стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Уролітіаз; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №330 від 15-06-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Уролітіаз
элевит пронаталь цена Украина

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ
від 15 червня 2007 р. N 330 

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ

УРОЛІТІАЗУ

Код МКХ-10: N 20.0,1,2,9; N 21.0,1,8,9

Сечокам'яна хвороба продовжує посідати важливе місце в щоденній діяльності уролога. Середній ризик утворення каменів на протягом життя складає 5 - 10 %. Співвідношення чоловіків до жінок складає 3:1. Пік захворювання - четверта - п'ята декади життя. Рецидивне утворення каменів - типова проблема для всіх видів каменів і, таким чином, важливий аспект лікування хворих з сечокам'яною хворобою.

Класифікація та фактори ризику

Виходячи із хімічного складу каменів та гостроти перебігу захворювання, пацієнтів із сечокам'яною хворобою можна поділити на наступні групи (таблиця 1). Незважаючи на попередній перебіг захворювання, деякі пацієнти потребують особливого спостереження в зв'язку із специфічними факторами ризику (таблиця 2).

Таблиця 1. КАТЕГОРІЇ ПАЦІЄНТІВ із СКХ

 

Характеристика 

Скорочення 

Некальцієві камені 

Інфекційні камені 

ІНФ 

Сечова кислота / урат Na / урат K 

УР 

Цистинові камені 

ЦИС 

Кальцієві камені 

Пацієнт з первинним анамнезом СКХ без залишкових каменів чи фрагментів. 

П 0 

Пацієнт з первинним анамнезом СКХ з залишковими каменями чи фрагментами. 

П (зал) 

Пацієнт з рецидивом СКХ, з помірним перебігом без залишкових каменів чи фрагментів. 

Р п 0 

Пацієнт з рецидивом СКХ, з помірним перебігом захворювання з залишковими каменями чи фрагментами. 

Р п (зал) 

Пацієнт з рецидивом СКХ, з гострим перебігом з чи без залишкових каменів чи фрагментів. 

Р г 

Пацієнт з рецидивом СКХ із особливими факторами ризику, що не включені у вищезгадані категорії. 

Ризик 


Таблиця 2. ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ УТВОРЕННЯ КАМЕНІВ

Початок захворювання у віці до 25 років.

У склад каменя входить брушіт (кальція гідрогенсіюсфат двох водний CaHPO4 2H2O).

Єдина функціонуюча нирка.

Хвороби, пов'язані з утворенням каменів.

Гіперпаратиреоїдизм.

Нирково-тубулярний ацидоз.

Єюно-ілеальний анастомоз.

Хвороба Крона.

Резекція кишки.

Явища мальабсорбції.

Саркоїдоз.

Гіпертиреоїдизм.

Медикаменти, що сприяють утворенню каменів.

Додатки кальцію.

Додатки вітаміну C.

Аскорбінова кислота (понад 4 г / день).

Сульфоніламіди. 

 

 

Тріамтерен. 

некальцієві камені 

Індінавір. 

 

 


Анатомічні відхилення, пов'язані з утворенням каменів.

Тубулярна ектазія.

Обструкція піело-уретрального сегменту.

Чашечковий дивертикул / киста.

Структура сечоводу.

Міхурово-сечоводний рефлекс.

Підковоподібна нирка.

Уретероцеле.

Радіологічні обстеження

Типовими скаргами пацієнтів з нирковою колікою, що часто буває в анамнезі СКХ, є характерний біль в здухвинній ділянці, рвота і субфебрильна гарячка.

Однак клінічна діагностика повинна бути підтверджена відповідними радіологічними обстеженнями.

Радіологічні обстеження обов'язково слід проводити у пацієнтів з гарячкою, однією ниркою або при сумнівах наявності каменю.

Рутинне обстеження складається з оглядової урограми, УЗД та екскреторної телеграфії або спіральної КТ.

Протипоказання до екскреторної піелографії:

• Алергія до контрастних речовин;

• Рівень креатиніну понад 0,2 ммоль/л;

• Прийом метформіну;

• Мієломна хвороба.

Додаткові обстеження:

• Ретроградна або антеградна піелографія;

• Сцинтиграфія.

ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Табл. 3. ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Дослідження каменя 

Дослідження крові 

Дослідження сечі 

У кожного пацієнта потрібно провести обстеження одного каменя 

Ca
Альбумін
Креатинін
Сечова кислота (за показами) 

Заг. ан-з ранкової сечі
Розширений аналіз: РН Лейкоцити / Бактерії
Цистиновий тест 


Табл. 4. ЛАБОРАТОРНІ ОБСТЕЖЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ УСКЛАДНЕНОЮ СЕЧОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ

Дослідження каменя 

Дослідження крові 

Дослідження сечі 

У кожного пацієнта потрібно провести обстеження одного каменя 

Ca
Альбумін
Креатинін
Сечова кислота

Заг. ан-з ранкової сечі
Розширений аналіз:
РН
Лейкоцити/Бактерії
Цистиновий тест
Добова сеча
Ca
Оксалати
Цитрати
Креатинін
Об'єм
Mg
Фосфати
Сечовина
Na
Хлориди


Табл. 5. АНАЛІТИЧНА ПРОГРАМА ДЛЯ МЕТАБОЛІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ПО ГРУПАХ

Группа 

Аналіз крові 

Аналіз сечі 

Профілактика 

ІНФ 

Креатинін 

Бак. Посів pH 

Так 

УР 

Сечова кислота
Креатинін 

Сечова кислота pH 

Так 

ЦИС 

Креатинін 

Цистин pH 

Так 

П 0 

так Табл. 3 

Табл. 3 

Ні 

П (зал) 

так Табл. 4 

Табл. 4 

Так 

Р п 0 

так Табл. 3 

Табл. 3 

Ні 

Р п (зал) 

так Табл. 4 

Табл. 4 

Так 

Р г 

так Табл. 4 

Табл. 4 

Так 

Ризик 

так Табл. 4 

Табл. 4 

Так 


Лікування

Знеболення

Знеболення можна досягти шляхом призначення наступних препаратів різними шляхами введення:

• Диклофенак натрію;

• Індометацин;

• Морфіну гідрохлорид + атропіну сульфат;

• Метамізол;

• Трамадол.

Слід починати із нестероїдних протизапальних препаратів, а при персистенції болю перейти на альтернативні препарати. Морфіну гідрохлорид слід вводити одночасно з атропіну сульфатом. Диклофенак натрію впливає на клубочкову фільтрацію тільки в пацієнтів із зниженою функцією нирок. Якщо очікується самостійне відходження каменя, призначення 50 мг диклофенаку натрію в таблетках чи суппозиторіях 2 р. / день протягом 3 - 10 днів зменшує набряк сечоводу та рецидиви ниркової кольки. Контроль просування каменя та визначення ниркової функції повинен проводитися за допомогою відповідних методів. Конкремент, що відійшов, слід відправити на хімічне дослідження. Коли не вдається забезпечити задовільне знеболення медикаментозним шляхом, слід вдаватися до дренажу нирки за допомогою стенту чи черезшкірної нефростоми або видалення каменя.

Загальні рекомендації по видаленню каменів

Всім пацієнтам, яким планується видалення каменя, слід провести бактеріологічне дослідження сечі. Якщо виявлено ріст бактерій, або є підозра на інфекційний процес, слід негайно розпочати антибіотикотерапію. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), перкутанна нефролітотомія (ПНЛ), уретероскопія (УРС) та відкрите оперативне втручання протипоказані пацієнтам з коагулопатією. ЕУХЛ, ПНЛ та УРС протипоказані вагітним жінкам.

Покази до активного видалення каменів

Розміри та форма каменя впливають на тактику лікування. Спонтанне відходження каменя можна очікувати у 80 % пацієнтів із каменем до 4 мм. Шанси на відходження каменя понад 7 мм в діаметрі є низькими. Вони складають 25 % для каменя, розміщеного в проксимальному відділі сечоводу, 45 % в середньому та 70 % в дистальному відділі сечоводу. Активне видалення каменів переважно показане для каменів, діаметр яких перевищує 6 - 7 мм та є строго показаним при наступних станах:

Персистуючий біль, рефракторний до медикаментозного знеболення;

Персиситуючий блок нирки та зниження ниркової функції;

Інфекція сечової системи;

Загроза піонефрозу чи уросепсису;

Двостороння обструкція;

Обструкція єдиної функціонуючої нирки.

Принципи активного видалення каменів

В таблиці 6 наведені найбільш відповідні методи для видалення каменів з огляду на хімічний склад та положення каменя. Числом 1 позначена альтернатива, якій надається перевага. Найбільше число - найменш сприятлива альтернатива. Якщо два методи вважаються одинаково ефективними, вони подані під тим самим числом.

Лікування за допомогою ЕУХЛ часто вимагає повторних втручань. Камені великих розмірів та вколочені камені найчастіше потребують проведення повторних втручань.

Відеоендоскопічна позачеревна хірургія є мінімально-інвазивною альтернативою до відкритого оперативного втручання.

Таблиця 6. ПРИНЦИПИ АКТИВНОГО ВИДАЛЕННЯ КАМЕНІВ СЕЧОВОДУ

 

Проксимальний сечовід 

Середній сечовід 

Дистальний сечовід 

Рентгенконтрастні камені 

1. ЕУХЛ in situ
ЕУХЛ після репозиції УРС + дезінтегр.
4. Перкутанна антеградна УРС 

1. ЕУХЛ in situ
2. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + в/в контраст + ЕУХЛ
2. Репозиція + ЕУХЛ
3. Перкутанна антеградна УРС 

1. ЕУХЛ in situ
1. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + ЕУХЛ 

Інфекційні камені, камені з інфекцією 

1. А/б + ЕУХЛ in situ
2. А/б + ЕУХЛ після репозиції
3. А/б + перкутанна антеградна УРС
4. А/б + УРС + дезінтегр. 

1. А/б + ЕУХЛ in situ
1. А/б +УРС + дезінтегр.
2. А/б + сечоводний катетер + в/в контраст + ЕУХЛ
2. А/б + ЕУХЛ після репозиції
3. А/б + перкутанна антеградна УРС 

1. А/б + ЕУХЛ in situ
1. А/б + УРС + дезінтегр. А/б +
2. перкутанна нефро-стома + ЕУХЛ in situ
3. А/б + сечоводннй катетер + ЕУХЛ 

Камені сечової кислоти 

1. Стент + оральний літоліз
2. ЕУХЛ in situ + оральний літоліз
3. УРС+ дезінтегр.
4. Перкутанна антеградна УРС 

1. ЕУХЛ in situ
1. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + в/в контраст + ЕУХЛ
2. Стент + оральний літоліз
3. Перкутанна антеградна УРС 

1. ЕУХЛ in situ + в/в контраст
1. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + в/в контраст + ЕУХЛ
3. Перкутанна нефростома + контраст + ЕУХЛ 

Цистинові камені 

1. ЕУХЛ in situ
2. ЕУХЛ після репозиції
3. УРС + дезінтегр.
4. Перкутанна антеградна УРС 

1. ЕУХЛ in situ
1. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + в/в контраст + ЕУХЛ
2. ЕУХЛ після репозиції 

1. ЕУХЛ in situ
2. УРС + дезінтегр.
2. Сечоводний катетер + ЕУХЛ 


Принципи активного видалення каменів нирки

Ефективність ЕУХЛ безпосередньо залежить від розміру каменя. Чим більший камінь - тим більше сеансів ЕУХЛ потрібно для його дезінтеграції. До сьогоднішнього дня продовжуються дебати, чи слід лікувати великі камені нирки за допомогою ЕУХЛ чи ПНЛ. Рекомендації щодо активного видалення ниркових каменів зібрані в таблиці 7.

Після ЕУХЛ нирки часто трапляються залишкові (так звані клінічне незначимі) фрагменти.

Для попередження обструкції сечоводу "кам'яною" доріжкою (Steinstrasse) каменями діаметром понад 20 мм, перед ЕУХЛ рекомендовано накладати стент.

Для великих каменів, резистентних до ЕУХЛ, перкутанна літолапаксія є найкращою альтернативою видалення. Слід зауважити, що навіть невеликі камені ниркової чашечки можуть викликати значні больові явища.

Таблиця 7. ПРИНЦИПИ АКТИВНОГО ВИДАЛЕННЯ КАМЕНІВ НИРКИ

 

Камені £ 20 мм 

Камені ³ 20 мм 

Коралоподібні камені 

Рентгенконтрастні камені 

1. ЕУХЛ
2. ПНЛ 

1. ПНЛ
2. ЕУХЛ
3. ПНЛ + ЕУХЛ 

1. ПНЛ
2. ПНЛ + ЕУХЛ
3. ЕУХЛ + ПНЛ
4. Відкрите втручання 

Інфекційні камені, камені з інфекцією 

1. А/б + ЕУХЛ
2. А/б + ПНЛ 

1. А/б + ПНЛ
2. А/б + ЕУХЛ (з чи без стента)
3. А/б + ПНЛ + ЕУХЛ 

1. ПНЛ
2. ПНЛ + ЕУХЛ
3. ПНЛ/ЕУХЛ + оральний літоліз
4. ЕУХЛ + ПНЛ
5. А/б + ЕУХЛ + літоліз 

Камені сечової кислоти 

1. Оральний літоліз
2. Стент + ЕУХЛ + оральний літоліз 

1. Оральний літоліз
2. Стент + ЕУХЛ + оральний літоліз 

1. ПИЛ
2. ПНЛ + ЕУХЛ
2. ПНЛ/ЕУХЛ + оральний літоліз
3. ЕУХЛ + ПНЛ
4. Відкрите втручання 

Цистинові камені 

1. ЕУХЛ
2. ПНЛ
3. Відкрите чи ендоскопічне втручання 

1. ПНЛ
2. ПНЛ + ЕУХЛ
3. ПНЛ + гнучка нефроскопія 

1. ПНЛ
2. ПНЛ + ЕУХЛ
3. ЕУХЛ+ПНЛ
4. Відкрите втручання 


Превентивне лікування пацієнтів із кальцієвими каменями

Превентивне лікування пацієнтів із кальцієвими каменями повинно починатись із консервативних заходів. Фармакологічне лікування повинно призначатись тільки у випадках неефективності консервативних заходів. Для дорослого пацієнта кількість спожитої за добу рідини повинна перевищувати 2 л. При цьому питома вага сечі повинна служити показником необхідного розведення сечі.

Дієта повинна підбиратися індивідуально, відповідно до біохімічних відхилень, але в загальному повинна бути різноманітною та збалансованою.

Фармакологічне лікування пацієнтів із СКХ

Рекомендовані форми фармакологічного лікування зібрані у таблиці 8.

Таблиця 8.

Лікування 

Групи пацієнтів 

Тіазиди* Тіазиди + Mg* 

1. Гіперкальційурія
2. Камені брушиту
3. Інші відхилення 

Цитрати 

Гіпоцитратурія
Ренальний тубулярний ацидоз
Гіпероксалурія (ентерогенна)
Низька інгібіторна активність**
Інші відхилення 

Алопуринол 

1. Гіперурикозурія, гіперурікемія 

Пірідоксин 

1. Гіпероксалурія (первинна) тип I
2. Гіомірна Гіпероксалурія 

Препарати кальцію 

1. Гіпероксалурія (ентерогенна) 

Ортофосфат 

1. Гіперкальціурія 


____________
* необхідно додавати препарати К для попередження гіпокалійемії та гіпоцитратурії, спричиненої гіпокалійемічним інтрацелюлярним ацидозом.

** у випадках, якщо досліджувався ріст кристалів та агрегація кристалів.

*** може використовуватися як лікування другої черги у пацієнтів з непереносимістю тіазидів.

Фармакологічне лікування пацієнтів із каменями сечової кислоти

Одним з важливих профілактичних чинників утворення уратів є вживання великої кількості рідини, для забезпечення добового діурезу понад 2 л сечі. Вирішальним фармакологічним чинником є алкалізація сечі пацієнта за допомогою 3 - 7 ммоль цитрату калію або 9 ммоль цитрату натрію-калію 2 - 3 рази на день. Якщо рівень вмісту сечової кислоти в крові та сечі підвищений, лікування слід доповнити призначенням алопуринолу в добовій дозі 300 мг. Для розчинення каменів сечової кислоти підвищений діурез слід поєднати з призначенням 6 - 10 ммоль цитрату калію або 9 - 18 ммоль цитрату натрію-калію тричі на день та 300 мг/д алопуринолу навіть при нормальному рівні вмісту сечової кислоти.

Фармакологічне лікування пацієнтів із цистиновими каменями

Вживання рідини повинно забезпечувати добовий діурез понад 3 л. Для досягнення цього пацієнту необхідно випивати за годину щонайменше 150 мл рідини. Алкалізація повинна забезпечувати утримання pH сечі на рівні вище 7,5. Цього можна досягти вживанням цитрату калію в добовій дозі 3 - 10 ммоль. У пацієнтів із добовою екскрецією цистину з сечею до 3 - 3,5 ммоль ефективним може бути призначення 3 - 5 г аскорбінової кислоти. При екскреціії цистину понад 3,5 ммоль слід призначати Каптоприл (75 - 150 мг/д).

Фармакологічне лікування пацієнтів із інфекційними каменями

У пацієнтів із каменями фосфату магнію та карбонапатиту, утворення яких спричинине уреазопродукуючими мікроорганізмами, в першу чергу, слід досягти максимального хірургічного звільнення від каменя. Для зняття інфекції призначення антибіотиків повинно відповідати результатам антибіотикограми, і такі курси лікування можуть продовжуватися при необхідності протягом тривалого терміну.

ПІДСУМКИ

Формування конкрементів в сечовому тракті - широкорозповсюджений патологічний стан, який трапляється у пацієнтів різного віку, але найчастіше - в працездатному віці. Затрати на його лікування займають значну долю в системі витрат на охорону здоров'я країни. Рецидивний перебіг захворювання робить важливим не тільки видалення каменів з сечового тракту та асистування при самостійному відходженні конкремента, але також діагностику та лікування метаболічних розладів, що можуть призвести до появи рецидивних ниркових конкрементів.

Малоінвазивні методи зробили лікування СКХ безпечним та рутинним.

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги 

 
М. П. Жданова