 Інфекції сечового тракту та чоловічих статевих органів; Клінічний протокол |
 |
РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОГО ТРАКТУ ТА ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Інфекції сечового тракту становлять серйозну медичну проблему, зокрема внаслідок частої захворюваності ними. Існують клінічні та експериментальні докази, що висхідний шлях інфікування мікроорганізмами по уретрі є найчастішим патофізіологічним механізмом, який призводить до інфекцій сечового тракту (ІСТ), особливо для кишкових бактерій (наприклад, Escherichia coli та інших представників родини Enterobacteriaceae). Це логічно пояснює, чому ІСТ частіше трапляються у жінок, ніж у чоловіків, а ризик розвитку інфекції підвищується після катетеризації сечового міхура або інструментального обстеження. Класифікація
інфекцій сечового тракту та чоловічих статевих органів З практичних міркувань інфекції сечового тракту (далі - ІСТ) та чоловічих статевих органів класифікують по нозологіях за домінуючими клінічними симптомами: 1. Неускладнена інфекція нижнього сечового тракту (цистит); - к.: N 30.9 2. Неускладнений пієлонефрит (у вітчизняній термінології відповідає визначенням серозної стадії первинного необструктивного та висхідного пієлонефриту); - к.: N 11.0 3. Ускладнена ІСТ без чи з пієлонефритом (у вітчизняній термінології відповідає визначенням пієлонефриту гнійної стадії, а також вторинного, обструктивного, калькульозного та пієлонефриту, що перебігає на фоні вагітності, цукрового діабету, ниркової недостатності, імуносупресії і т. ін.); 4. Уросепсис; - к.: N 39.0 5. Уретрит; - к.: N 34.2 6. Простатит - к.: N 41.0,1, епідидиміт - к.: N 45.9, орбіт - к.: N 45.9. Значна бактеріурія у дорослих 1. ³ 103 КУО/мл в середній порції сечі при гострому неускладненому циститі у жінок; 2. ³ 104 КУО/мл в середній порції сечі при гострому неускладненому (первинному) пієлонефриті у жінок; 3. ³ 105 КУО/мл в середній порції сечі у жінок або 104 КУО/мл в середній порції сечі у чоловіків (або в сечі у жінок, отриманій катетером) при ускладненій ІСТ. У сечі, отриманій при надлобковій пункції сечового міхура, будь-яка кількість бактерій є значимою. Асимптоматична бактеріурія (АБУ) АБУ діагностують при отриманні двох позитивних посівів сечі, взятих з інтервалом понад 24 години, з виявленням ³ 105 КУО/мл однакового бактеріального штаму (найчастіше визначають лише вид мікроорганізму). Піурія Критерієм піурії є наявність 10 лейкоцитів у полі зору при великому збільшенні мікроскопа (X 400) в осаді відцентрифугованої сечі або з розрахунку на мм3 нецентрифугованої сечі. У рутинній практиці можна також користуватись тестовими смужками, включаючи тести на лейкоцитарну естеразу гемоглобін і при потребі - на нітрити. Класифікація простатиту (за NIDDK/NIH) Код МКХ-10: N 41.0,1 1. Гострий бактеріальний простатит (ГБП); 2. Хронічний бактеріальний простатит (ХБП); 3. Синдром хронічного тазового болю (СХТБ); A. Запальний СХТБ (лейкоцити в секреті простати / сечі з сечового міхура (третя порція) / еякуляті); B. Незапальний СХТБ: відсутність лейкоцитів в секреті простати / сечі з сечового міхура (третя порція) / еякуляті; IV. Асимптоматичний запальний простатит (гістологічний простатит). Діагностика Для рутинної діагностики проводиться збір анамнезу фізикальне обстеження, аналіз сечі за допомогою тестової смужки (лейкоцити, еритроцити, нітрит-реакція). При підозрі на пієлонефрит може виникнути потреба в обстеженні верхнього сечового тракту для виключення блоку нирок та сечокам'яної хвороби. Лікування Лікування сечової інфекції залежить від ряду чинників. Огляд найчастіших патогенів, антимікробних засобів та тривалості лікування різних станів подані в таблиці 1. У пацієнтів з рецидивними ІСТ рекомендується проведення профілактичного лікування. У таблиці 2 подано схеми із задокументованою ефективністю для профілактики рецидивів ІСТ у жінок. Таблиця 1. РЕЖИМИ ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ СЕЧОВОЇ ІНФЕКЦІЇ У ЖІНОК
Таблиця 2. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ В УРОЛОГІЇ
____________ 31 Цефалоспорини 3а покоління без протисинегнійної активності, 3b покоління - з протисинегнійною активністю. 32 Інгібітори (3-лактамази. Таблиця 3. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ В УРОЛОГІЇ
Спеціальні випадки • ІСТ під час вагітності. Безсимптомна бактеріурія лікується протягом 7 днів згідно результату посіву сечі. При рецидивній інфекції, як клінічній так і безсимптомній, слід використовувати цефалексин 125 - 250 мг/день або нітрофурантоін 50 мг/день. • ІСТ в постменопаузальних жінок. Жінкам з рецидивною інфекцією рекомендовано вагінальне застосування естріолу. При неефективності рекомендовано додати антибіотико-профілактику. • Гостра неускладнена ІСТ у молодих чоловіків. Лікування повинно тривати щонайменше 7 днів. • ІСТ на фоні цукрового діабету та ниркової недостатності. Після лікування рекомендований профілактичний режим. • Ускладнена ІСТ внаслідок урологічної патології. Для повноцінного вилікування необхідно усунути причину. З метою уникнення розвитку резистентних штамів, призначення по можливості повинні ґрунтуватись на результатах посіву сечі. • Уросепсис може бути ускладненням будь-якої ІСТ. Дуже важливо розпізнати ранні прояви системної відповіді на запалення (гарячка чи гіпотермія, тахікардія, тахіпное, гіпотензія, олігурія, лейкопенія), які можуть бути першими проявами можливої поліорганної недостатності. Окрім відповідної антибіотикотерапії, може виникнути потреба в інтенсивній терапії в співпраці з реаніматологами. Будь-яка обструкція сечового тракту повинна бути ліквідована. Спостереження за пацієнтами з сечовою інфекцією • Для спостереження за жінками після перенесеної неускладненої ІСТ та пієлонефриту достатнім є загальний аналіз сечі за допомогою тестових смужок. • У жінок із рецидивом протягом 2 тижнів рекомендовано провести повторний посів сечі та візуалізаційне обстеження сечового тракту. • У старших пацієнтів із вперше діагностованою рецидивуючою ІСТ необхідно провести повне обстеження всього сечового тракту. • У чоловіків з ІСТ показами до урологічного обстеження є підлітковий вік, наявність рецидивуючої інфекції та всі випадки пієлонефриту. Такі ж рекомендації стосуються пацієнтів з простатитом, епідидимітом та орхітом. УРЕТРИТ Симптоматичний уретрит характеризується альгурією та гнійними виділеннями з уретри. Діагностика Діагноз гнійного уретриту базується на виявленні понад 5 лейкоцитів в п/з в мазку виділень або зшкрібку з уретри, пофарбованому за Грамом при 1000-кратному збільшенні мікроскопа та гонококів, локалізованих внутрішньоклітинне (грамнегативні диплококи). До діагностичних критеріїв також належить виявлення більш ніж 10 лейкоцитів в п/з при 400-кратному збільшенні мікроскопа в першій порції сечі або позитивний тест на естеразу лейкоцитів. Лікування Нижче подані рекомендації відповідають рекомендаціям Центру за контролем та запобіганням захворюванням (США). Для лікування гонореї можна рекомендувати такі антибактеріальні препарати: Цефіксим 400 мг per os - разовий прийом; Цефтріаксон 250 мг в/м - разовий прийом; Ципрофлоксацин 500 мг per os - разовий прийом; Офлоксацин 400 мг per os - разовий прийом. У зв'язку з частим поєднанням гонококової та хламідійної інфекції, лікування слід доповнити протихламідійними препаратами. Наступні препарати є ефективними для лікування хламідійної інфекції: Препарати першого вибору Азітроміцин 1 г (4 капс. х 250 мг) per os - разовий прийом; Доксициклін 100 мг двічі на день протягом 7 днів. Препарати другого вибору Еритроміцин 500 мг - 4 рази на день протягом 7 днів; Офлоксацин 200 мг - двічі на день протягом 7 днів. При неуспішності лікування слід виключити наявність трихомоніазу та/або мікоплазмозу, які слід лікувати комбінацією метронідазолу, (2,0 г per os однократно) та еритроміцину (по 500 мг per os - 4 рази на день протягом 7 днів). ПРОСТАТИТ, ЕПІДИДИМІТ ТА ОРХІТ Простатит Лікування • Гострий бактеріальний простатит може мати важкий перебіг, який вимагає парентерального призначення високих доз бактерицидного антибіотика (аміноглікозиди та похідні пеніциліну або цефалоспорин 3 покоління), поки не знизиться гарячка та нормалізується загальний стан. При неважкому перебігу достатньо призначити фторхінолон per os протягом 10 днів. • При хронічному бактеріальному простатиті та синдромі хронічного тазового болю слід призначити фторхінолон або триметоприм per os протягом 2 тижнів. Після цього слід провести повторне обстеження і продовжити антибіотикотерапію лише за наявності позитивних посівів перед початком лікування, або коли пацієнт помічає позитивну динаміку від лікування. Загальна тривалість лікування становить 4 - 6 тижнів. Епідидиміт, орхіт Більшість випадків епідидиміту зумовлена загальними уропатогенами. Факторами ризику розвитку вищезгаданих захворювань є обструкція шийки сечового міхура та аномалії розвитку урогенітальної системи. Лікування Перед початком антимікробної терапії слід взяти мазок з уретри та середню порцію сечі для мікробіологічного обстеження. Препаратами першого вибору мають бути фторхінолони, бажано активні проти C. trachomatis, наприклад, офлоксацин та левофлоксацин, оскільки вони мають широкий спектр дії та добре проникнення у тканини урогенітального тракту. При виявленні C. trachomatis в якості збудника слід продовжити лікування доксицикліном 200 мг/день. Загальна тривалість лікування повинна становити щонайменше 2 тижні. Альтернативним препаратом у цьому випадку може бути макролід. У випадку інфекції, зумовленої C. trachomatis, слід також лікувати статевого партнера. Комбінація антибіотиків та а-блокаторів Уродинамічні дослідження демонструють підвищений тиск закриття уретри у пацієнтів з хронічним простатитом. Доведено, що комбінація антибіотиків та а-блокаторів при запальному варіанті синдрому хронічного тазового болю має вищу ефективність, ніж виключно антибіотикотерапія. Такий підхід підтримується багатьма урологами. За винятком дренування абсцесів простати у пацієнтів з простатитом слід уникати оперативного лікування.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||