ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ від 15 червня 2007 р. N 330

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

БОЛЮ В УРОЛОГІЇ

Код МКХ-10: R 52

Біль - неприємні чуттєві та емоційні відчуття, пов'язані з наявним або потенційним ушкодженням тканин або які описуються хворим в термінах такого ушкодження. Існують два різні види болю. Перший називається ноціцептивним, оскільки він прямо пов'язаний з патологічною стимуляцією: це ключовий компонент захисних сил організму і виникає внаслідок ушкодження тканин або запалення, тому його також називають запальним болем. Другий вид називають нейропатичним болем, він виникає внаслідок ушкодження периферійної або центральної нервової системи. Також розрізняють гострий та хронічний біль. Гострий біль виникає внаслідок травми, операції або ушкодження нерва. Хронічний біль триває понад 3 місяці: він пригнічує відчуття та емоції, думки та реакції, може обмежувати соціальне життя та працездатність.

Ноціцепція та інервація

Відчуття болю розпочинається у місці ушкодження тканин. Апарат периферійних нервів попереджує організм про потенційне ушкодження, посилаючи імпульси до ЦНС про локалізацію та інтенсивність патологічних стимулів. Ці імпульси передаються через високоспеціалізовані чутливі волокна та специфічний набір первинних чутливих нейронів, які називаються "ноціцепторами", вони у свою чергу поділяються на немієлінізовані (C-волокна) на противагу мієлінізованим (A-волокна).

На відміну від шкірного болю, глибокий біль дифузний і погано локалізований. Він може супроводжуватися вираженими автономними реакціями, такими як потовиділення та зміна частоти серцебиття, дихання та кров'яного тиску. Окрім цього, глибокий біль також може викликатися подразниками, які не ушкоджують тканини, наприклад, розширенням стінок кишечнику та сечового міхура.

Лікування післяопераційного болю

До 77 % дорослих очікують на появу післяопераційного болю (ПОБ), для приблизно 60 % з них цей біль становить первинну причину страху перед операцією. У понад 50 % хворих поширена практика призначення опіоїдів "по потребі" внутрішньом'язово не полегшує біль. Неполегшений біль може призводити до багатьох побічних проявів зі сторони, як серцево-судинної системи, так і дихальної. Раннє та агресивне лікування ПОБ за допомогою регулярної оцінки болю, полегшеного доступу до сильнодіючих наркотичних препаратів, освіти пацієнтів належить до доброї клінічної практики.

У таблиці 1 та 2 підсумовано найчастіші підходи до лікування ПОБ, тоді як у таблиці 3 подано рекомендації щодо післяопераційного знеболення після найпоширеніших урологічних операцій.

Таблиця 1. АНАЛЬГЕТИЧНІ ПРЕПАРАТИ

Таблиця 2. МЕТОДИ АНАЛЬГЕЗІЇ

Таблиця 3. АНАЛЬГЕЗІЯ ПІСЛЯ УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Лікування ракового болю

У ракових хворих біль може зумовлюватися власне раком, вторинним м'язовим спазмом або онкологічним лікуванням (наприклад, нейропатією плечового сплетення, викликаною променевою терапією) або може бути не пов'язаним з раком, наприклад, артрит. Раковий біль складається з двох комплексних діагностичних підтипів: ноціцептивного та нейропатичного болю. Ноціцептивний біль включає біль у кістках та м'яких тканинах; його описують, як тупий, чітко локалізований і ниючий, цей тип болю дуже чутливий до нестероїдних протизапальних препаратів та наркотиків. Нейропатичний біль виникає внаслідок ушкодження центральної або периферійної нервової системи. Він не дуже добре знімається ПСПЗП та наркотиками, його характеризують, як пекучий або гострий, стріляючий біль. Передусім застосовують такі додаткові анальгетики, як антидепресанти та протисудомні препарати. Біль, зумовлений кістковими метастазами, за своєю природою є ноціцептивним, але в третини пацієнтів може поєднуватися з нейропатичним болем, якщо пухлина інвазує або стискає нерв, нервове сплетення або спинний мозок. При нейропатичному болю ефективність наркотиків може бути зниженою, тому виникає необхідність у додаванні інших анальгетиків.

Нижче подано основні принципи лікування:

• Індивідуалізація лікування: у деяких випадках завдяки хірургічним заходам, таким як дренування та стентування, може відпасти потреба в призначенні знеболюючих засобів.

• У першу чергу слід застосовувати протиракове лікування (наприклад, операцію, хіміотерапію, променеву терапію).

• Анальгетики слід застосовувати згідно "драбини" ВООЗ.

• Під час лікування застосовувати психологічну консультацію та фізіотерапію.

Первинні заходи для знеболення включають променеву терапію, хіміотерапію, оперативне лікування та антибіотикотерапію, проте наріжний камінь лікування ракового болю - системна знеболююча фармакотерапія.

Анальгетики можна розділити на три групи: ненаркотичні анальгетики, наркотики та ад'ювантні анальгетики (препарати з іншими первинними показами до застосування, які при певних обставинах можуть діяти, як ефективні анальгетики). Онкологічний комітет Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) запропонував трьохступеневий підхід до вибору препарату для лікування ракового болю, який називають "анальгетичною драбиною" (рис. 1).

 

Рис. 1. "АНАЛЬГЕТИЧНА ДРАБИНА" (за ВООЗ).

1. Ненаркотичні анальгетики включають аспірин, парацетамол та НСПЗП. Їх можна застосовувати в режимі монотерапії з приводу болю незначної або помірної інтенсивності (1-й крок "анальгетичної драбини"), для забезпечення анальгезії при комбінації з наркотиками, мають межу анальгетичної дії, не викликають звикання або фізичної залежності.

2. Наркотичні анальгетики Тоді як пацієнтів з помірним болем звичайно лікують комбінацією парацетамолу або аспірину з кодеїном, оксикодоном або пропоксифеном, при вираженому болю при раку з самого початку слід системно вводити сильнодіючі наркотики. Метод їх введення повинен бути найменш інвазивним і найбільш безпечним, забезпечуючи адекватну анальгезію.

3. Ад'ювантні анальгетики - це препарати, первинним показом до застосування яких не є біль, проте вони діють анальгетично в деяких ситуаціях. Їх можна комбінувати з власне анальгетиками під час будь-якого кроку "анальгетичної драбини" для покращення результатів в пацієнтів, у яких іншим чином не вдається досягти балансу між знеболенням та побічними проявами. Їх поділяють на три групи:

A. Ад'юваитні анальгетики широкого профілю

• Кортикостероїди: мають протинабрякову та протизапальну дію.

• Нейролептики: для поєднання анксіолітичної та протиблювотної дії.

• Бензодіазепіни: для зняття тривоги та безсоння, пов'язаних з болем.

B. Ад'ювантні препарати для лікування нейропатичного болю

• Третинні та вторинні амінні трициклічні антидепресанти.

• Протисудомні препарати.

• Клонідин: застосовують трансдермально у пацієнтів, нечутливих до дії наркотиків.

C. Ад'ювантні препарати для лікування болю в кістках

НСПЗП та кортікостероїди.

При застосуванні виключно системної фармакотерапії без неприйнятної токсичності препаратів 10 - 30 % хворих на рак не можуть досягти задовільної рівноваги між адекватним знеболенням та побічними проявами ліків. Тому слід розглянути інші методи лікування:

1. Черезшкірна електростимуляція нервів;

2. Інвазивні методи;

3. Фізіо/психотерапія.

Лікування болю потребує адекватного володіння всіма методами анальгезії. Побічні прояви, спричинені невідповідним проведенням протиракового лікування, можуть становити значну проблему, тому слід збалансовувати недоліки лікування з паліативним ефектом від нього. Найкращий підхід до знеболення полягає в співпраці між лікарями різних спеціальностей для призначення оптимального лікування.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова