 Рак статевого члена; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА Код за МКХ-10: C 60.0-2,8,9 Рак статевого члена - злоякісне захворювання, частота якого коливається від 0,1 до 7,9 випадків на 100000 чоловіків. У Європі його частота становить 0,1 - 0,9, а в США - 0,7 - 0,9 випадків на 100000 осіб чоловічої статі. У деяких районах Азії, Африки та Південної Америки захворюваність зростає до 19 випадків на 100000 чоловіків (рак статевого члена становить 10 - 20 % випадків раку в чоловіків). Важливими факторами, пов'язаними із раком статевого члена, є соціальні та культурні особливості, наприклад, при госпіталізації 44 - 90 % хворих страждають від фімозу, окрім того задокументовано взаємозв'язок між раком статевого члена та вірусом папіломи в людини. За останніми даними, у спеціалізованих центрах досягнуто 5-річного виживання на рівні 91 % (94 % в пацієнтів з неураженими лімфовузлами, 80 % - у хворих з поширенням у пахові лімфовузли та 38,4 % - у пацієнтів з ураженням тазових лімфовузлів). Класифікація Патанатомічна Найчастішим злоякісним захворюванням (понад 95 % випадків) статевого члена є плоско-клітинна карцинома. Передракові стани 1. Захворювання, які спорадично бувають пов'язаними з плоскоклітинною карциномою пеніса: шкірний ріг статевого члена та Бовеноїдний папульоз статевого члена. 2. Захворювання із високим (низьким) ризиком переродження в плоскоклітинну карциному статевого члена: інтраепітеліальна неоплазія пеніса (еритроплазія Кейра, хвороба Боувена (Balanitis xerortica obliterans)). Неоплазії статевого члена (плоско-клітинна карцинома) 1. Типи: класична, базаловидна, бородавчаста та її різновиди (бородавчаста, папілярна, змішана бородавчаста карцинома), саркоматоїдна, аденоплоскоклітинна. 2. За. характером росту: поверхневе поширення, вузловий або вертикальний ріст, бородавчастий 3. За ступенем дисплазії: Бальна система Бродерса або Мате (найбільш прийнятна) Мезенхімальні пухлина (менш, ніж 3 %) Саркома Капоші, ангіосаркома, епітеліоїдна гемангіоендотеліома та ін. Метастатичні ураження (рідко) Метастатичне ураження найчастіше зумовлюють пухлини простати та прямої кишки Класифікація TNM 2002 р. Таблиця 1. КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА ЗА СИСТЕМОЮ TNM (2002 Р.)
Діагностика Для встановлення раціонального діагностичного підходу до раку статевого члена при госпіталізації та під час подальшого спостереження слід брати до уваги стадію первинної пухлини, стан регіонарних лімфовузлів та наявність віддалених метастазів. У пацієнтів із підозрілим утворенням в статевому члені слід провести ретельне фізикальне дослідження первинної пухлини, а також пахових ділянок для пальпації лімфовузлів. Перед прийняттям рішення про метод лікування слід підтвердити діагноз за допомогою цитологічного або гістологічного дослідження. Необхідно визначити наступні характеристики: • Діаметр; • Розміщення; • Морфологія; • Колір; • Краї; • Утворення рухливе чи фіксоване; • Співвідношення пухлини або/та пропальпованих лімфовузлів до інших структур. УЗД статевого члена та МРТ може допомогти визначити глибину інвазії пухлини, особливо щодо інфільтрації кавернозних тіл. У таблиці 2 подано показання до діагностичного обстеження при раку статевого члена. Таблиця 2. ДІАГНОСТИЧНА СХЕМА ДЛЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
______________ Лікування При раку статевого члена успішність лікування залежить від адекватного лікування первинної пухлини та стану лімфовузлів. Доведено, що лімфаденектомія є ефективним методом лікування пацієнтів з позитивними лімфовузлами, однак це втручання пов'язане з дуже високим (30 - 50 %) рівнем хворобливості навіть при сучасних модифікованих техніках операції. Раціональне застосування лімфаденектомії вимагає ретельного обстеження пахових ділянок та знання прогностичних факторів щодо ураження лімфовузлів. Серед пацієнтів із вузлами, які не пальпуються, можна виділити три групи ризику, виходячи з патанатомічної характеристики первинної пухлини: низький ризик - пацієнти із пухлинами pTis, pTaG1-2 або pT1G1; ризик середнього ступеня - pT1G2; високий ризик - pT1G3 або pT³2. Згідно цих груп ризику рекомендується проведення спостереження у групі низького ризику та лімфаденектомія - у групі високого ризику. У групі ризику середнього ступеня рішення залежить від наявності судинної чи лімфатичної інвазії та типу росту. Сучасна високодостовірна динамічна біопсія вартових лімфовузлів (як доведено нещодавніми повідомленнями) може замінити попередні фактори ризику як показ до лімфаденектомії. У таблиці 3 подано схему лікування раку статевого члена. Таблиця 3. СХЕМА ЛІКУВАННЯ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
____________ Таблиця 4. РЕЖИМ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ З РАКОМ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
____________ 27 Для опромінення з комбінації з оперативним лікуванням характерний високий рівень хворобливості. 28 Призначення хіміотерапії слід обговорити з онкологом, її бажано проводити в рамках проведення клінічних досліджень. 29 Якість життя (фізикальна та сексуальна) залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2 - 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 - 6 місяців протягом третього року і після цього - кожні 6 - 12 місяців. Комбіноване лікування У пацієнтів, у яких при госпіталізації виявляють первинну пухлину та уражені лімфовузли, обидві проблеми можна лікувати одночасно. У хворих з наявністю ураження тазових лімфовузлів спочатку можна провести індукційну хіміотерапію, згодом при показах залежно від реакції пухлини - радикальну операцію або променеву терапію. Технічні аспекти • При виборі методу консервативного лікування первинної пухлини важливу роль відіграє простота втручання, пов'язані з ним побічні ефекти та персональний досвід хірурга, ніж інші фактори. Перед проведенням брахіотерапії слід провести кругове висічення листків крайньої плоті. • Під час часткової ампутації необхідно проводити резекцію в межах 2 см здорових тканин для досягнення макроскопічно вільних від пухлини країв. Важливо досягнути негативних країв резекції пухлини з патанатомічним підтвердженням, хоча, можливо, це надмірна вимога. • Радикальна пахова лімаденектомія повинна проводитися в наступних анатомічних межах: пахова зв'язка, привідний м'яз, кравцевий м'яз та стегнові артерія і вена як дно ділянки резекції. • "Модифікована" пахова лімаденектомія передбачає збереження vena saphena та зменшення країв резекції на 1 - 2 см по зовнішньому та нижньому краю. • Тазова лімаденектомія включає видалення зовнішнього клубового та клубово-затульного лімфатичних ланцюгів. Хіміотерапія Режим хіміотерапії слід узгодити з онкологом. Проте наступні поради можна застосовувати як рекомендації: • Індукційна хіміотерапія - 3 - 4 курси цисплатину та 5-ти фторурацилу з відповідними дозами та частотою введення; • Ад'ювантна хіміотерапія - достатньо 2 курсів цисплатину та 5-ти фторурацилу або 12-тижневих курсів вінкристину, метотрексату та блеоміцину в амбулаторних умовах. Під час прийняття рішення про метод лікування слід враховувати вік пацієнта, ступінь його активності, соціо-економічний статус, сексуальну функцію, мотивацію та хворобливість від різних операцій. Спостереження за пацієнтами із раком статевого члена Рак статевого члена - одна із небагатьох солідних пухлин, при якій лімфаденектомія може забезпечити високий відсоток видужання навіть при ураженні лімфовузлів. Урологи постійно зустрічаються з дилемою досягнення ідеального балансу між зниженням побічних ефектів від лікування з одного боку та досягненням задовільного контролю захворювання - з другого. З цього огляду спостереження за пацієнтами особливо важливе для досягнення однакового рівня виживання при проведенні як ранньої, так і відтермінованої лімфаденектомії. Стратегія та інтервали між візитами до лікаря для обстеження прямо залежать від виду початкового лікування первинної пухлини та регіонарних лімфовузлів і наведені в таблиці 4.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||