ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ від 15 червня 2007 р. N 330

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

РАКУ ЯЄЧКА

Код МКХ-10: C 62.0,1,9

Порівняно з іншими видами раку, рак яєчка трапляється доволі рідко, приблизно 1 - 1,5 % всіх злоякісних новоутворів у чоловіків. Однак він є найпоширенішим раком, що уражає молодих чоловіків третьої - четвертої декади життя. Протягом останніх десятиліть спостерігається стабільне зростання захворюваності на рак яєчка. Більшість цих пухлин походить із герміногенних клітин (семіномний та несеміномний герміногенний рак яєчка), у понад 70 % пацієнтів діагностується I стадія захворювання. Чітко встановлено епідеміологічні, патанатомічні та клінічні фактори ризику розвитку цієї пухлини. Останнім часом при раку яєчка досягнуто відмінних результатів стандартного лікування, в основному завдяки його високій чутливості до хіміо- та променевої терапії.

Класифікація

Епітеліальний рак яєчка можна розділити на: а) герміногенні пухлини, б) пухлини статевої строми, в) змішані герміногенні/стромальні пухлини. Згідно класифікації ВООЗ, герміногенні пухлини складають 90 - 95 % усіх раків яєчка.

 

 

Таблиця 1. ПРОГНОСТИЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ РАКУ ЯЄЧКА ПАТАНАТОМІЧНІ (для 1 стадії)

• Гістологічний тип

• Для семіноми:

Розмір пухлини (³ 4 см)

Інвазія в сітку яєчка (Галлера)

• Для несеміномних пухлин:

Інвазія в кровоносні/лімфатичні судини або перипухлинні тканини

Кінетика проліферації (МІВ-1) > 70 %

Клінічні (для метастатичного захворювання):

• первинна локалізація;

• рівень пухлинних маркерів;

• наявність нелегеневих вісцеральних метастазів¹

____________
¹ клінічний фактор ризику для метастатичної хвороби при семіномі.

 

 

Таблиця 2. РЕКОМЕНДОВАНА ПАТАНАТОМІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ
(ВООЗ, 2004 р., із змінами)

1. Герміногенні пухлини:

a. Інтратубулярна герміногенна неоплазія;

b. Семінома (включаючи випадки з наявністю синцитіотрофобластних клітин);

c. Смерматоцитарна семінома (вказати, якщо наявний компонент саркоми);

d. Ембріональна карцинома;

e. Пухлина жовткового мішка:

- Ретикулярний, солідний та полівезикулярний тип;

- Паріетальна, кишкова, гепатоїдна та мезенхімальна диференціація;

f. Хоріокарцинома;

g. Тератома (зріла, незріла, із злоякісним компонентом);

h. Пухлини більш, ніж одного гістологічного типу (вказати в % наявність окремих компонентів).

2. Пухлини статевої строми:

a. Пухлина з клітин Лейдіга;

b. Пухлина з клітин Сертолі (типова, склерозуюча, з кальцифікацією великих клітин);

c. Гранульозоклітинна (доросла та юнацька);

d. Змішана;

e. Некласифікована.

3. Змішані герміногенні/стромальні пухлини.

Діагностика раку яєчка

Встановлення діагнозу пухлини яєчка базується на:

Клінічному обстеженні яєчка та загальному фізикальному обстеженні для виявлення збільшених лімфовузлів або пухлинних мас у черевній порожнині.

Візуалізаційному обстеженні яєчка, якщо необхідно підтвердити наявність утвору в яєчку завжди проводиться у чоловіків молодого віку при наявності пухлини в зачеревинному просторі.

Визначення рівня пухлинних маркерів (АФП, (3-ХГТ та ЛДГ) перед орхіектомією.

Ревізія пахової ділянки та орхіектомія з видаленням яєчка, білкової оболонки та сім'яного канатика одним блоком. У деяких випадках (ураження пухлиною обох яєчок або єдиного яєчка) у спеціалізованих центрах можливе проведення органозберігаючої операції.

Рутинну біопсію протилежного яєчка для виключення carcinoma in situ не слід проводити в рамках стандартного обстеження, проте рекомендується у пацієнтів з групи "високого ризику" (об'єм пухлини > 12 мл, неопущення яєчка).

Встановлення стадії пухлини яєчка

Період напіввиведення сироваткових маркерів пухлини після орхіектомії

Утримання підвищеного рівня сироваткових маркерів пухлини через 3 тижні після орхіектомії вказує на наявність захворювання, тоді як їх нормалізація не обов'язково означає відсутність пухлини.

Обстеження лімфовузлів черевної порожнини, середостіння, внутрішніх органів (КТ) та надключичних лімфовузлів (фізикальне обстеження)

При підозрі на наявність метастазів слід провести інші обстеження, такі як КТ головного мозку та хребта, сцинтіграфію кісток та УЗД печінки. У хворих на семіному яєчка з позитивним результатом КТ черевної порожнини рекомендується провести КТ грудної клітки. КТ грудної клітки слід проводити рутинно у хворих з несеміноматозними герміногенними пухлинами (НСГП), оскільки в 10 % випадків наявні невеликі субплевральні лімфовузли, не видимі рентгенологічно.

Встановлення стадії пухлини

Застосовують систему TNM редакції 2002 р.

 

Класифікація TNM

(Міжнародний союз боротьби з раком (UICC), 6 видання, 2002 р.)

 

___________________
² За винятком pTis і pT4, коли для класифікації пухлини не завжди потрібно проводити радикальну орхіектомію, поширеність первинної пухлини класифікують після проведення радикальної орхіектомії; див. pT. У інших випадках, якщо не проведено радикальну орхіектомію, зазначають Tx

Міжнародна група із співробітництва проти герміногенного раку (IGCCCG) запропонувала стадійну систему для метастатичного герміногенного раку, яка базується на визначенні прогностичних факторів, включаючи семіному із сприятливим та помірно сприятливим прогнозом та НСГП з сприятливим, помірно сприятливим та несприятливим прогнозом.

Таблиця 3. ПРОГНОСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧНОГО ГЕРМІНОГЕННОГО РАКУ ЯЄЧКА

 

Таблиця 4. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІАГНОСТИКИ ТА ВСТАНОВЛЕННЯ СТАДІЇ РАКУ ЯЄЧКА

1. Для діагностики раку яєчка може бути достатньо провести фізикальне обстеження (ступінь доказовості B).

2. Проведення УЗД необхідне тоді, коли клінічно є підозра про наявність. пухлини, але результати обстеження калитки в межах норми, або коли наявні сумніви щодо результатів клінічного обстеження калитки (ступінь доказовості B).

3. Для встановлення діагнозу та ступеня місцевого розповсюдження пухлини (градація pT) необхідно провести патанатомічне обстеження яєчка (ступінь доказовості B).

4. Перед та після оперативного втручання слід проводити визначення рівня пухлинних маркерів у сироватці крові (АФП, b-ХГТ, ЛДГ) для визначення стадії та прогнозу перебігу захворювання (ступінь доказовості B).

5. При раку яєчка слід обстежувати зачеревні, середостінні та надключичні лімфовузли та вісцеральні органи; при семіномі яєчка проведення КТ органів грудної клітки не потрібне, якщо відсутнє ураження черевних лімфовузлів (ступінь доказовості B).

Патанатомічне обстеження яєчка

Після орхіектомії слід провести наступні патанатомічні обстеження видаленого яєчка:

1. Макроскопічний опис: з якої сторони видалено яєчко, розмір яєчка та пухлини, макроскопічна характеристика придатка яєчка, сім'яного канатика та піхвової оболонки.

2. Взяття зразків пухлини: 1 см² зріз з кожного сантиметру максимального діаметру пухлини, включаючи паренхіму, яка макроскопічне виглядає нормальною (якщо наявна), зрізи білкової оболонки та придатка яєчка з підозрілих місць; щонайменше по одному зрізу з проксимальної та дистальної частини сім'яного канатика та з кожної підозрілої ділянки.

3. Мікроскопічний опис та встановлення діагнозу: гістологічний тип пухлини (описати окремі компоненти та встановити їх вмісту відсотках); наявність чи відсутність перипухлинної інвазії у венозні і/або лімфатичні судини; наявність/відсутність інвазії в білкову чи піхвову оболонку, придаток яєчка або сім'яний канатик; наявність/відсутність інтратубулярної герміногенної неоплазії у паренхімі, не ураженій пухлиною.

4. Стадія pT згідно класифікації TNM 2002 р.

5. Імуногістохімічні дослідження: АФП та b-ХГТ при семіномі та змішаних герміногенних пухлинах.

 

 

Таблиця 5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧКА СЕМІНОМА I СТАДІЇ

 

1. Профілактична променева терапія парааортального поля з сумарною дозою 20 Грей (степінь доказовості A).

2. Спостереження при наявності такої можливості та згоди пацієнта дотримуватися режиму диспансеризації (ступінь доказовості B).

3. Хіміотерапія на основі карбоплатину (один курс) замість променевої терапії (ступінь доказовості A).

Несеміномна герміногенна пухліша I стадії

Клінічна стадія 1A (pT1, без судинної інвазії). Група низького ризику

1. Якщо пацієнт погоджується на тривале та інтенсивне спостереження (щонайменше протягом 5 років), рекомендується диспансерне спостереження. Якщо пацієнт не погоджується на спостереження або його проведення неможливе, нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або первинна хіміотерапія однаково ефективні (ступінь доказовості B).

2. Якщо під час зачеревної лімфаденектомії виявлено позитивні лімфовузли (pN+), слід провести ад'ювантну хіміотерапію з 2 курсами РЕВ (цисплатин, етопозид і блеоміцин).

Клінічна стадія 1B (pT2 - pT4, судинна інвазія). Група високого ризику

Рекомендоване активне лікування:

1. Первинна ад'ювантна хіміотерапія з 2 курсами РЕВ (ступінь доказовості B).

2. Якщо пацієнт відмовляється або проведення хіміотерапії неможливе - нервозберігаюча зачеревна лімфаденектомія або спостереження з лікуванням при наявності рецидиву (приблизно у 50 % пацієнтів).

Метастатичні герміногенні пухлини

1. Стандартне лікування для семіноми II стадії невеликого об'єму - променева терапія розширеного поля порівняно з I стадією ("клюшка від хокею") зі сторони пухлини в дозі 30 Грей при стадії IIA та 36 Грей - при стадії IIB. При потребі застосовують хіміотерапію як лікування порятунку по тій же схемі, що й для відповідних прогностичних груп за IGCCCG для НСГП пухлин (ступінь доказовості A).

2. Семінома IIC стадії великого об'єму лікується як метастатична пухлина з сприятливим прогнозом за допомогою 3 циклів БЕР (блеоміцин, етопозид, цисплатин). Звичайно, в таких хворих не виникає потреба в резекції залишкової пухлини (ступінь доказовості A).

3. НСГП пухлини II стадії та невеликого об'єму з підвищеним рівнем пухлинних маркерів слід лікувати як метастатичні пухлини (3 цикли ВЕР). Лише при НСГП пухлинах II стадії невеликого об'єму з нормальним рівнем пухлинних маркерів спочатку можна застосувати спостереження або нервозберігаючу зачеревну лімфаденектомію, щоб не проводити хіміотерапії в пацієнтів з чистою тератомою. Для забезпечення довготермінового безрецидивного виживання пацієнтів з НСГП II стадії невеликого об'єму можна лікувати за допомогою або зачеревної лімфаденектомії (з проведенням після операції 2 циклів хіміотерапії), або первинної хіміотерапії (ступінь доказовості A).

4. 3 курси ВЕР-хіміотерапії становлять первинне лікування вибору для пацієнтів з сприятливим прогнозом при метастатичних НСГП (ступінь доказовості A).

5. У пацієнтів з метастатичними НСГП та помірно сприятливим або несприятливим прогнозом первинне лікування полягає в 4 курсах ВЕР-хіміотерапії (ступінь доказовості A).

6. При НСГП хірургічна резекція пухлинних мас після хіміотерапії рекомендується при наявності залишкової пухлини розміром більш, ніж 1 см, та коли рівень пухлинних маркерів нормальний або нормалізується (ступінь доказовості B).

Спостереження за пацієнтами з раком яєчка

Регулярне диспансерне спостереження протягом кількох років життєво важливе для хворих з раком яєчка. Режим візитів до лікаря залежить від гістологічного типу, стадії пухлини та обраної тактики лікування після орхіектомії. Мета спостереження - якомога раніше діагностувати рецидив, уникнути непотрібного лікування та виявити несинхронну появу пухлини в протилежному яєчку.

 

Таблиця 6. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ СЕМІНОМИ ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ АБО ХІМІОТЕРАПІЇ

Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

Таблиця 7. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ СЕМІНОМИ ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ

Таблиця 8. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПРИ СПОСТЕРЕЖЕННІ

Таблиця 9. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ I СТАДІЇ НСГП ПІСЛЯ ЗАОЧЕРЕВИННОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ АБО АД'ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

____________
⁵ Можна проводити замість КТ органів черепної порожнини.

⁶ Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

⁷ Щомісячно протягом перших 6 місяців.

⁸ Щомісячно протягом перших 6 місяців.

⁹ Внаслідок ризику пізнього рецидиву тератоми з повільним ростом у зачеревному просторі після ад'ювантної хіміотерапії.

¹⁰ Можна проводити замість КТ органів черевної порожнини.

 

 

Таблиця 10. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА IIA - IIB СТАДІЄЮ СЕМІНОМИ ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Таблиця 11. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ IIA - IIB СТАДІЇ НЕСЕМІНОМНИХ ГЕРМІНОГЕННИХ ПУХЛИН ПІСЛЯ ЗАЧЕРЕВНОЇ ЛІМФАДЕНЕКТОМІЇ ТА АД'ЮВАНТНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ АБО ПІСЛЯ ПЕРВИННОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ 

____________
¹³ Провести КТ органів черевної порожнини/тазу після лікування, після цього повторювати це обстеження тільки за показами.

¹⁴ Лише при наявності патології на оглядовій ренгтенографії органів грудної клітини або наявності клінічної симптоматики.

¹⁴ Після зачеревної лімфаденектомії слід виконати КТ органів черевної порожнини та тазу і після цього повторювати при клінічних показах.

¹⁴ Після первинної хіміотерапії слід проводити моніторинг стану зачеревного простору за допомогою КТ щонайменше двічі протягом перших 2 років.

 

 

Таблиця 12. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПРИ ЗАПУЩЕНІЙ СЕМІНОМІ ТА НЕСЕМІНОМНІЙ ГЕРМІНОГЕННІЙ ПУХЛИНІ

 

____________
¹⁵ Якщо в зачеревному просторі виявлено тератому - КТ органів черевної порожнини слід проводити щонайменше щорічно.

¹⁶ Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см, КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися.

¹⁷ Якщо при обстеженні після хіміотерапії виявлено утворення понад 3 см, КТ відповідної ділянки слід повторити через 2 і 4 місяці, щоб упевнитися, що утворення продовжує зменшуватися.

¹⁸ КТ органів грудної клітки показана при наявності патологи на оглядовій рентгенографії ОГК і після резекції легені.

¹⁹ У пацієнтів з болем голови, локальною неврологічною симптоматикою або будь-якою симптоматикою зі сторони ЦНС.

 

 

 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова