 Доброякісна гіперплазія простати; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРОСТАТИ Код МКХ-10: D 29.1 Доброякісна гіперплазія простати (далі - ДГП) - одне з найчастіших доброякісних захворювань у чоловіків, яке призводить до доброякісного збільшення простати, доброякісної простатичної обструкції (ДПО) та/чи симптоматики нижнього сечового тракту (СНСТ). Виражена СНТС спостерігається у 30 % чоловіків віком понад 65 років. Етіологія є мультифакторною, з прямою кореляцією віку, PSA та об'єму простати щодо розвитку захворювання. На основі цих специфічних факторів ризику можна визначити групу підвищеного ризику прогресії захворювання. Для таких є доцільний ранній початок лікування. Необхідність хірургічного лікування ДГП зростає з віком та гостротою симптомів на початку лікування. Ноктурія та зміни швидкості струменя сечі є найоптимальнішими передбачувальними симптомами. Діагностика ДГП Дані рекомендації варто застосовувати тільки до пацієнтів, віком понад 50 років без значного ризику СНСТ, не пов'язаних з ДГП. Пацієнти із супутньою неврологічною патологією, молодого віку, попередніми захворюваннями нижнього сечового тракту чи оперативними втручаннями в анамнезі вимагають більш ретельного обстеження. Точний та ранній діагноз ДГП веде до кращого лікувального ефекту та визначеного вибору лікування. Діагностичні тести поділені на 3 категорії: 1. Рекомендовані: Доказовість підтримує використання цих тестів, і таким чином, вони повинні проводитися всім пацієнтам з ДГП. • Анамнез: з метою виявлення інших ніж ДГП причин СНСТ. Підрахунок гостроти симптомів: допомагає у визначенні методу лікування та у спостереженні за ефективністю лікування. Рекомендується застосувати I-PSS-систему, в зв'язку з її світовим поширенням та використанням. • Фізикальне обстеження: Пальцеве ректальне дослідження (ПРД) та базовий неврологічний огляд. ПРД дозволяє оцінити розмір простати ти виявити інші захворювання простати. • Простато-специфічний антиген (ПСА): окрім діагностики раку простати, ПСА як замісний параметр розміру залози можна застосовувати для оцінки ризику гострої затримки сечі та необхідності оперативного втручання. • Визначення рівня креатиніну: ДГП може спричинити дилатацію верхніх сечових шляхів та ниркову недостатність, хоча ризик в минулому був перебільшений. Рекомендується дослідження функції верхнього сечового тракту шляхом визначення рівня креатиніну або ультразвукового дослідження нирок. • Аналіз сечі: необхідно виключити інші, ніж ДГП причини СНСТ (напр., сечова інфекція, рак сечового міхура). • Урофлоуметрія: може виявити зміни сечопускання. Для отримання об'єктивних даних рекомендується проводити два або більше досліджень з об'ємом сечі понад 150 мл. • Залишкова сеча: відображає функцію сечового міхура. Рекомендується проводити два або більше досліджень за допомогою УЗ-апарату. Велика кількість залишкової сечі (понад 200 мл) вказує на менш сприятливий ефект від лікування. 2. Факультативні: ці дослідження не вимагається проводити для встановлення діагнозу чи при первинному обстеженні пацієнта, однак вони можуть допомогти у процесі прийняття рішення. • уродинамічне дослідження: єдиний тест, який дозволяє відрізнити обструкцію міхура від гіпотонії детрузора і повинен проводитись у наступних випадках: - об'єм сечопускання є меншим за 150 мл при декількох урофлоуметріях; - Q-max є більшим за 15 мл/сек. при вільній урофлоуметрії; - СНСТ у пацієнтів похилого віку (понад 80 р.); - пацієнти із залишковою сечею понад 300 мл; - підозра на нейрогенний сечовий міхур; - після радикальних втручань на органах тазу; - при неуспішному попередньому втручанні з приводу ДГП. • Ендоскопічне дослідження: уретроцистоскопію рекомендується проводити передмінімально-інвазивними втручаннями для оцінки контурів та розмірів простати, що може мати вплив на вибір методу лікування. Також уретроцистоскопія показана з метою виключення іншої патології у пацієнтів з макрогематурією, структурами уретри, раком сечового міхура або після втручань на нижньому сечовому тракті. Радіологічні методи дослідження сечового тракту: методом вибору є ультрасонографія. Повинна проводитися всім пацієнтам, кому не проводилось визначення креатиніну. Крім діагностики розширення верхнього сечового тракту, ультразвукове дослідження допомагає виявити новоутворення нирок, обстежити сечовий міхур, виміряти залишкову сечу та об'єм простати. Розміри та контури простати (бажано ректальним датчиком) слід визначати у випадках, коли розглядається питання відкритої простатектомії чи трансуретральної резекції (інцизії простати), а також перед лікуванням інгібіторами 5-альфа редуктази. • Щоденник сечопускання: з метою об'єктивного визначення частоти та об'єму сечопускання запис протягом 24 годин є, як правило, достатнім. 3. Не рекомендовані: Немає доказів на підтримку наступних методів при обстеженні неускладнених пацієнтів: екскреторна урографія, ретроградна цистографія, ретроградна уретрографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРОСТАТИ 1. Тактика спостереження (ТС): рекомендована пацієнтам із помірно вираженою симптоматикою, яка не має впливу, або має дуже незначний вплив на якість життя. Слід проводити періодичні контрольні огляди та корекцію стилю життя пацієнта. 2. Медикаментозне лікування • Альфа-блокатори є лікуванням вибору для пацієнтів із помірною та вираженою симптоматикою нижніх сечовидільних шляхів. Всі a1-блокатори (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) мають подібну клінічну ефективність, профіль побічних ефектів є сприятливішим у альфузозину та тамсулозину). • Інгібітори 5a-редуктази (фінастерид та дутастерид) показані пацієнтам із помірною та вираженою симптоматикою нижніх сечовидільних шляхів та із простатою розмірами понад 30 - 40 мл. Обидва препарати зменшують розмір простати на 20 - 30 % та мають подібну клінічну ефективність. Інгібітори 5a-редуктази можуть попередити прогресування ДГП. Такі питання як довга тривалість лікування, побічні ефекти, кошти, рак простати повинні обговорюватись із пацієнтами. • Комбінація альфаблокаторів та інгібітори 5a-редуктази є більш ефективною та тривалою, ніж лікування тільки одним з препаратів. • Рослинні препарати на даний момент не можуть рекомендуватися для лікування СНСТ при ДГП. Необхідне подальше вивчення цих препаратів у рандомізованих, плацебо-контрольованих дослідженнях. 3. Хірургічне лікування • Лікуванням вибору є трансуретральна інцизія простати (ТУІП) для простат менше 30 мл та без середньої долі, трансуретральна резекція простати (ТУРП) для простат 30 - 80 мл та відкрита простатектомія для простат понад 80 мл. Хірургічне лікування показано пацієнтам, які: - не відчувають ефекту від медикаментозного лікування; - відхиляють медикаментозне лікування і бажають більш активне лікування; - мають абсолютні показання (повторна затримка сечі, ниркова недостатність, спричинена ДГП, камені сечового міхура, рецидивуючі інфекції сечового тракту, рецидивуюча гематурія, рефрактерність до інгібіторів 5a-редуктази). • Трансуретральна вапоризація (ТУВП) є альтернативою до ТУРП у пацієнтів високого операційного ризику, особливо при малих розмірах простати. • Лазерні методики (інтерстиційна лазерна коагуляція простати, резекція гольмієвим лазером) переважно показані пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику, які вимагають оперативного лікування. Резекція гольмієвим лазером є альтернативою до ТУРП та відкритої простатектомії, незалежно від анатомічних конфігурацій. • Трансуретральна мікрохвильова термотерапія простати рекомендована пацієнтам, які хочуть уникнути хірургічного лікування та тим, у кого медикаментозне лікування більше не є ефективним. Також показана пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику з рецидивуючими затримками сечі. • Трансуретральна голкова абляція простати рекомендується пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику. 4. Простатичні стенти: показані тільки пацієнтам з високим ступенем анестезіологічного ризику з рецидивуючими затримками сечі та протипоказаннями до оперативного лікування, як альтернатива до повторних катетеризацій сечового міхура. Часто ускладнюються інкрустацією, сечовою інфекцією та больовими явищами. 5. Інженерні методики: Трансректальний високоінтенсивний фокусований ультразвук, хіміоабляція простати, водна термотерапія та енергія плазми в фізіологічному середовищ (PlasmaKinetik®) повинні використовуватись тільки в протоколі клінічних досліджень. 6. Застарілі методики: балонна дилятація та трансректальна/трансуретральна гіпертермія більше не рекомендуються для лікування ДГП. Спостереження Усі пацієнти, що отримують лікування з приводу ДГП, потребують спостереження, яке залежить від типу самого лікування (таблиця 2). Таблиця 1. РЕКОМЕНДОВАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ДГП
Таблиця 2. ТЕРМІНИ ПРОВЕДЕННЯ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||