 Рак простати; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ Код МКХ-10 C 61.9 Рак простати вважається однією з глобальних медичних проблем. Це захворювання спричиняє 9 % всієї онкологічної смертності серед чоловіків. Із зростанням середньої тривалості життя зростає також частота виявлення раку простати і смертність від цього захворювання. Крім віку, первинні фактори ризику є набутими, і ряд клінічних досліджень підтримують гіпотезу, що екзогенні фактори можуть мати величезний вплив на ризик розвитку карциноми простати (раса, дієта з великим вмістом тваринних жирів, контакт із важкими металами та ін.). Введення у практику ефективного тесту крові, простатоспецифічного антигена (ПСА) уможливлює діагностувати щораз більше пацієнтів на ранніх стадіях захворювання та провести у них радикальне вилікування. Однак з іншого боку це може викликати гіпердіагностику і надлишкове лікування у пацієнтів похилого віку та пацієнтів з невисоким очікуванням тривалості життя. Одна і та ж стадія раку простати вимагатиме різних лікувальних стратегій в залежності від очікування тривалості життя пацієнта. Стадії захворювання Для визначення стадій захворювання застосовується TNM класифікація 2002 р. (таблиця 1). Таблиця 1. TNM класифікація раку простати
____________ ** Проростання верхівки простати, або в (але не через) простатичну капсулу класифікується як T2, а не T3. *** Регіонарні лімфовузли - вузли в порожнині малого тазу переважно нижче біфуркації загальної клубової артерії. **** При наявності більше, ніж одного місця локалізації метастазів, повинна використовуватися найвища класифікаційна категорія.
Класифікація ступеню диференціації за Gleason Найпоширеніша система для оцінки ступеня диференціації аденокарциноми простати. Класифікація описує зразки пухлинного росту за ступенями (від 1 до 5). Ступінь 1 - наймеш агресивний ріст (високодиференційований), а ступінь 5 - найбільш агресивний ріст (низькодиференційований). Сума двох найбільш поширених зразків формує кінцевий ступінь (від 2 до 10). Зразок, який зустрічається найчастіше вказується першим (напр.: Gleason 3 + 4 = 7). Щоб бути врахованим, зразок (ступінь диференціації) повинен займати понад 5 % препарату. Біопсійний матеріал (біопсійні стовпчики, післяопераційний препарат) повинен бути придатним для оцінки Глізонового числа; цитологічна препарація не може використовуватися. Діагностика та стадії захворювання Рішення подальшої діагностики та стадій раку простати залежить, які методи лікування підходитимуть пацієнту з огляду на вік та супутню патологію. Обстежень, які не впливатимуть на вибір методу лікування, як правило, можна уникнути. Рекомендації щодо діагностики та визначення стадій захворювання 1. Підозра при пальцевому дослідженні чи підвищений рівень PSA можуть вказувати на рак простати. Чітка верхня межа норми PSA ще чітко не встановлена, але показник 2,5 - 3 нг/мл часто зустрічається у молодих чоловіків (ступінь доказовості C). 2. Діагноз раку простати залежить від гістологічного підтвердження (ступінь доказовості B). Біопсія та подальше дослідження стадії показані лише у випадку, якщо вони впливатимуть на тактику лікування пацієнта (ступінь доказовості C). 3. Системна біопсія під контролем трансректального УЗ-датчика рекомендується у більшості випадків підозри на рак простати. Рекомендується проводити забір щонайменше 6 - 10 шматочків тканини з латеральних долей, а при великих залозах ще більше (ступінь доказовості B). • Біопсія перехідної зони при первинній біопсії не рекомендується - низький рівень виявлення малігнізації (ступінь доказовості C). • Вторинна біопсія проводиться при наявності показів (підозра при пальцевому дослідженні, підвищений рівень PSA, гістологічний висновок з підозрою на наявність малігнізації) до біопсії простати (ступінь доказовості B). • Загальних рекомендацій до проведення третинної та подальших біопсій немає; рішення повинно прийматися з, огляду на кожного конкретного пацієнта (ступінь доказовості C). 4. Трансректальна перипростатична ін'єкція локального анестетика забезпечить ефективне знеболення пацієнта під час біопсії простати (ступінь доказовості A). 5. Локальне стадіювання (T-стадіювання) базується на результатах пальцевого дослідження та, можливо, МРТ. Кількість і положення позитивних біопсій, ступінь диференціації та рівень PSA доповнюють інформацію (ступінь доказовості C). 6. Визначення стану лімфовузлів є важливим лише у випадках, коли планується повне вилікування пацієнта. У пацієнтів із стадією T2 і менше, PSA 20 чи менше та числом Глісона 6 чи менше - ймовірність метастазів у лімфовузли становить менше, ніж 10 %, отже, таким пацієнтам можна відмовитися від дослідження лімфовузлів. Достовірна оцінка лімфовузлів може бути проведена тільки при тазовій лімфаденектомії (ступінь доказовості C). 7. Визначення скелетних метастазів (M-стадія) найефективніше проводиться за допомогою сцинтиграфії кісток. Цей метод не показаний асимптоматичним пацієнтам із PSA менше 20 при наявності добре- чи помірно диференційованої пухлини (ступінь рекомендацій B). Лікування раку простати В таблиці підсумовані методи лікування пацієнтів з раком простати. Як правило, неможливо визначити перевагу одного методу над іншим через брак рандомізованих досліджень. Можна виділити певні рекомендації з огляду на стадію захворювання. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПЕРВИННОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ
Спостереження за пацієнтами з раком простати Визначення рівня PSA, анамнез хвороби та пальцеве дослідження є визначальними у спостереженні. Рутинні методи сканування у стабільних пацієнтів проводити не рекомендується, крім спеціальних ситуацій. Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після радикального лікування 1. В асимптоматичних пацієнтів обов'язковим є дослідження PSA та пальцеве дослідження. Вони повинні проводитися на 3, 6 та 12-й місяць після лікування, потім кожні 6 місяців і після 3-го року - 1 раз на рік (ступінь доказовості B). 2. Після радикальної простатектомії рівень PSA понад 0,2 нг/мл, як правило, свідчить про залишкову чи рецидивну пухлину (ступінь доказовості B). 3. Зростання рівня PSA понад специфічну порогову величину після променевої терапії є найдостовірнішою ознакою залишкової чи рецидивної пухлини (ступінь доказовості B). 4. Одночасна пальпація вузлів та зростання рівня PSA свідчать про локальний рецидив (ступінь доказовості B). 5. Виявлення локального рецидиву за допомогою трансректального УЗД та біопсії показане лише у випадках, коли воно впливатиме на план подальшого лікування. У більшості випадків воно є зайвим (ступінь доказовості B). 6. Метастази можуть бути виявлені за допомогою КТ, МРТ або сцинтиграфії кісток. До цих обстежень не варто вдаватись у пацієнтів із PSA менше 30, але дані про це не є переконливими (ступінь доказовості C). 7. Рутинна сцинтиграфія кісток чи КТ або МРТ не показані асимптоматичним пацієнтам. Однак, якщо пацієнт скаржиться на болі в кістках, сцинтиграфія кісток повинна проводитися незалежно від рівня PSA (ступінь доказовості B). Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після гормонального лікування 1. Пацієнтів слід обстежити на 3-й та 6-й місяць після початку лікування. Обстеження повинно складатися з визначення рівня PSA, пальцевого дослідження та ретельного анамнезу для визначення ефекту від лікування та побічних його ефектів (ступінь доказовості B). 2. Спостереження повинно бути підібрано індивідуально для кожного пацієнта відповідно до симптоматики, прогностичних факторів та виду лікування (ступінь доказовості C). 3. В пацієнтів із стадією M0 з добрим ефектом від лікування кожні 6 місяців варто проводити визначення рівня PSA та пальцеве дослідження (ступінь доказовості C). 4. В пацієнтів із стадією M1 з добрим ефектом від лікування обстеження варто проводити кожні 3 - 6 місяців. Поряд з визначенням рівня PSA та пальцевим дослідженням необхідно визначати гемоглобін, креатинін та лужну фосфатазу (ступінь доказовості C). 5. При прогресуванні хвороби та відсутності ефекту від лікування спостереження повинно підбиратись індивідуально (ступінь доказовості C). 6. Рутинне сканування стабільних пацієнтів не рекомендується (ступінь доказовості B). Лікування рецидиву після радикального лікування Спроби повинні бути скеровані на диференціацію між локальним рецидивом та віддаленим метастазуванням. Початкове гістологічне дослідження, час коли виник підйом PSA після лікування і як швидко PSA зростає, можуть допомогти у відрізненні локального та віддаленого рецидиву. Низькодиференційована пухлина, ранній підйом PSA та швидке його зростання свідчать на користь віддаленого рецидиву. Лікування визначається передбачуваним місцем рецидиву, загальним станом пацієнта та індивідуальним вибором. Сканувальні методики у пацієнтів з раннім підйомом PSA мають обмежене значення. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ
Лікування прогресії на фоні гормонального лікування Основною метою у таких пацієнтів повинно бути покращення якості життя. У більшості випадків рішення лікувати чи не лікувати повинно здійснюватися індивідуально. Рекомендації щодо вторинного гормонального лікування 1. Рекомендується відмінити антиандрогенну терапію, як тільки зафіксовано ріст рівня PSA (ступінь доказовості B). 2. Через 4 - 6 міс. після відміни флутаміду чи бікалутаміду можливий прояв антиандро-генного ефекту відміни (ступінь доказовості B). 3. Чітких рекомендацій щодо найефективніших препаратів для вторинних гормональних маніпуляцій встановити неможливо через брак відповідних рандомізованих досліджень (ступінь доказовості C). Рекомендації щодо цитотоксичної терапії гормонорезистентного раку простати 1. У пацієнтів з підвищенням рівня PSA, необхідно зафіксувати 2 рази збільшення рівня понад вихідний рівень (ступінь доказовості B). 2. До призначення лікування рівень PSA повинен бути понад 5 мг/мл, щоб забезпечити коректну інтерпретацію терапевтичної ефективності (ступінь доказовості B). 3. Потенційні переваги та ускладнення цитотоксичної терапії повинні бути обумовлені індивідуально з кожним пацієнтом (ступінь доказовості C). 4. У пацієнтів з метастатичним гормонорезистентним раком простати, хто є кандидатами до цитотоксичної терапії, доксетацель 75 мг/кв. м 1 раз в 3 тиж. демонструє значну терапевтичну ефективність (ступінь доказовості A). 5. У пацієнтів із симптоматичними кістковими метастазами на фоні гормонорезистентного раку простати, доксетацель або мітоксантрон з преднізолоном або гідрокортизоном є терапією вибору (ступінь доказовості A). Рекомендації паліативного лікування гормонорезистентного раку простати 1. У пацієнтів з кістковими метастазами біфосфонати (найбільш вивчена золедронова кислота) можуть бути застосовані з метою попередження кісткових ускладнень (ступінь доказовості A). 2. Для лікування кіскових метастазів із вираженим больовим синдромом можна використовувати наступні середники радіонукліди, радіотерапія, адекватні анальгетики (ступінь доказовості B).
|