стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Безплідність у чоловіків; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №330 від 15-06-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Безплідність у чоловіків
мукоза композитум цена Украина

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ
від 15 червня 2007 р. N 330 

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

БЕЗПЛІДНОСТІ У ЧОЛОВІКІВ

Код МКХ-10: N 46

Безплідність сексуальної пари - це нездатність сексуальної пари зачати дитину протягом 12 місяців ритмічного статевого життя без застосування контрацептивних засобів. Безплідність у чоловіка - це нездатність чоловіка запліднити здорову, фертильну партнерку протягом 1 року, за умови, що сексуальні партнери не користуються контрацептивними засобами. Приблизно 25 % усіх пар не можуть зачати дитину протягом 1 року. 15 % із них звертаються за медичною допомогою з приводу безплідності. Менш ніж 5 % пар залишаються бездітними.

1.2. Прогностичні фактори

Основні фактори, які визначають прогноз безплідності у чоловіка:

• Тривалість безплідності;

• Первинна чи вторинна безплідність;

• Результати спермограми;

• Вік та стан фертильності сексуальної партнерки.

При зверненні хворого з приводу безплідності, уролог повинен провести обстеження на предмет встановлення патології сечостатевої системи. Це стосується усіх чоловіків з патологічними змінами в спермограмі. Встановлення діагнозу необхідне для початку відповідного лікування (медикаментозного, хірургічного або експракорпоральних методів запліднення).

2. ДІАГНОСТИКА

Діагностичні заходи при безплідності у чоловіків повинні бути спрямовані на виявлення її причин та факторів ризику: патології яєчок та їх придатків, обструкції сім'явиносних шляхів, патології передміхурової залози та сім'яних міхурців, ендокринних захворювань, варикоцеле (таблиця 1). Пацієнт повинен бути поінформованим про необхідність одночасного обстеження сексуальної партнерки, навіть якщо в нього виявлено патологію.

Таблиця 1. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДНОСТІ У ЧОЛОВІКІВ

Яєчкова недостатність

• Крипторхізм - к.: Q 53.9

• Орхіт (вірусний) - к.: N 45.0,9

• Перекрут яєчка - к.: N 44.9

• Цитотоксична терапія (хіміотерапія)

• Променева терапія

• Генетичні (синдром Кляйнфелтера, делеція Y-хромосоми) - к.: Q 98.0

Ендокринні захворювання

• Синдром Кальмана - к.: E 23.0

• Синдром Прадера-Віллі - к.: Q 87.1

• Патологія гіпофіза (аденома, інфекція) - к.: D 35.2

Обструкція сім'явиносного тракту

• Вроджена відсутність vas deferens або придатка яєчка - к.: Q 55.4

• Киста простати (Мюллєра) - к.: N 42.8

• Обструкція придатка (інфекція, вроджена) - к.: Q 55.8

• Після втручань в паховій ділянці чи калитці

Антитіла до сперми

Медикаментозні препарати, стрес, фактори довкілля, супутні захворювання

Варикоцеле - к.: I 86.1

Статеві розлади/розлади еякуляції

Ідіопатичне

2.2. Обов'язкові методи дослідження

2.2.1 Дослідження сперми Аналіз спермограми проводиться на підставі критеріїв ВООЗ (1999 р.) (таблиця 2).

Таблиця 2. СТАНДАРТНІ ПОКАЗНИКИ СПЕРМОГРАМИ

Об'єм 

³ 2,0 мл 

РН 

7,0 - 8,0 

Концентрація сперматозоїдів 

³ 20 млн./мл 

Загальна кількість сперматозоїдів 

³ 40 млн./еякуляті 

Рухливість 

³ 50 % з прогресивною рухливістю або 25 % із високою рухливістю протягом 60 хв. після еякуляції 

Морфологія 

³ 14 % з нормальною формою та розмірами* 

Лейкоцити 

< 1 млн./мл 

Тест Immunobaed 

< 20 % сперматозоїдів із фіксованими частинками 

MAR-тест
(змішана антиглобулінова реакція) 

< 20 % сперматозоїдів із фіксованими частинками 


Типові патологічні зміни у спермограмі:

Азооспермія - немає сперматозоїдів, але є клітини сперматогенезу;

Аспермія - немає сперматозоїдів та клітин сперматогенезу;

Олігозооспермія - < 20 млн. сперматозоїдів/мл;

Астенозооспермія - < 50 % рухливих сперматозоїдів в еякуляті;

Тератозооспермія - < 14 % морфологічно нормальних сперматозоїдів;

Оліго-астено-тератозооспермія (синдром OAT) - комбінація вище зазначених симптомів.

При різко виражених випадках синдрому ОАТ (< 1 млн. сперматозоїдів/мл), як і при азооспермії, частіше спостерігається обструкція чоловічого статевого тракту та генетичні відхилення

Частота дослідження сперми

Якщо в спермограмі не знайдено відхилень згідно критеріїв ВООЗ, достатньо одноразового дослідження. Подальше андрологічне обстеження показане тільки тоді, якщо виявлено відхилення принаймні в двох аналізах сперми.

ВИЗНАЧЕННЯ ВМІСТУ ГОРМОНІВ

Рівень ендокринної патології у чоловіків з неплідністю вищий, ніж у загальній популяції, проте все-таки трапляється нечасто. Для скринінгу гормонального статусу можна обмежитися визначенням рівня фолікулостимулюючого гормона (ФСГ), лютеїнізуючого гормона (ЛГ) та тестостерону. У чоловіків з азооспермією або різко вираженим синдромом ОАТ важливо провести диференційну діагностику між обструктивною та необструктивною патологією. Критеріями імовірної обструкції є нормальний рівень ФСГ та нормальні розміри обох яєчок. Однак 29 % чоловіків із нормальним рівнем ФСГ мають відхилення сперматогенезу.

Гіпергонадотропний гіпогонадгізм (підвищений рівень ФСГ/ЛГ)

Первинна патологія розвитку яєчок з підвищенням синтезу гонадотропних гормонів - це ізольоване порушення сперматогенезу, яке не зумовлене патологією ендокринної системи. Етіологія:

• Вроджені причини - синдром Кляйнефельтера (часом супроводжується гінекомастією), анорхія, дефекти ферментів, які беруть участь у синтезі адрогенів, крипторхізм;

• Набуті - після перенесеного орхіту, перекруту яєчка, кастрації та лікування цитостатиками.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм (дефіцит ФСГ/ЛГ)

Низький рівень гонадотропних гормонів внаслідок дисфункції гіпофізу та гіпоталамусу може бути результатом наступних патологічних станів:

• Вроджені аномалії - ізольована блокада секреції ФСГ та ЛГ (синдромм Кальмана, супроводжується втратою нюху), ізольована блокада секреції ЛГ (фертильний євнух), ідіопатичний гіпопітуїтаризим та затримка статевого дозрівання;

• Набуті - в основному прояви складніших захворювань гіпофізу та гіпоталамусу або ятрогенні причини (лікування аналогами рилізинг-гормону або антиандрогенами).

2.3. Рекомендовані методи дослідження

2.3.1. Мікробіологічне дослідження Покази до мікробіологічного дослідження включають наявність змін у сечі; інфекції сечового тракту; простатит, епідидиміт, торпідні інфекції еякуляту; інфекції, які передаються статевим шляхом. Клінічне значення виявлення лейкоцитів у спермі нині ще остаточно не визначене. Однак в поєднанні із малим об'ємом еякуляту це може вказувати на (часткову) обструкцію сім'явиносних протоків, спричинену (хронічною) інфекцією простати або сім'яних міхурців. Інфекції статевих органів можуть стимулювати синтез сперматотоксичних вільних радикалів кисню. Гонорея та хламідіоз також можуть зумовлювати обструкцію придатка яєчка та сім'я-виносних протоків.

2.3.2. Генетичне обстеження

У значній кількості випадків неплідності, які раніше вважали ідіопатичним чоловічою неплідністю, фактично можна виявити генетичну патологію. Збираючи розширений сімейний анамнез та провівши дослідження каріотипу, можна виявити ряд таких захворювань. Це не тільки дозволить встановити діагноз, але і дасть можливість провести відповідну генетичну консультацію. Останнє стало особливо актуальним після винаходу методу внутрішньо-плазматичної ін'єкції сперматозоїда (ICSI) у зв'язку з загрозою передати відповідний генетичний дефект нащадкам.

Найчастіше хромосомні патології частіше бувають у чоловіків із різко вираженим синдромом ОАТ та азооспермією. Найчастішою патологією статевих хромосом є синдром Кляйнефель-тера (47 XXY), який трапляється приблизно в 10 % пацієнтів з діагностованою азооспермією. Синдром Кляйнефельтера характеризується гінекомастією та гіпергонадотропним гіпогона-дизмом. Деколи спостерігається євнухоїдний фенотип та психологічні відхилення. Обидва яєчка дуже малого розміру, з тубулярним склерозом. Приблизно у 60 % пацієнтів з віком рівень тестостерону знижується, вимагаючи адрогенозамісного лікування.

У чоловіків із різко зниженими показниками спермограми дуже часто виявляють хромосомні делеції та транслокації, які можуть бути спадковими і викликати постійні аборти та вроджені відхилення в нащадків. Таким чином, всім чоловікам з кількістю сперматозоїдів менше 1 млн./мл, які є кандидатами для ICSI, рекомендується проводити дослідження каріотипу. При азооспермії або різко вираженому синдромі ОАТ може бути делеція в місці локалізації азооспермічного фактора (АЗФ) Y-хромосоми, тому необхідне відповідне тестування. У цієї групи пацієнтів частота цієї делеції є значною (приблизно 5 %). Виявлення цієї делеції означатиме, що дефект передається синам, які теж будуть неплідними.

При проведенні ICSI з сперматозоїдами, отриманими хірургічним шляхом, з приводу діагнозу вродженої двосторонньої відсутності сім'явиносних протоків (ВДВСП) чоловіка та жінку слід протестувати щодо наявності мутацій трансмембранного регуляторного гена кистозного фіброзу (ТРГКФ). Окрім кистозного фіброзу, цей ген також пов'язаний з ВДВСП; у 85 % всіх чоловіків з діагностованим ВДВСП також виявляють позитивні результати тестів на наявність однієї або двох мутацій гену CFTR. Якщо партнер також є посієм мутації гену ТРГКФ, залежно від типу мутації, у дитини є 25 % ризик захворювання кистозним фіброзом або ВДВСП. У цих випадках показана генетична консультація.

2.3.3. Ультрасонографія

УЗД - ефективний метод для виявлення патології органів калитки. Приблизно в 30 % безплідних чоловіків кольорова допплерографія калитки може виявити варікоцеле. У 0,5 % випадків неплідності діагностують пухлини яєчка, а в 5 % - мікрокальцифікати яєчка - потенційно передраковий стан, особливо в пацієнтів із крипторхізмом в анамнезі. Трансректальне УЗД показане пацієнтам із малим об'ємом еякуляту (< 1,5 мл) для виключення обструкції сім'явиносних протоків серединною кистою простати або стенозом сім'я-виносних протоків.

2.3.4. Біопсія яєчка

Показами до біопсії яєчка є азооспермія або різко виражений ОАТ-синдром при нормальних розмірах яєчка та нормальному рівні ФСГ. Мета біопсії - провести диференційну діагностику між яєчковою недостатністю та обструкцією статевих шляхів. Патанатомічна класифікація наступна:

• Відсутність звивистих канальців (тубулярний склероз);

• Наявність тільки клітин Сертолі (синдром наявності тільки клітин Сертолі);

• Блок дозрівання - незавершений сперматогенез - тільки до стадії сперматоцитів;

• Гіпосперматогенез - присутні всі паростки сперматогенезу аж до сперматозоїдів, але кількість сперматогоній, які діляться, суттєво знижена.

Можна виявити carcinoma in situ яєчок, особливо в пацієнтів із двосторонніми мікрокальцифіками яєчок та в чоловіків з пухлиною яєчка в анамнезі.

2.4. Факультативні методи дослідження

При підозрі на гіпогонадотропний гіпогонадизм у план обстеження необхідно включити МРТ гіпофіза та тест стимуляції лютеїнізуючим рилізинг-гормоном.

3. ЛІКУВАННЯ

3.1. Консультація

Необхідно поінформувати пацієнта, що певні фактори "стилю життя" можуть бути причиною погіршення якості сперми. Наприклад, зловживання алкоголем, вживання анаболічних стероїдів, екстремальні види спорту, які вимагають надмірного фізичного навантаження (тренування з марафонського бігу), підвищення температури в калитці через білизну, що порушує теплообмін, сауну, гарячі ванни, гіпертермія на виробництві. Значна кількість медикаментів може негативно впливати на сперматогенез.

3.2. Медикаментозне (гормональне) лікування

Жодне клінічне дослідження не підтвердило, що лікування такими гормональними засобами, як людський менопаузальний гонадотропін (МГ)/людський хоріонічний гонадотропін (ХГ), андрогени, антиестрогни (кломіфен, тамоксифен), інгібітори пролактину (бромокриптин) чи стероїди призводить до підвищення показників фертильності у чоловіків із ідіопатичним синдромом ОАТ. Однак ці засоби рекомендовані до застосування при неплідності, зумовленій первинно ендокринологічною патологією:

• Низький рівень тестостерону - показана тестостерон-замісна терапія; перевищення нормального фізіологічного рівня тестостерону негативно впливає на сперматогенез;

• Гіпогонадотропний гіпогонадизм - пульс-терапія гонадотропним рилізинг-гормоном (в/в або п/ш введення); звичайна початкова доза 5 мкг, при потребі збільшується до 10 - 20 мкг, кожні 90 хв. Альтернативне лікування - ХГ 1500 МО та МГ 150 МО (ФСГ) в/м двічі на тиждень;

• Гіперпролактинемія - агоністи допаміну.

У пацієнтів із аутоантитілами до сперми застосування кортикостероїдів не рекомендується в зв'язку із серйозними побічними реакціями та недоведеною неефективністю.

3.3. Хірургічне лікування

3.3. Варикоцеле Лікування варикоцеле - дискутабельне питання в клінічній андрології. До цього часу немає консенсусу щодо необхідності лікувати варикоцеле та етіологічної ролі у порушенні сперматогенезу. Результати значної кількості нерандомізованих досліджень доводять, що варикоцеле може бути причиною неплідності. Однак останнє проспективне рандомізоване дослідження не продемонструвало різниці за частотою запліднень, між лікуванням варикоцеле та тактикою спостереження. На противагу цьому, менші дослідження та неопубліковані дані таки свідчать на користь лікування. Лікування може проводитися за допомогою низки хірургічних та рентгенологічних втручань. Успішно проведене втручання приводить до покращення показників сперми щонайменше у 44 % пролікованих пацієнтів.

3.3.2. Мікрохірургія/епідидимовазостомія Ці втручання повинен проводити тільки уролог із досвідом мікрохірургічних операцій. Враховуючи обмежений вплив на частоту запліднень (20 - 30 %), рекомендується комбінувати епідидимовазостомію із мікрохірургічною аспірацією сперми з придатка яєчка (МАСПЯ) та замороженням отриманих сперматозоїдів для екстракорпорального запліднення. Показами до епідидимовазостомії є вроджена та набута обструкція на рівні придатка за наявності нормального сперматогенезу (біопсія яєчка).

3.3.3. Вазовазостомія

Вазовазостомія може проводитись як макроскопічне, так і мікроскопічне, однак останній метод є ефективнішим для досягнення вагітності. Імовірність вагітності є зворотно пропорційною до тривалості обструкції і становить менше ніж 50 % після 8 років. Важливими прогностичними факторами є також розвиток аутоантитіл до сперми, якість показників сперми та вік партнера. Приблизно у 20 % пацієнтів, яким була проведена вазовазостомія, протягом 1 року показники сперми знижуються до рівня азооспермії. Наявність аутоантитіл та незадовільні показники сперми часто перешкоджають настанню природньої вагітності і потребують екстракорпорального запліднення.

3.3.4. Мікрохірургічна аспірація сперми з придатка яєчка (МАСПЯ)

МАСПЯ в комбінації з інтрацитоплазменою ін'єкцією сперматозоїду показані у випадках, коли реконструктивне втручання (вазовазостомію, епідидимовазостомію) провести неможливо або воно було неуспішним. Альтернативою є черезшкірна пункційна аспірація сперми з головки придатка (далі - ЧПАСГП). Якщо за допомогою МАСПЯ чи ЧПАСГП не вдається отримати сперматозоїди або наявна тільки дуже мала кількість рухливих сперматозоїдів, слід провести екстракцію сперматозоїдів яєчка для подальшого екстракорпорального запліднення.

3.3.5. Трансуретральне розсічення сім'явиносних протоків чи серединно простатичної кисти

Дистальна обструкція статевого тракту переважно спричинюється інфекціями простатичної уретри та додаткових статевих залоз або серединною кистою простати. Лікування обструкції за допомогою трансуретрального розсічення може призвести до покращення показників сперми та іноді до спонтанної вагітності.

4. СТАТЕВІ РОЗЛАДИ

Лікування статевих розладів проводиться, як при еректильній дисфункції.

4.1. Розлади еякуляції

Ретрограградна еякуляція та анеякуляція можуть виникнути в наступних випадках:

• При неврологічних захворюваннях (розсіяний склероз, діабетична нейропатія, ураження спинного мозку);

• Після оперативних втручань на простаті, шийці сечового міхура, симпатектомії або операціях на зачеревному просторі, таких як лімфаденектомія при раку яєчка;

• Під час лікування антидепресантами.

Часто причину ретрограградної еякуляції встановити не вдається. Діагноз встановлюється на основі анамнезу та лабораторного дослідження сечі після еякуляції. Ретроградну еякуляцію також необхідно запідозрити, якщо об'єм сперми невеликий (часткова ретрограградна еякуляція). Лікування ретрограградної еякуляції переважно полягає в усуненні причини захворювання або в отриманні сперматозоїдів із сечі після оргазму. Анеякуляцію можна лікувати за допомогою вібростимуляції або електроеякуляційної методики. Приблизно у 90 % пацієнтів із ураженнями спинного мозку вдається викликати еякуляцію, проте показники сперми часто є незадовільними із зниженою кількістю рухливих сперматозоїдів. Тому внутрішньоматкове запліднення є часто неефективним і необхідно вдаватися до запліднення in vitro та ICST.

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги 

 
М. П. Жданова