення: • Диклофенак натрію; • Індометацин; • Морфіну гідрохлорид + атропіну сульфат; • Метамізол; • Трамадол. Слід починати із нестероїдних протизапальних препаратів, а при персистенції болю перейти на альтернативні препарати. Морфіну гідрохлорид слід вводити одночасно з атропіну сульфатом. Диклофенак натрію впливає на клубочкову фільтрацію тільки в пацієнтів із зниженою функцією нирок. Якщо очікується самостійне відходження каменя, призначення 50 мг диклофенаку натрію в таблетках чи суппозиторіях 2 р. / день протягом 3 - 10 днів зменшує набряк сечоводу та рецидиви ниркової кольки. Контроль просування каменя та визначення ниркової функції повинен проводитися за допомогою відповідних методів. Конкремент, що відійшов, слід відправити на хімічне дослідження. Коли не вдається забезпечити задовільне знеболення медикаментозним шляхом, слід вдаватися до дренажу нирки за допомогою стенту чи черезшкірної нефростоми або видалення каменя. Загальні рекомендації по видаленню каменів Всім пацієнтам, яким планується видалення каменя, слід провести бактеріологічне дослідження сечі. Якщо виявлено ріст бактерій, або є підозра на інфекційний процес, слід негайно розпочати антибіотикотерапію. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), перкутанна нефролітотомія (ПНЛ), уретероскопія (УРС) та відкрите оперативне втручання протипоказані пацієнтам з коагулопатією. ЕУХЛ, ПНЛ та УРС протипоказані вагітним жінкам. Покази до активного видалення каменів Розміри та форма каменя впливають на тактику лікування. Спонтанне відходження каменя можна очікувати у 80 % пацієнтів із каменем до 4 мм. Шанси на відходження каменя понад 7 мм в діаметрі є низькими. Вони складають 25 % для каменя, розміщеного в проксимальному відділі сечоводу, 45 % в середньому та 70 % в дистальному відділі сечоводу. Активне видалення каменів переважно показане для каменів, діаметр яких перевищує 6 - 7 мм та є строго показаним при наступних станах: Персистуючий біль, рефракторний до медикаментозного знеболення; Персиситуючий блок нирки та зниження ниркової функції; Інфекція сечової системи; Загроза піонефрозу чи уросепсису; Двостороння обструкція; Обструкція єдиної функціонуючої нирки. Принципи активного видалення каменів В таблиці 6 наведені найбільш відповідні методи для видалення каменів з огляду на хімічний склад та положення каменя. Числом 1 позначена альтернатива, якій надається перевага. Найбільше число - найменш сприятлива альтернатива. Якщо два методи вважаються одинаково ефективними, вони подані під тим самим числом. Лікування за допомогою ЕУХЛ часто вимагає повторних втручань. Камені великих розмірів та вколочені камені найчастіше потребують проведення повторних втручань. Відеоендоскопічна позачеревна хірургія є мінімально-інвазивною альтернативою до відкритого оперативного втручання. Таблиця 6. ПРИНЦИПИ АКТИВНОГО ВИДАЛЕННЯ КАМЕНІВ СЕЧОВОДУ
Принципи активного видалення каменів нирки Ефективність ЕУХЛ безпосередньо залежить від розміру каменя. Чим більший камінь - тим більше сеансів ЕУХЛ потрібно для його дезінтеграції. До сьогоднішнього дня продовжуються дебати, чи слід лікувати великі камені нирки за допомогою ЕУХЛ чи ПНЛ. Рекомендації щодо активного видалення ниркових каменів зібрані в таблиці 7. Після ЕУХЛ нирки часто трапляються залишкові (так звані клінічне незначимі) фрагменти. Для попередження обструкції сечоводу "кам'яною" доріжкою (Steinstrasse) каменями діаметром понад 20 мм, перед ЕУХЛ рекомендовано накладати стент. Для великих каменів, резистентних до ЕУХЛ, перкутанна літолапаксія є найкращою альтернативою видалення. Слід зауважити, що навіть невеликі камені ниркової чашечки можуть викликати значні больові явища. Таблиця 7. ПРИНЦИПИ АКТИВНОГО ВИДАЛЕННЯ КАМЕНІВ НИРКИ
Превентивне лікування пацієнтів із кальцієвими каменями Превентивне лікування пацієнтів із кальцієвими каменями повинно починатись із консервативних заходів. Фармакологічне лікування повинно призначатись тільки у випадках неефективності консервативних заходів. Для дорослого пацієнта кількість спожитої за добу рідини повинна перевищувати 2 л. При цьому питома вага сечі повинна служити показником необхідного розведення сечі. Дієта повинна підбиратися індивідуально, відповідно до біохімічних відхилень, але в загальному повинна бути різноманітною та збалансованою. Фармакологічне лікування пацієнтів із СКХ Рекомендовані форми фармакологічного лікування зібрані у таблиці 8. Таблиця 8.
____________ ** у випадках, якщо досліджувався ріст кристалів та агрегація кристалів. *** може використовуватися як лікування другої черги у пацієнтів з непереносимістю тіазидів. Фармакологічне лікування пацієнтів із каменями сечової кислоти Одним з важливих профілактичних чинників утворення уратів є вживання великої кількості рідини, для забезпечення добового діурезу понад 2 л сечі. Вирішальним фармакологічним чинником є алкалізація сечі пацієнта за допомогою 3 - 7 ммоль цитрату калію або 9 ммоль цитрату натрію-калію 2 - 3 рази на день. Якщо рівень вмісту сечової кислоти в крові та сечі підвищений, лікування слід доповнити призначенням алопуринолу в добовій дозі 300 мг. Для розчинення каменів сечової кислоти підвищений діурез слід поєднати з призначенням 6 - 10 ммоль цитрату калію або 9 - 18 ммоль цитрату натрію-калію тричі на день та 300 мг/д алопуринолу навіть при нормальному рівні вмісту сечової кислоти. Фармакологічне лікування пацієнтів із цистиновими каменями Вживання рідини повинно забезпечувати добовий діурез понад 3 л. Для досягнення цього пацієнту необхідно випивати за годину щонайменше 150 мл рідини. Алкалізація повинна забезпечувати утримання pH сечі на рівні вище 7,5. Цього можна досягти вживанням цитрату калію в добовій дозі 3 - 10 ммоль. У пацієнтів із добовою екскрецією цистину з сечею до 3 - 3,5 ммоль ефективним може бути призначення 3 - 5 г аскорбінової кислоти. При екскреціії цистину понад 3,5 ммоль слід призначати Каптоприл (75 - 150 мг/д). Фармакологічне лікування пацієнтів із інфекційними каменями У пацієнтів із каменями фосфату магнію та карбонапатиту, утворення яких спричинине уреазопродукуючими мікроорганізмами, в першу чергу, слід досягти максимального хірургічного звільнення від каменя. Для зняття інфекції призначення антибіотиків повинно відповідати результатам антибіотикограми, і такі курси лікування можуть продовжуватися при необхідності протягом тривалого терміну. ПІДСУМКИ Формування конкрементів в сечовому тракті - широкорозповсюджений патологічний стан, який трапляється у пацієнтів різного віку, але найчастіше - в працездатному віці. Затрати на його лікування займають значну долю в системі витрат на охорону здоров'я країни. Рецидивний перебіг захворювання робить важливим не тільки видалення каменів з сечового тракту та асистування при самостійному відходженні конкремента, але також діагностику та лікування метаболічних розладів, що можуть призвести до появи рецидивних ниркових конкрементів. Малоінвазивні методи зробили лікування СКХ безпечним та рутинним.
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ УРОЛОГІЧНОЇ ТРАВМИ ТРАВМА НИРКИ (код МКХ-10: S 37.0) Вступ Травма нирки (ТН) становить 1 - 5 % усіх травм і поділяється на тупу та проникаючу. На тупу травму припадає найвищий відсоток, а вогнепальні та колючі рани зумовлюють більшість проникаючих поражень. Таблиця 1.
ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ НИРКИ
Діагностика • Зібрати анамнез щодо часу та обставин травми, наявність операції на нирках в анамнезі, відому патологію нирок (структура пієлоуретерального сегменту, великі кісти, уролітіаз). • Обстежити грудну клітку, черевну стінку, спину на наявність проникаючих ран (гематурія, біль у боці, екхімози в боці, перелам ребер, болючість живота при пальпації, наявність у животі об'ємного утворення або розтягнення черевної стінки вказують на можливу наявність ТН). • Обстежити сечу пацієнта з травмою ad oculuns і потім за допомогою тестової смужки на предмет ернтроцнтурії. За допомогою лабораторного аналізу еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів крові та серійного визначення гематокриту можна виявити крововтрату. Визначивши рівень креатиніну, можна виявити пацієнтів з нирковою недостатністю на момент госпіталізації. • Хворим з тупою травмою і макроскопічною/мікроскопічною гематурією (щонайменше 5 еритроцитів у полі зору), гіпотензією, у яких нанесення травми супроводжувалося екстреним гальмуванням і/або значними супутніми ушкодженнями, показане рентгенологічне обстеження. • Пацієнти з гематурією будь-якого ступеня після проникаючого ушкодження черевної або грудної стінки також потребують ургентного рентгенологічного обстеження. • Для визначення ступеня ТН у гемодинамічно стабільннх пацієнтів найбільш інформативна КТ з внутрішньовенним контрастуванням. Пацієнтам, які потребують ургентного оперативного втручання, показана інтраопераційна екскреторна урографія (1 знімок) з болісним внутрішньовенним введенням контрасту з розрахунку 2 мл/кг. УЗД корисне під час первинного обстеження або спостереження за видужуючими пацієнтами. Звичайна екскреторна урографія, МРТ та сцинтіграфія належать до засобів візуалізаційної діагностики другої лінії. Ангіографія показана у випадках, коли необхідне встановлення діагнозу з одночасною селективною емболізацією судин, які кровлять. Лікування Показання до оперативного втручання включають: гемодинамічну нестабільність хворого, необхідність хірургічної обробки супутніх ушкоджень, виявлення під час лапаротомії периренальної гематоми, яка збільшується або пульсує, травма 5 ступеня та випадкове виявлення патології нирки, наявної до травми, яка вимагає оперативного лікування (рис. 1, 2). Післяопераційне лікування, диспансерне спостереження та ускладнення Доцільність повторного проведення візуалізаційних методів обстеження невідома. Деякі експерти рекомендують повторне обстеження протягом 2 - 4 днів після ТН. За допомогою радіоізотопної сцинтіграфії можна задокументувати функціональне відновлення нирки. Протягом 3 місяців після важкої ТН диспансерне спостереження за хворим повинно включати фізикальне обстеження, загальний аналіз сечі, рентгенологічне обстеження (за індивідуальними показами), регулярне визначення артеріального тиску та сечовини, креатиніну в сироватці крові. Довготермінове спостереження слід призначати залежно від конкретного випадку, проте після важкої травми нирок обов'язково повинно включати моніторинг реноваскулярної гіпертензії. При наявності ускладнень (кровотеча, інфекція, перинефральний абсцес, сепсис, сечова нориця, гіпертензія, екстравазація сечі, уринома, гідронефроз, артеріовенозна фістула та псевдоаневризма) показане ретельне рентгенологічне обстеження. Слід спробувати медикаментозне лікування та мінімально інвазивні втручання, при необхідності відкритої ревізії нирки - спроба органозберігаючої операції. Може виникнути потреба в нефректомії. ТРАВМА НИРКИ У ДІТЕЙ (код МКХ-10: S 37.0) Показання до рентгенологічного обстеження включають наявність тупої та проникаючої травми з гематурією будь-якого ступеня, супутньої травми органів черевної порожнини, незалежно від результатів загального аналізу сечі, травми, зумовленої екстренним гальмуванням, безпосередньої травми попереку або падіння з висоти при наявності нормального результату загального аналізу сечі. • КТ є візуалізаційним методом обстеження першого вибору. • При ТП 1 - 2 ступеня рекомендується неоперативне лікування. • Показаннями до хірургічної ревізії нирки є нестабільність гемодинаміки та травма 5 ступеня. • Лікування ТН іншого ступеня, по мірі можливості, повинно бути нехірургічним. ТРАВМА СЕЧОВОДУ (код МКХ-10: S 37.1) Вступ Зовнішня травма сечоводу трапляється рідко. У 75 % випадків травми сечоводу бувають ятрогенного походження, 18 % - внаслідок тупої травми, а 7 % - внаслідок проникаючої травми. Найчастіша локалізація травми - нижня третина сечоводу (74 %). Таблиця 2. ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОДУ
Діагностика Класичних симптомів немає. Патогномонічний симптом - екстравазація контрасту. Діагноз найчастіше встановлюють за допомогою інтраопераційної екскреторної урографії (1 знімок) та КТ. Якщо результати КТ неінформативні, слід виконати екскреторну урографію та ретроградну пієлографію. Мал. 1. Обстеження дорослих з тупою травмою нирки ____________ ** Візуальне обстеження нирок "золотим стандартом" обстеження стабільних пацієнтів з тупою та проникаючою травмою нирки є КТ. У лікарнях, де немає КТ, уролог повинен орієнтуватися на інші методи променевої діагностики (екскреторна урографія, ангіографія, радіоізотопна сцинтаграфія, МРТ). *** Оперативна ревізія нирки, хоча первинна мета уролога полягає у збереженні нирки, остаточне рішення щодо життєздатності органа та виду реконструктивної операції приймається під час операції. Мал. 2. Обстеження дорослих з проникаючою травмою нирки ____________ ** Візуальне обстеження нирок "золотим стандартом" обстеження стабільних пацієнтів з тупою та проникаючою травмою нирки є КТ. У лікарнях, де немає КТ, уролог повинен орієнтуватися на інші методи променевої діагностики (екскреторна урографія, ангіографія, радіоізотопна сцинтаграфія, МРТ). *** Оперативна ревізія нирки, хоча первинна мета уролога полягає у збереженні нирки, остаточне рішення щодо життєздатності органа та виду реконструктивної операції приймається під час операції. Лікування Часткові розриви потребують встановлення сечоводного стенту або нефростоми. Якщо під час ургентного втручання з приводу ятрогенного ушкодження сечоводу виявлено його ушкодження 2 або 3 ступеня, рекомендується накласти первинні шви на кінці сечоводу з інтубацією стентом. Ургентна нефректомія показана тільки тоді, коли сечовод ушкоджено під час імплантації судинного протезу. При повному розриві сечоводу вид реконструктивної операції залежить від етіології та рівня ушкодження: 1. Верхня третина сечоводу: уретеро-уретероанастомоз, трансуретеро-уретероанастомоз або уретерокалікоанастомоз; 2. Середня третина сечоводу: уретеро-уретеранастомоз, трансуретеро-уретероанастомоз або операція Боарі; 3. Нижня третина сечоводу: пряма пересадка сечоводу або з мобілізацією сечового міхура та фіксацією до m. psoas або цистопластика за Бланді; 4. Повна втрата сечоводу: заміщення сечоводу клубовою кишкою (відстрочена операція) або аутотрансплантація (відстрочена операція). ТРАВМА СЕЧОВОГО МІХУРА (код МКХ-10: S 37.2) Вступ Тупа травма зумовлює 67 - 86 % випадків розриву сечового міхура, в основному внаслідок автомобільних аварій, і розділяється на позачеревну та внутрішньочеревну. Таблиця 3.
ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА
Діагностика Найчастіші симптоми: • Макрогематурія, біль у животі, неможливість самостійно помочитися, поява синців у надлобковій ділянці та збільшення живота у розмірах. • Екстравазація сечі може зумовлювати набряк промежини, калитки і/або передньої черевної стінки. • Поєднання переламу кісток тазу та макрогематурії - показання до проведення цистографії. У хворих з переламом кісток тазу та мікрогематурією рентгенологічне обстеження слід проводити при наявності переламу передньої частини тазового кільця або важкого розриву тазового кільця типу Мальгеня34 (Тайл III). • Стандартне діагностичне обстеження - ретроградна цистографія. Сечовий міхур слід розправити, ввівши 350 мл рідини з контрастом. Після спорожнення сечового міхура слід зробити ще один знімок. Рівноцінна альтернатива ретроградній цистографії - цистографія за допомогою КТ. Лікування • Позачеревний розрив сечового міхура можна лікувати просто за допомогою встановлення постійного катетера. • Відкрита операція показана при пошкодженні шийки сечового міхура, наявності фрагментів кісток у стінці сечового міхура або защемленні стінки сечового міхура. • Внутрішньочеревний розрив сечового міхура є показанням до оперативного втручання. ТРАВМА УРЕТРИ (код МКХ-10: S 37.3) Вступ Пошкодження задньої уретри (ЗУ) трапляються при переламах кісток тазу, в основному внаслідок автомобільних аварій. Травма ЗУ у чоловіків трапляється при 3,5 - 19 % переламу кісток тазу, а в жінок - у 0 - 6 % випадків. Найвищий ризик травми уретри буває при поєднанні переламу передньої частини кісток тазового кільця з діастазом сакроілеального з'єднання. Травма простатичного та мембранозного відділу уретри буває від простого розтягнення до часткового надриву чи навіть повного розриву. У жінок травма уретри буває рідко. У дітей діють такі ж правила, як і в дорослих, хоча можуть частіше траплятися пошкодження простати та шийки сечового міхура. Травма передньої уретри (ПУ) виникає внаслідок статевого акту (перелом статевого члена), проникаючої травми та пов'язок, стискаючих статевий член. Таблиця 4.
ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ УРЕТРИ
Діагностика • При відсутності гематоми або появи крові з меатуса уретри наявність урологічної травми малоймовірна; її можна швидко виключити за допомогою катетеризації. Кров з меатуса уретри появляється у 37 - 93 % хворих з ушкодженням ЗУ та в щонайменше 75 % пацієнтів з травмою ПУ. При виявленні цього симптому слід відкласти інструментальне обстеження уретри до проведення візуалізаційного обстеження цілої уретри. Якщо пацієнт нестабільний, слід спробувати встановити уретральний катетер, але при відчутті будь-якої перешкоди слід натомість встановити цистостому і пізніше зробити ретроградну уретрограму. Проте при підозрі на травму уретри перед спробою катетеризації рекомендується уретрографія. • Кров біля входу в піхву виявляють у понад 80 % жінок з переламом кісток тазу та супутнім ушкодженням уретри. • Гематурія у першій порції сечі може вказувати на ушкодження уретри (хоча цей симптом неспецифічний). Інтенсивність кровотечі з уретри погано корелює з важкістю ушкодження. Біль під час сечовипускання або неможливість самостійно помочитися свідчить про наявність розриву уретри. При травмі ПУ вигляд гематоми може допомогти визначити анатомічні границі ушкодження. Наявність "високого стояння" простати є недостовірним симптомом. • Ретроградна уретрографія - золотий стандарт обстеження з приводу травми уретри. Якщо розглядаються показання до відстроченої первинної уретропластики, а на одночасно проведеній цистографії з уретрографією не візуалізується проксимальна уретра, для оцінки анатомії задньої уретри можна виконати або МРТ задньої уретри, або ендоскопію через цистостомічний тракт. У жінок проведення уретроскопії може бути важливим додатковим методом обстеження для діагностики та встановлення важкості травми уретри. Лікування Хоча оперативна тактика залежить від клінічної картини, для лікування травми уретри в жінок та чоловіків запропоновано нижчеподані алгоритми (мал. 3 - 5). Ускладнення: Ризик появи імпотенції, зумовленої відстроченою уретропластикою, становить 5 %, а частота нетримання сечі - приблизно 4 %. Мал. 3. Лікування травм задньої уретри у чоловіків Мал. 4. Лікування травм передньої уретри у чоловіків Мал. 5. Лікування травм уретри у жінок ТРАВМА СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (код МКХ-10: S 37.8) Прямий удар по статевому члену в стані ерекції може викликати його перелом. Тупа травма калитки може зумовити вивих яєчка, його розрив і/або появу підшкірної гематоми калитки. Травматичний вивих яєчка в основному трапляється при автомобільних та мотоциклетних травмах та у пішоходів, збитих автомашиною. Розрив яєчка виявляють приблизно в 50 % прямих тупих травм калитки. У жінок тупа травма вульви трапляється рідко. Проникаюча травма зовнішніх геніталій часто пов'язана з травмами інших органів. У дітей проникаючі травми бувають після падіння з широко розставленими ногами або ушкодження шкіри геніталій після падіння на гострі предмети. Діагностика • Інформація про обставини нанесення травми повинна включати дані про травмованих осіб, тварин, транспортні засоби та зброю. • Пацієнт з переломом статевого члена може розповідати про раптову появу тріскаючого звуку в поєднанні з місцевою болючістю та припиненням ерекції члена. • Дані про доцільність проведення УЗД при травмі яєчка неоднозначні. • Якщо за допомогою візуалізаційних методів обстеження не можна виключити розрив яєчка, слід провести оперативну ревізію. • При проникаючій травмі зовнішніх статевих органів у чоловіків рекомендується виконати уретрографію. • У жінок з травмою геніталій та появою крові біля входу в піхву рекомендується провести повне вагінальне обстеження в дзеркалах під седацією або загальним знечуленням. Лікування • При наявності підшкірної гематоми без розриву білкової оболонки кавернозних тіл та негайного припинення ерекції члена можна призначити нестероїдні анальгетики та холод місцеве. • Перелом члена: рекомендується негайна операція з ушиванням білкової оболонки. • Проникаюча травма члена: оперативна ревізія та консервативне видалення некротичних тканин, у більшості випадків з первинним швом місця розриву. • Розрив яєчка: рекомендується оперативна ревізія з видалення некротичних канальців яєчка та ушиванням білкової оболонки. • Травматичний вивих яєчка: можна провести мануальну репозицію, хоча рекомендується вторинна орхідопексія. • Проникаючі поранення калитки: оперативна ревізія з видалення нежиттєздатних тканин. Мал. 6. Травма сечостатевої системи у жінок Мал. 7. Травма сечостатевої системи у чоловіків 1 Мал. 8. Травма сечостатевої системи у чоловіків 2 • Повний розрив сім'яного канатика: можна провести відновлення його протяжності без вазо-вазостомії. • Обширне ушкодження білкової оболонки: для закриття яєчка можна провести мобілізацію вільного лоскута вагінальної оболонки. • Обширне ушкодження шкіри калитки: оперативне втручання для закриття дефекту шкіри. • Тупа травма вульви типово проявляється гематомами: для зменшення болю можна призначити нестероїдні протизапальні препарати та холод місцеве, у більшості випадків оперативного втручання не потрібно. • Обширна гематома вульви або гемодинамічно нестабільні пацієнти: може бути показане хірургічне втручання. • Ушкодження вульви: реконструкція після консервативного видалення нежиттєздатних тканин.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
