стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Нейрогенна дисфункція нижнього сечового тракту; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №330 від 15-06-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Нейрогенна дисфункція нижнього сечового тракту
лидокаин аэрозоль цена Украина

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ
від 15 червня 2007 р. N 330 

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

НЕЙРОГЕННОЇ ДИСФУНКЦІЇ
НИЖНЬОГО СЕЧОВОГО ТРАКТУ

Код МКХ-10: N 31

Нейрогенна дисфункція нижнього сечового тракту (далі - НДНСТ) може бути спричинена захворюваннями та ураженнями нервової системи, яка контролює функцію нижнього сечового тракту. Вид розладів в першу чергу залежить від рівня та об'єму неврологічної патології.

1. Класифікація

Класифікація НДНСТ має своєю метою полегшити розуміння та лікування НДНСТ та забезпечити стандартизовану термінологію. Нормальна функція нижнього сечового тракту залежить від зінтегрованої діяльності периферичної системи, спинного мозку та центральної нервової системи. В залежності від локалізації розрізняють три основні типи ураження:

• супрапонтнннний та понтинний;

• супрасакральний відділ спинного мозку;

• субсакральний відділ спинного мозку та периферичні нерви.

Запропоновано ряд функціональних класифікацій, однак для використання рекомендується система Мадерсбахера, яка визначає наслідки неврологічного ураження, завдяки простоті використання (мал. 1). Вона базується на клінічній концепції, що основним в діагностиці є диференціація між високим та низьким тиском під час фази наповнення та розслаблення чи нерозслаблення уретрального сфінктера або детрузорно-сфінктерною диссинергією (далі - ДСД) під час фази виділення сечі. Нерелаксований сфінктер або ДСД викликає високий тиск детрузора під час фази виділення.

Мал. 1. ФУНКЦІОНАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ З ТИПОВИМ НЕВРОЛОГІЧНИМ УРАЖЕННЯМ.

ДЕТРУЗОР

  

  

  

  

Гіперактивний 

Гіпоактивний 

Нормоактивний 

Гіперактивний 

УРЕТРАЛЬНИЙ СФІНКТЕР 

Ураження: 

 

 

 

Спинальне 

Люмбосакральне 

Супрапонтинне 

Люмбосакральне 

ДЕТРУЗОР 

  

  

  

  

Гіпоактивний 

Нормоактивний 

Гіперактивний 

Гіпоактивний 

УРЕТРАЛЬНИЙ СФІНКТЕР 

Ураження: 

 

 

 

Субсакральне сфінктер 

Люмбосакральне 

Тільки сфінктер 

Тільки 


2. Діагностика

Як при вродженій так, і при набутій НДНСТ слід проводити ранню діагностику та лікування, оскільки існує велика загроза незворотніх змін. Особливо це стосується дітей з міеломенін-гоцеле та пацієнтами з травмами спинного мозку, навіть якщо немає відхилень у неврологічному статусі. Крім того, слід пам'ятати, що НДНСТ може бути єдиним проявом існуючої неврологічної патології.

Таблиця 1. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ТЕРМІНІВ, ЗБОРУ АНАМНЕЗУ ТА ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1. Діагностика та лікування НДНСТ в усіх випадках повинно проводитися якомога раніше. Анамнез 1. Вичерпний загальний анамнез є невід'ємним. Основна увага повинна звертатися на попередні та присутні симптоми, стан ШКТ, сечовивідних шляхів, статевої та неврологічної функції та на загальний стан пацієнта, який може суттєво змінювати попередні.

2. Особливу увагу треба звертати на такі насторожуючі ознаки, як біль, інфекція, гематурія, гарячка, які можуть скерувати в сторону специфічної діагностики.

3. Необхідно зібрати спеціальний анамнез для кожної з чотирьох вищезгаданих функцій.

Фізикальне обстеження

1. При плануванні обстеження слід брати до уваги індивідуальну неповносправність пацієнта.

2. Необхідно якомога ретельніше описати неврологічний статус пацієнта. Потрібно оцінити всі рефлекси та чутливість в урогенітальній ділянці.

3. Ретельне обстеження анального сфінктера та тазового дна.

4. Рекомендовано поводити аналіз сечі, біохімічні та радіологічні дослідження, вільну урофлоуметрію, вимірювання залишкової сечі та кількісну оцінку нетримання сечі.

Таблиця 2. ВАЖЛИВІ АСПЕКТИ АНАМНЕЗУ НДНСТ

• Вродженні аномалії з можливим неврологічним ураженням.

• Метаболічні розлади з можливим неврологічним ураженням.

• Попереднє лікування, включаючи оперативні втручання.

• Паління, алкоголь, медикаменти.

• Інфекції сечового тракту.

• Якість життя.

Уродинамічнє дослідження Уродинамічне дослідження - єдиний об'єктивний метод оцінки стану нижнього сечового тракту (далі - НСТ). Метод ефективний, як для діагностики у пацієнтів з НДНСТ, так і з гіперактивністю детрузора. Рекомендації щодо уродинамічних та уронейрофізіологічних досліджень подані в таблиці 3.

Таблиця 3. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО УРОДИНАМІЧНИХ ТА УРОНЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

1. Уродинамічне дослідження є необхідним для документації (дис-) функції НСТ.

2. Настійно рекомендується вести щоденник сечовипускань.

3. Перед уродинамічним дослідженням необхідно провести вільну урофлоуметрію та вимірювання залишкової сечі.

4. Відео-уродинамічне дослідження - золотий стандарт у діагностиці пацієнтів із НДНСТ. При відсутності слід проводити наповнювальну цистометрію з подальшим дослідженням тиск-потоку.

5. Слід використовувати розчин температури тіла та фізіологічну швидкість наповнення міхура.

6. У пацієнтів з дилатацією сечового тракту слід проводити тест перетікання (leak point pressure).

7. Специфічні уронейрофізіологічні тести використовуються по конкретних показах.

2.1 Типові ранні прояви НДНСТ

Типові прояви НДНСТ, перераховані в таблиці 4, вимагають подальшого неврологічного обстеження, оскільки дані види дисфункції дозволяють запідозрити НДНСТ.

Таблиця 4. ТИПОВІ ПРОЯВИ НДНСТ

Фаза наповнення:

Гіпочутливість або гіперчутливість.

• Вегетативні відчуття.

• Погана розтяжливість (податливість) міхура.

• Великий об'єм міхура.

• Гіперактивність детрузора (спонтанна чи спровокована).

• Атонія сфінктера.

Фаза сечовипускання

Атонія детрузора.

• Детрузорно-сфінктерна диссинергія.

• Гіпертонія уретри.

• Гіпертонія шийки міхура.

Лікування

Метою N 1 в лікуванні НДНСТ є захист верхнього сечового тракту. Інші важливі завдання включають покращення утримання сечі та якості життя пацієнта та часткове чи повне відновлення нормальної функції НСТ. До уваги необхідно також брати ступінь неповносправності пацієнта, кошти, технічну складність та можливі ускладнення.

Неінвазивне консервативне лікування

1. Асистоване спорожнення сечового міхура.

Неповне спорожнення сечового міхура є значним фактором ризику для розвитку сечової інфекції, високого внутрішньоміхурового тиску під час фази наповнення та нетримання сечі. Таким чином, у пацієнтів з НДНСТ слід намагатися покращити процес сечовипускання.

2. Реабілітація нижнього сечового тракту.

У деяких пацієнтів можуть бути ефективними зміни поведінки, гімнастика м'язів тазового дна, електростимуляція тазового дна та beeofeedback.

3. Медикаментозне лікування

Медикаментозного лікування НДНСТ немає. Більшість препаратів можуть допомогти вирішити тільки частину проблеми або доповнюють інші заходи.

Рекомендації щодо неінвазивного консервативного лікування подані в таблиці 5.

Таблиця 5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НЕІНВАЗИВНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

1. Найперша мета будь-якого лікування - захист верхнього сечового тракту.

2. Базовим лікуванням гіперактивного детрузора є антихолінергічна терапія.

3. Реабілітація та нейромодуляція можуть бути ефективними в окремих випадках.

4. Кондом-катетери чи прокладки можуть зменшити нетримання сечі до соціальне сприйнятливого рівня.

5. Кожен метод асистованого спорожнення сечового міхура повинен використовуватися з великою обережністю.

Мінімально-інвазивне лікування

Катетеризація

Переміжна само- або стороння катетеризація (ПК) є золотим стандартом у лікуванні НДНСТ в пацієнтів з гіпоактивністю чи аконтрактильністю детрузора та у пацієнтів з адекватно контрольованою гіперактивністю детрузора.

Рекомендації щодо катетеризації подані в таблиці 6.

Таблиця 6. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ

1. Переміжна катетеризація (ПК) є стандартним лікуванням для пацієнтів, які не можуть самостійно випорожнити сечовий міхур.

2. Пацієнти повинні бути ретельно ознайомлені з технікою та ризиками катетеризації.

3. Асептична ПК є методом вибору.

4. Розмір катетера повинен становити 12 - 14 Ch.

5. Частота катетеризації - 4 - 6 разів на день.

6. Об'єм міхура не повинен перевищувати 400 мл, а залишкова сеча повинна бути мінімальною.

7. Постійні трансуретральні чи надлонні катетери повинні використовуватися тільки у виняткових випадках та при ретельному нагляді. Варто надавати перевагу силіконовим катетерам, які потрібно змінювати кожні 2 - 4 тижні. Латексні катертери необхідно змінювати кожні 1 - 2 тижні.

Внутрішньоміхурове медикаментозне лікування

Для зменшення гіперактивності детрузора, антихолінергетики можна застосовувати внутрішьоміхурово. Ботулін-токсин викликає довготривалу, але зворотню хімічну денервацію, яка триває 9 місяців. Ін'єкції розподіляються рівномірно по детрузору у дозі відповідно до форми приготування. Нечастий побічний ефект препарату - загальна м'язева слабкість.

Внутрішньоміхурова електростимуляція

Внутрішньоміхурова електростимуляція підсилює відчуття наповнення сечового міхура, позив до сечовипускання та може відновити вольовий контроль детрузора. Найкращими кандидатами є пацієнти з периферичними ураженнями, при цьому м'яз детрузора повинен бути інтактним і деякі аферентні сполучення між детрузором та головним мозком повинні бути збереженими.

Втручання на шийні міхура та сечовипускному каналі

Зменшення перешкоди до відтоку сечі з міхура є часто необхідним для захисту верхнього сечового тракту. Стресове нетримання сечі, яке розвивається внаслідок цього, можна корегувати зовнішніми пристроями.

Ефективність вищеперелічених процедур наведена в таблиці 7 (за винятком балонної дилатації: незважаючи на позитивні початкові результати - жодної інформації з 1994 р.).

Таблиця 7. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНОГО ЛІКУВАННЯ

1. Рекомендації щодо катетеризації перераховані окремо в таблиці 6.

2. Ін'єкції в детрузор ботулін-токсину - найбільш обіцяюча методика для зменшення гіпер-активності детрузора.

3. Інтравезикальна електростимуляція може мати місце в окремих пацієнтів.

4. (Лазерна) сфінктеротомія - стандартне лікування детрузорно-сфінктерної диссинергії чи підвищеного опору до відтоку сечі в ділянці сфінктера. Для пацієнтів з протипоказами до оперативного втручання альтернативою може бути ін'єкція в сфінктер ботулін-токсину. Інцизія шийки міхура є ефективною при її склерозі. Застосування уретральних стентів пов'язане з високим рівнем ускладнень.

5. Пластика уретри об'ємними пластичними матеріалами має незадовільні віддалені результати.

Хірургічне лікування.

Втручання на шийці міхура та сечовипускному каналі

Збільшення інфравезикальної обструкції спричиняє підвищення внутрішньоміхурового тиску переважно у фазі сечовиділення. Тому втручання такого плану можуть проводитися тільки у пацієнтів з контрольованою гіперактивністю детрузора при відсутності вираженого рефлюксу та при задовільному стані уретри та шийки міхура. Вони переважно вимагають подальшої переміжної катетеризації.

Рекомендації щодо хірургічного лікування подані в таблиці 8.

Таблиця 8. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ

Детрузор

Гіперактивний

• Міоектомія детрузора показана для лікування гіперактивного міхура у випадках неефективності консервативних методів.

• Сакральна різотомія з імплантацією сакрального стимулятора передніх корінців при повному ураженні та з нейромодуляцією при неповному ураженні є ефективним методом в окремих пацієнтів.

• Аугументація сечового міхура є ефективною альтернативою для зниження внутрішньо-міхурового тиску у випадках неефективності менш інвазивних методів. Крім того, слід мати на увазі повне заміщення сечового міхура у випадках повного фіброзного потовщення м'язевої стінки.

Гіпоактивний

• Сакральна стимуляція передніх корінців з сакральною різотомією та нейромодуляцією є ефективним методом в окремих пацієнтів.

• Відновлення функції міхура за рахунок підшивання поперечно-смугастого м'яза - експериментальна методика.

Уретра

Гіперактивна

(детрузорно-сфінктерна диссинергія) підлягає мінімально-інвазивному лікуванню (таблиця 7).

Гіпоактивна

• Імплантація уретральних слінгів - стандартне лікування.

• Штучний сфінктер - висока ефективність.

• Транспозиція musculus gracilis - експериментальна.

Лікування везіко-уретрального рефлюксу (ВУР)

Методи лікування ВУР у пацієнтів з НДНСТ в загальному не відрізняється від лікування у інших пацієнтів. Субтригональна імплантація об'ємних матеріалів та реімплантація сечоводів - стандартні втручання. При вирішенні методу втручання до уваги слід брати ефективність та потенційний ризик.

Якість життя

У пацієнтів з НДНСТ при адекватному лікуванні та нейроурологічному догляді слід очікувати звичайної тривалості життя та її якості.

Спостереження

НДНСТ - нестабільний стан, який може різко помінятися за короткий проміжок часу. Необхідним є добре продумане та регулярне обстеження пацієнтів не рідше, ніж 1 раз на 1 - 2 роки.

Рекомендації щодо спостереження подані у таблиці 9.

Таблиця 9. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

1. По можливості, пацієнт повинен самостійно контролювати сечу на наявність інфекції за допомогою тест-смужки.

2. Аналіз сечі проводити кожні 2 місяці.

3. УЗД (стан верхнього сечового тракту, морфологія міхура, залишкова сеча) кожні 6 місяців.

4. Фізикальне обстеження, біохімія крові, лабораторне дослідження сечі - 1 раз на рік.

5. Детальне спеціалізоване обстеження кожні 1 - 2 роки, або при появі факторів ризику. Комплекс обстежень формується відповідно до патології пацієнта, але обов'язково повинен включати відеоуродинамічне обстеження в спеціалізованому нейроурологічному центрі.

6. Все вище перераховане проводити частіше, якщо цього вимагає неврологічний та урологічний статус пацієнта.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги 


М. П. Жданова