 М'язево-інвазивний та метастатичний рак сечового міхура; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ М'ЯЗЕВО-ІНВАЗИВНОГО ТА МЕТАСТАТИЧНОГО РАКУ СЕЧОВОГО МІХУРА Код МКХ-10: C 67.0-9 Рекомендації стосуються перехідноклітинної карциноми (90 % всіх карцином міхура), яка проростає м'язевий шар та глибші структури, а також метастатичні пухлини. Таблиця 1. TNM класифікація 2002. СЕЧОВИЙ МІХУР
ГІСТОЛОГІЧНА
КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНЮ ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ
При м'язево-інвазивному раку відсутні випадки папілярних неоплазм з низьким злоякісним потенціалом та низьким ступенем диференціації. Однак морфологічні підтипи можуть грати роль у прогнозуванні та виборі методу лікування при: • Дрібноклітинній карциномі; • Перехідноклітинній карциномі із сквамозною, залозистою та трофобластичою диференціацією; • Веретеноклітинній карциномі.
Діагностика та стадіювання ТУР та бімануальна пальпація є основними методами в оцінці локальної пухлини. Поверхневі та глибокі пласти пухлини повинні відсилатися на патогістологічне дослідження окремо. КТ та МРТ є ефективними у спостереженні пацієнтів, які підлягають неоад'ювантній хіміотерапії та міхуровозберігаючим методикам. Лімфаденектомія тазових вузлів є методом тільки для ретельної оцінки стану лімфатичних вузлів.
Рекомендації щодо діагностики та стадіювання: Обов'язкові клінічні обстеження • ТУР та бімануальна пальпація. • Біопсія основи пухлини, простатичної уретри та шийки міхура. • Рентгенографія грудної клітки. • ЕУГ та сонографія. бов'язкові патологічні обстеження • Глибина інвазії. • Оцінка краю пухлини. • Визначення гістологічного підтипу. • Розширене дослідження лімфовузлів.
Лікування локальної пухлини • Радикальна цистектомія з резекцією лімфовузлів тазу до рівня біфуркації здухвинних судин є стандартом у лікуванні пухлин міхура (T2 - T4a, N0, M0). • Радіотерапія з або без хіміотерапії, а також міхуровозберігаюча хірургія разом з неоад'ювантною та ад'ювантною хіміотерапією може розглядатися як ефективна альтернатива у деяких випадках. • Порятункова цистектомія може бути здійснена у випадках персистенції захворювання. Загальний стан пацієнта, наявність супутньої патології та вік можуть впливати на вибір методу лікування. Під час цистектомії, крім міхура наступні прилягаючі органи підлягають видаленню - простата, сім'яні міхурці, матка з додатками, частина піхви. Уретра може бути залишена, якщо край резекції є негативним. Об'єм лімфаденектомії на даний час залишається під запитанням, з тенденцією до розширеної лімфаденектомії аж до біфуркації аорти. • Неоад'ювантна хіміотерапія із радикальною цистектомією має незначну перевагу. • Дослідження щодо ад'ювантної хіміотерапії в групі пацієнтів високого ризику (T3 - T4) або з метастазами у лімфовузли демонструють суперечливі результати, і, таким чином, рішення щодо кожного окремого пацієнта повинно базуватися на знанні відсотку рецидивів для окремої патологічної стадії.
Рекомендації щодо лікування локальної пухлини • Радикальна цистектомія при T2 - T4a, N0, M0. • Регіональна лімфаденектомія. • Радіотерапія з або без хіміотерапії, при міхуровозберігаючій хірургії або у стадії T4b чи при вираженій супутній патології. • Паліативна радіотерапія при неконтрольованих локальних симптомах. • Ад'ювантна хіміотерапія в окремих пацієнтів.
Лікування метастатичної хвороби Системна хіміотерапія у пацієнтів із метастатичною перехідноклітинною карциномою може спостерігатися ремісія пухлин у понад 70 % пацієнтів. Повного вилікування досягти вдається рідко. Прогностичними факторами, що визначають ефективність хіміотерапії, є лужна фосфатаза, вік понад 60 років, загальний стан пацієнта та наявність вісцеральних метастазів. Попередня хіміотерапія з подальшим хірургічним втручанням у випадку ремісії може братися до уваги. Сучасні поліхіміотерапевтичні протоколи включають цисплатин, гемцитабін, вінбластин, метотрексат та таксол.
Рекомендації щодо лікування метастатичної хвороби • Цисплатин - доречна поліхіміотерапія при метастатичній хворобі із сприятливим прогнозом.
Відведення сечі після радикальної цистектомії Пропонуються чотири методи. Ідеальний кондуїт, ортотопне заміщення сечового міхура, континентний резервуар та уретеросигмостомія. Кожен метод має специфічні переваги та недоліки. Ортотопне заміщення сечового міхура є методом вибору в багатьох центрах. Довготермінові результати з огляду на якість життя є добрими, а соціальна, фізична та функціональна активність уражується незначно. Протипоказами до комплексних втручань є інвалідизуючі, неврологічні та психіатричні захворювання, недовге очікування тривалості життя, зниження ниркової та печінкової функції. Протипоказами до ортотопного заміщення сечового міхура є перехідноклітинна карцинома простатичного відділу уретри та шийки сечового міхура (жінки), дифузна Tis, високодозоване передопераційне опромінення, складні структури уретри та нетримання сечі у жінок.
Рекомендації щодо відведення сечі після радикальної цистектомії • Пацієнти, у яких планується радикальна цистектомія повинні бути поінформованими про всі можливі види відведення сечі. • Кінцеве рішення повинно базуватися на консенсусі між пацієнтом та лікарем.
Спостереження після радикального лікування Спостереження за пацієнтами з інвазивним раком сечового міхура після цистектомії чи органозберігаючого втручання рекомендується для раннього виявлення локального рецидиву чи віддалених метастазів з метою проведення додаткового лікування у сприятливих випадках.
Рекомендації щодо спостереження після радикального лікування Після цистектомії (інтервал 3 - 4 міс.) • Фізикальне обстеження, аналіз сечі, креатинін, газовий склад крові, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки. • Зішкряб уретри, що залишилася, дослідження верхнього сечового тракту у випадку pTis, КТ черевної порожнини та сцинтиграфія кісток у N+ пацієнтів. Після радіотерапії: • цистоскопія, цитологічне дослідження сечі, КТ тазу, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки.
|