 Еректильна дисфункція; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ЕРЕКТИЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ Еректильна дисфункція (ЕД) в чоловіків (імпотенція) - це тривала (більше 1 місяця) неспроможність досягти та утримувати ерекцію, достатню для проведення задовільного статевого акта. Хоча ЕД - доброякісне захворювання, воно пов'язане зі станом фізичного та психологічного здоров'я та має великий вплив на якість життя як хворих, так і їх партнерів та членів їх сімей. Останній огляд новітніх літературних даних щодо епідеміології свідчить, що приблизно 5 - 20 % чоловіків страждають від ЕД середнього або важкого ступеня. Для ЕД характерні такі ж фактори ризику, як і для серцево-судинних захворювань: брак фізичної активності, ожиріння, куріння, гіперхолестеринемія та метаболічний синдром. Зменшення факторів ризику (в основному фізичні вправи або схуднення) можуть знизити ризик розвитку ЕД. Діагностика Початкове обстеження У кожного пацієнта з ЕД слід провести початкове мінімальне обстеження (мал. 1). Враховуючи потенційний ризик для серця, пов'язаний із статевою активністю, Друга Принстонська консенсусна конференція поділила пацієнтів з еректильною дисфункцією, яка потребує початку або відновлення статевої активності, на три групи ризику (мал. 2). До групи низького ризику належать пацієнти, що не мають скарг із наявністю менше, ніж 3 факторів ризику щодо розвитку IXC (за винятком статі), незначною або стабільною стенокардією (діагностованою і/або в процесі лікування), неускладненим інфарктом міокарду в анамнезу, дисфункцією лівого шлуночка / застійною серцевою недостатністю (I класу за NYHA), стан після успішної реваскуляризації коронарних судин, контрольована гіпертензія та патологія клапанів легкого ступеня. Усі інші пацієнти відносяться до групи середнього або високого ризику та потребують консультації кардіолога. Спеціальне обстеження та тести Хоча більшість пацієнтів з ЕД можна обстежувати засобами сексологічного кабінету, специфічні діагностичні тести показані в таких випадках: • Пацієнт з первинними еректильними розладами (не зумовленими органічним чи психогенним захворюванням); • Молоді пацієнти з травмою тазу або промежини в анамнезі, у яких судинна операція потенційно може призвести до вилікування; • Пацієнти з деформаціями члена (наприклад, хвороба Пейроні, вроджене викривлення), які можуть потребувати хірургічної корекції; Мал. 1. МІНІМАЛЬНЕ ДІАГНОСТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ЕРЕКТИЛЬНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ • Пацієнти з складними психіатричними або психосексуальними розладами; • Пацієнти з складними ендокринологічними розладами; • Специфічні тести можуть проводитися на вимогу пацієнта або його партнерки; • За медико-юридичними мотивами (наприклад, імплантація протезів члена, випадки сексуального насильства). Ці спеціальні діагностичні тести можуть включати: • Вимірювання нічної тумесценції та ригідності статевого члена (NTPR) за допомогою приладу Rigiscan. • Дослідження судин: - внутрішньокавернозна ін'єкція вазоактивних препаратів; - дуплексне УЗД кавернозних артерій; - динамічна інфузійна кавернозометрія/кавернозографія (DICC); - артеріографія a. pudendalis interna. • Неврологічне обстеження (наприклад, оцінка латентності бульбокавернозного рефлексу та нервової провідності). • Ендокринологічне обстеження. • Спеціалізоване психодіагностичне обстеження. Мал. 2. ЛІКУВАЛЬНИЙ
АЛГОРИТМ ЗГІДНО КАРДІОЛОГІЧНОГО РИЗИКУ Вимірювання нічної тумесценції та ригідності статевого члена повинно проводитися протягом щонайменше двох ночей. Наявність еректильної реакції з ригідністю на рівні щонайменше 60 %, виміряної на головці члена, яка триває 10 хв. або більше, вказує на нормально функціонуючий механізм ерекції. Тест із внутрішньокавернозною ін'єкцією надає обмежену інформацію щодо стану судин. Дуплексна ультрасонографія - найпростіший метод для оцінки стану судин. Якщо результати дуплексної ультрасонографії нормальні (піковий систолічний кровоплин перевищує 30 см/сек., а індекс резистентності понад 0,8), немає потреби продовжувати судинні тести. Якщо результати вказують на патологію судин, артеріографія та динамічна інфузійна кавернозометрія/кавернозографія показані тільки тим пацієнтам, які є потенційними кандидатами для судинної реконструктивної операції. ЛІКУВАННЯ Потенційно можна, вилікувати тільки психогенну та посттравматичну артеріогенну еректильну дисфункцію в молодих пацієнтів та гормональні розлади. Більшість пацієнтів з еректильною дисфункцією отримують лікування, не спрямоване проти специфічного етіологічного чинника. Завдяки цьому стратегію лікування можна представити поетапно. Вона залежить від ефективності, безпечності, ціни та задоволення пацієнта та його партнерки. Алгоритм лікування подано на мал. 3. ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО ВИБОРУ На сьогодні Європейським агентством з медикаментів (ЕМЕА) схвалено застосування трьох потужних селективних інгібіторів ФДЕ 5. Ці препарати не можуть ініціювати ерекцію, для потенціювання ерекції вони потребують сексуальної стимуляції. Сілденафіл (Віагра) Сілденафіл - перший інгібітор ФДЕ 5, яким було проліковано понад 20 мільйонів за 6 років після виходу препарату на ринок. Його дія проявляється через 30 - 60 хв. після прийому. Жирна їжа зменшує або подовжує всмоктування Сілденафілу. Дозування становить 25, 50 та 100 мг. Рекомендована початкова доза - 50 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. Ефективність може зберігатися до 12 годин. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 24 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 56 %, 77 % та 84 % чоловіків, які відповідно приймали 25, 50 та 100 мг сільденафілу порівняно з 25 % у хворих, які приймали плацебо. Ефективність сільденафілу майже у кожній підгрупі пацієнтів з ЕД доведена з більш ніж достатньою достовірністю. Мал. 3. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ЕД Тадалафіл (Сіаліс) Дія тадалафілу розпочинається через 30 хв. після прийому, проте пік наступає через 2 години. Ефективність утримується до 36 годин. Їжа не впливає на його ефективність. Дозування становить 10 та 20 мг. Рекомендована початкова доза становить 10 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 12 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 67 % та 81 % чоловіків, які відповідно приймали 10 та 20 мг тадалафілу порівняно з 35 % у хворих контрольної групи, які приймали плацебо. Ці результати підтверджено дослідженнями, проведеними після появи препарату на ринку. Тадалафіл також покращував ерекції в підгрупах пацієнтів, які важко піддаються лікуванню. Варденафіл (Левітра) Дія варденафілу розпочинається через 30 хв. після прийому. Дуже жирна їжа (вміст жиру понад 57 %) знижує дію препарату. Дозування становить 5, 10 та 20 мг. Рекомендована початкова доза становить 10 мг, її можна змінювати залежно від реакції та побічних проявів. In vitro, варденафіл в 10 разів ефективніший, ніж сільденафіл, проте це не обов'язково вказує на вищу клінічну ефективність. Під час досліджень до появи препарату на ринку та дослідження залежності реакції від дози встановлено, що після 12 тижнів лікування про покращення ерекції повідомили 66 %, 76 % та 80 % чоловіків, які відповідно приймали 5, 10 та 20 мг варденафілу порівняно з 30 % у хворих, які приймали плацебо. Ці результати підтверджено дослідженнями, проведеними після появи препарату на ринку. Варденафіл також покращував ерекції в підгрупах пацієнтів, які важко піддаються лікуванню. Питання безпечності інгібіторів ФДЕ 5 Побічні прояви Найчастіші побічні прояви - головний біль, приливи, запаморочення, диспепсія та закладення носа. У менш ніж 2 % пацієнтів сільденафіл та варденафіл були пов'язаними з порушеннями зору, тоді як тадаланафіл - з болем у спині/міальгією у 6 % хворих. Проте побічні прояви в основному були маловираженими, обмеженими тривалим вживанням препарату, частота відмови пацієнтів від препарату із-за побічних проявів була подібною до плацебо. Безпечність для серцево-судинної системи Для всіх інгібіторів ФДЕ 5 клінічні дослідження та дані, зібрані після появи препаратів на ринку, не продемонстрували зростання частоти інфаркту міокарду. Жодний із інгібіторів ФДЕ 5 у чоловіків під час тестування із фізичним навантаженням негативно не впливає на загальний час фізичної активності або час до появи ішемії. Фактично вони можуть навіть покращувати результати тестів з фізичним навантаженням. Нітрати повністю протипоказані при застосуванні всіх інгібіторів ФДЕ 5 внаслідок можливості появи непередбачуваної гіпотензії. Тривалість взаємодії між органічними нітратами та інгібіторами ФДЕ 5 залежить від того, який нітрат та Інгібітор ФДЕ 5 досліджується. Якщо у пацієнта виникне приступ стенокардії на фоні прийому ФДЕ 5, замість нітрогліцерину можна призначити інші препарати або призначити його тоді, поки припинитися дія інгібітора ФДЕ 5 (24 години для сільденафілу/варденафілу та 48 годин для тадалафілу). Взагалі, профіль побічних проявів інгібітора ФДЕ 5 не погіршиться навіть тоді, коли пацієнт отримує кілька антигіпертензивних препаратів. Взаємодія з альфа-блокаторами Усі інгібітори ФДЕ 5 взаємодіють з альфа-блокаторами до певного ступеня, що при певних умовах може призвести до ортостатичної гіпотензії. В інструкції до сільденафілу зараз вказано, що дозу 50 чи 100 мг (але це не стосується дози 25 мг) не слід приймати протягом 4 годин після прийому альфа-блокатора. Проте одночасне призначення варденафілу з тамсулозином не пов'язане з клінічно значущою гіпотензією. Тадалафіл протипоказаний в хворих, які приймають альфа-блокатори, за винятком тамсулозину. Корекція дози У пацієнтів, які приймають, кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин, інгібітори ВІЛ-протези (ритонавір, саквінавір), може виникнути потреба в зменшенні дози інгібітора ФДЕ5, в хворих, які приймають рифампіцин, фенобарбітал, дифенін та карбамазепін - навпаки, у збільшенні дози. Ниркова або печінкова недостатність може потребувати корекції дози або попередження пацієнта. У пацієнтів з гіпогонадизмом андрогензамісна терапія сприяє розслабленню гладких м'язів кавернозної тканини та дилатації кавернозних артерій. Сублінгвальний прийом апоморфіну (Упріма, Іксенсе) Апоморфін - агоніст рецепторів допаміну, в основному типу D1, центральної дії, який покращує еректильну функцію, посилюючи природні центральні еректильні сигнали, які в нормі виникають під час сексуальної стимуляції. Його призначають сублінгвально по мірі потреби в дозі 2 або 3 мг. Відсоток ефективності (ерекції, достатні для статевого акта) становить 28,5 - 55 %. Завдяки швидкому всмоктуванню 71 % ерекцій настає протягом 20 хв. Найчастіші побічні прояви - нудота (7 %), біль голови (6,8 %) та запаморочення (4,4 %). Апоморфін не протипоказаний пацієнтам, які приймають нітрати або антигіпертензивні препарати всіх класів і не впливає на життєві функції. Порівняльні дослідження чітко вказують, що апоморфін пов'язаний із значно нижчою ефективністю та сатисфакцією, ніж сильденафіл. Вакуумний пристрій Вакуумний пристрій можна використовувати у пацієнтів із стабільними стосунками з партнеркою, в яких чітко відомий механізм ЕД. Він краще переноситься старшими пацієнтами. Пристрій знижує інтракавернозний тиск, таким чином сприяє депонуванню крові у кавернозних тілах, яка в подальшому утримується за допомогою накладання ерекційного кільця або стискаючої стрічки на основу члена. Побічні ефекти, пов'язані з вакуумною терапією - біль в статевому члені, оніміння та запізніла еякуляція. Психосексуальне лікування Пацієнтам із значними психологічними проблемами можна призначати психосексуальну терапію, як в режимі монотерапії, так і в комбінації із іншими лікувальними підходами. Психосексуальне лікування потребує тривалого часу і пов'язане із ефективністю різного ступеня. ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО ВИБОРУ Інтракавернозні ін'єкції Першим та єдиним препаратом, дозволеним для лікування еректильної дисфункції з інтракавернозним шляхом введення, є альпростадил (Каверджект, Едекс/Вірідал). Найефективніша монотерапія потребує дозування в межах 5 - 40 мкг. Комбінація препаратів (в основному альпостадил-папаверин-фентоламін) може підвищувати ефективність. Ерекція виникає через 5 - 15 хв. і триває залежно від введеної дози. Щоб пацієнт навчився правильно робити ін'єкції, необхідно провести тренування (1 - 2 візити до лікаря). Після 94 % внутрішньокавернозних ін'єкцій альпростаділу відсоток ефективності перевищує 70 % з доведеною статевою активністю, відсоток сатисфакції становить 87 - 93,5 % у пацієнтів та 86 - 90,3 % - у їх партнерок. Ускладнення включають біль у статевому члені (50 % пацієнтів, після 11 % ін'єкцій), подовжені ерекції (5 %), пріапізм (1 %) та фіброз статевого члена (2 %). При тривалості ерекції понад 4 години пацієнту необхідно звернутися до лікаря, для того щоб уникнути ушкодження внутрішньокавернозних м'язів, яке може призвести до постійної імпотенції. Пункційною голкою 19-го розміру проводиться аспірація крові для зниження внутрішньокавернозного тиску. Цього простого заходу звичайно достатньо для зняття ерекції. Якщо після втручання спостерігається повторна ерекція - інтракавернозно слід вводити розчин фенілефрину, починаючи із 200 мкг кожні 5 хв. і при необхідності збільшуючи дозу до 500 мкг. При виникненні цієї проблеми при наступних ін'єкціях альпростаділу дозу звичайно знижують. Інтрауретральна терапія Простагландин E1 можна вводити внутрішньоуретрально у формі напівжорстких свічок. Стискаюча стрічка, накладена на основу члена, покращує ригідність. Приблизно 70 % пацієнтів задоволені чи дуже задоволені цим методом. Навіть спосіб введення препарату виглядає менш інвазивним. Побічні прояви - біль у статевому члені та гіпотензія, клінічна ефективність нижча порівняно з інтракавернозними ін'єкціями. ЛІКУВАННЯ ТРЕТЬОЇ ЧЕРГИ Протези статевого члена Пацієнтам, в кого медикаментозне лікування є неефективним або які бажають постійного вирішення їхньої проблеми, рекомендована хірургічна імплантація протезу. Наявні два типи протезів: напівжорсткий та надувний (дво- або трьохкомпонентний). Більшість пацієнтів віддають перевагу трьохкомпонентному надувному пристрою завдяки більш "природнім" ерекціям, проте вони дорожчі. Після відповідних консультацій відсоток сатисфакції становить 70 - 87 %. Два основні ускладнення від імплантації протезу статевого члена включають механічні невдачі (менш ніж 5 % після 5-річного спостереження при застосуванні сучасних 3-компонентних протезів) та інфекцію (2 - 3 % при застосуванні відповідної антибіотикопрофілактики - в подальшому цей відсоток може знизитися завдяки імплантації протезів, імпрегнованих антибіотиком або покритих гідрофільним покриттям). Інфекція потребує видалення протезу, призначення антибіотиків та повторної імплантації через 6 - 12 місяців. Проте видалення та одночасна повторна реімплантація після рясного промивання тіл члена розчинами багатьох антибактеріальних препаратів є успішним в 82 % випадків.
|
