 Інші; Клінічний протокол надання паліативної допомоги |
 |
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ, СИМПТОМАТИЧНОЇ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИМ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ
ЗМІСТ Список умовних скорочень 2 Вступ 2 Основні принципи надання паліативної допомоги 2 Підходи до надання паліативної допомоги. 2 Компоненти паліативної допомоги. 2 Мультидисциплінарна команда 2 Особливості надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію відповідно до наявних синдромів або симптомів 2 Лікування больового синдрому 2 Основні неопіоїдні аналгетики, що застосовуються для лікування хронічного болю 2 Опіоїдні аналгетики 2 Еквіаналгетичні дози опіоїдів 2 Ад`ювантні лікарські засоби 2 Медикаментозне лікування хронічного болю 2 Лікування побічних ефектів наркотичних аналгетиків 2 Фізичні методи лікування хронічного болю 2 Психологічні і соціальні аспекти лікування хронічного болю 2 Лікування основних синдромів, які можуть виникати у хворих на ВІЛ-інфекцію 2 Нудота і блювання 2 Виразки слизової порожнини рота, біль при ковтанні 2 Сухість у роті 2 Діарея 2 Запор 2 Лихоманка 2 Гикавка 2 Тривожність і збудження 2 Порушення сну 2 М'язова скутість і контрактури 2 Догляд за хворим з деменцією 2 Депресія 2 Піхвові виділення, обумовлені раком шийки матки 2 Сверблячка 2 Пролежні 2 Нетримання сечі і калу 2 Кашель і задишка 2 Виснаження 2 Навчання членів родини і соціального працівника догляду за хворим вдома 2 Особливості надання паліативної допомоги дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію, та їх близьким 2 Рекомендації з догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми 2 Рекомендації з питань надання ПД споживачам ін’єкційних наркотиків, хворим на ВІЛ-інфекцію 2 Медичний компонент ПД (зняття болю) для ВІЛ-інфікованих СІН 2 Соціально-психологічна і духовна підтримка при ВІЛ-інфекції 2 Період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. 2 Період прогресування захворювання. 2 Термінальна стадія захворювання. 2 Психологічні аспекти надання паліативної допомоги хворому, що помирає. 2 Схема прийняття етичних рішень. 2 Список використаної літератури 2
Список умовних скорочень
Вступ
Паліативна допомога – вид медичної допомоги, котрий спрямований на покращення якості життя пацієнтів і членів їх родин (сімей), які стикаються з проблемами невиліковної хвороби. У той час як специфічне (або етіотропне) лікування спрямоване на зміну перебігу хвороби, паліативна допомга повинна бути зосереджена на профілактиці і зменшенні страждань, які виникають на тлі прогресуючого захворювання. Раннє виявлення, визнання проблеми і ефективне лікування болю або інших фізичних, психосоціальних і духовних проблем – реквізити для забезпечення якісної паліативної допомоги. В ідеалі, паліативна допомога і етіотропне лікування повинні бути об'єднані в єдиний курс лікування хронічного захворювання, замість того, щоб ділитися на два окремі підходи до лікування. Баланс між паліативною і етіотропною терапією повинен в кожній конкретній ситуації залежати від етіології симптомів і проявів захворювання, можливості полегшення цих симптомів через специфічні (етіотропні) і/або паліативні втручання, і наявності відповідних ресурсів Виходячи з вищезазначеного : - паліативна допомога є складовою частиною всесторонньої допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД - доступ до паліативної допомоги не може бути штучно обмеженим через політичні, релігійні або соціальні обставини. Усі пацієнти, які потребують і виявляють бажання отримати такий вид допомоги, повинні отримати її - паліативна допомога надається відповідно до потреб пацієнта і стандартів даного протоколу - полегшення страждань і симптомів проводиться незалежно від стадіїї захворювання або інших чинників (наприклад, одночасне призначення протитуберкульозного лікування, ВААРТ або замісної підтримуючої терапії) - паліативна допомога надається на кожній стадії ВІЛ-інфекції, а не лише у термінальній стадії хвороби, коли пацієнт помирає.
Основні принципи надання паліативної допомоги
Провідними принципами паліативної допомоги є: - полегшення болю та інші симптомів захворювання для підвищення якості життя пацієнта; - поєднання медичних, психологічних і духовних аспектів догляду за пацієнтом; - якомога довша підтримка повноцінного активного життя пацієнтів - навчання членів родини пацієнта правилам полегшення страждань близької людини, та надання допомоги після смерті пацієнта, щоб справитися з горем, пов’язаним з втратою - використання досвіду та спілкування між пацієнтом та надавачем послуг (медична сестра, лікар, член сім'ї, ін) для забезпечення оптимальної комбінації втручань і медикаментів; - утвердження життя та розцінювання смерті як природного процесу; - неможливість прискорити або відстрочити смерть
Підходи до надання паліативної допомоги.
• Медичні послуги з ПД повинні бути доступні цілодобово. Хворий та члени його родини забезпечуються доступною та зрозумілою інформацією щодо паліативної допомоги, а послуги надаються в обсязі, прийнятному для пацієнта. • ПД може надаватися як консультативна послуга у лікувальних закладах будь-яких форм власності за допомогою різних організаційних форм медичного обслуговування у тому числі на денному стаціонарі, у спеціалізованих закладах (хоспісах) та вдома (на дому). • Потреби пацієнта та його родини (включаючи прояви захворювання) повинні розглядатися спеціалістами та іншими співробітниками за міждисциплінарним підходом обов’язково із залученням спеціалістів соціальних служб. • ПД надається з урахуванням потреб і згоди конкретного пацієнта. • ПД забезпечує право хворого бути інформованим про своє захворювання, можливі методи лікування, імовірні результати та існуючі можливості. та за його згодою повідомляти про це членам родини • ПД передбачає право хворого на вибір методів та місця надання допомоги.
Компоненти паліативної допомоги.
ПД є цілісним підходом, що складається з медичного, соціального, психологічного та духовного компонентів. Медична складова ПД полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі болю, наданні консультацій та навчанні близького оточення навичкам, корисними при догляді за хворим. Соціальний компонент має на меті забезпечити задовільні побутові умови, підтримати соціальне життя, і в той же час допомогти хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та їх оточенню навчитися самостійно вирішувати соціальні проблеми. Психологічний компонент в рамках ПД вирішує завдання полегшення психологічних станів, пов’язаних з невиліковним захворюванням, подолання стресу, тривожності, депресії хворих, їх оточення, персоналу, залученого до надання ПД. Завданням психологічної підтримки в рамках ПД є нормалізація внутрішнього стану хворого, підтримка психологічної рівноваги між хворим і його оточенням на всіх етапах протікання захворювання, під час підготовки хворого до АРТ та супроводу лікування, обговорення та підготовка до смерті, допомога близькому оточенню хворого підчас і після важкої втрати. Духовна підтримка надається представником релігійної конфесії, за вибором хворого. Незалежно від організаційної форми медичного обслуговування важливим є забезпечення можливості здійснення при потребі релігійних обрядів.
Мультидисциплінарна команда
Мультидисциплінарна команда (МДК) є координуючим органом та основою надання ПД. МДК це невелика група незалежних експертів різних дисциплінарних сфер, які об’єднані: - спільною метою; - спільними цінностями; - спільним методами та підходами до виконання завдань; - комплементарністю навичок членів групи; - чітко визначеними ролями в середині групи; - взаємною відповідальністю та контролем; МДК утворюється з метою надання ПД хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та координації цієї допомоги. До складу МДК входять: лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник, близьке оточення хворого, а за потреби інші спеціалісти та фахівці, у послугах яких є необхідність, в тому числі представники релігійних та громадських організацій. Роботу МДК координує лікар. Представники неурядових та релігійних організацій, а також особи з близького оточення хворого, які залучаються до процесу надання допомоги, проходять обов’язкову спеціальну підготовку з основ паліативного догляду. Прийняття рішень стосовно плану надання ПД повинно здійснюватись членами МДК за участю хворого та його близького оточення. Рішення про припинення реанімаційних заходів приймають на підставі співвідношення користі та шкоди для здоров’я пацієнта. Головною умовою прийняття будь-яких рішень є відвертість та взаєморозуміння між членами МДК і родиною пацієнта.
Особливості надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію відповідно до наявних синдромів або симптомів
Встановлено, що у хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів. Причиною виникнення цих синдромів може бути безпосередньо вірус імунодефіциту, специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення, а також медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань Таким чином, ефективний підхід при призначенні терапії повинен включати лікування або усунення основної причини синдрому, лікування самої ВІЛ-інфекції, зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності і/або безпосередньо симптоматична терапія.
Лікування больового синдрому
Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії ноціцептивний та нейропатичний. Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на: - соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток) - вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів) Для лікування ноціоцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики. Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової облонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, “поколювання” та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах. Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад’ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів. Окрім того, деякі антиретровірусні препарати, наприклад діданозин (ddI) і ставудин (d4T), можуть викликати подібні симптоми нейропатії, які пов’язані з ураженням аксонів периферичних нервів переважно нижніх кінцівок. У даному випадку, заміна вказаних антиретровірусних препаратів у схемах лікування може привести до зменшення больового синдрому, хоча це не завжди відбувається. Лікування больового синдрому повинне початися з досконалого і систематичного дослідження, зокрема визначення можливої етіології і природи виникнення болю. Важливими характеристиками є інтенсивність болю, його тип, вплив больового синдрому на загальний стан та можливість його полегшення.
• Інтенсивність болю. Для її оцінки використовують числову стандартну шкалу для опису болю від 0 до 10 балів, де 0 описується як відсутність больового синдрому, а 10 як найбільше виражений біль. Особливо важливо використовувати цю шкалу з певними інтервалами у конкретного пацієнта для контролю змін стану. • Тип болю. Ноціцептивний біль може бути описаний, як глибокий, пульсуючий, тупий або як болючі відчуття, які виникають після удару. Нейропатичний біль може бути описаний, як відчуття горіння, поколювання, бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів. Вказані характеристики можуть допомогти при виборі болезаспокійливих засобів, особливо при підозрі на нейропатичний біль. • Вплив болю. Оцінюють вплив болю на функціональний і душевний стан пацієнта, здатність виконувати звичайну щоденну роботу, результати такої оцінки повинні бути чітко документовані у медичних документах. • Можливість полегшення болю. Оцінюють та описують умови або втручання, які призводять до наростання або полегшення больового синдрому. Виражений хронічний біль найчастіше зустрічається у пацієнтів із злоякісними пухлинами, хронічним панкреатитом, ураженням суглобів та вираженою нейропатією. Розподіл за рангом використання болезаспокійливих засобів для лікування лекого, помірного та вираженого болю, разом з потенційним використанням ад’ювантних засобів на кожній стадії, а також характеристика основних засобів для зняття болю наведені нижче.
Основні неопіоїдні аналгетики, що застосовуються для лікування хронічного болю
* - при тривалому лікуванні 75 мг. * * - у літніх і осіб з масою менше 50 кг – не більше 60 мг. *** - не рекомендується для тривалого лікування через мієлотоксичність.
Опіоїдні аналгетики
За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків, призначають опіоїди. До слабких опіоїдів відноситься трамадол, що є µ-агоністом. Трамадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість. До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл. Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболючий ефект більш виражений. Бупренорфін – частковий µ-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий «стельовий» ефект: збільшення дози понад 3-5 мг/добу не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг). Омнопон – містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг). Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів µ-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).
Еквіаналгетичні дози опіоїдів
* - за індивідуальними показаннями добова доза може бути збільшена. - терапевтичні можливості препарату вичерпані. Доцільно застосувати анальгетики з більш вираженим знеболюючим ефектом.
Ад`ювантні лікарські засоби
Наведені нижче ад`ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) часто використовуються для лікування нейропатичного болю. Вони мають відносні протипоказання у пацієнтів з ІХС і ризиком шлуночкових аритмій. Амітриптилін має аналгетичну дію, проте погано переноситься через виражений холінолітичний ефект (сухість у роті, затримка сечі, запори, галюцинації). Часто відзначається седативний ефект і ортостатична гіпотензія, які можуть обмежувати його одночасне використання з наркотичними аналгетиками. Для виключення порушень серцевого ритму необхідний контроль ЕКГ, особливо у пацієнтів, що отримують протипухлинні препарати антрациклінового ряду. Призначення всієї дози амітриптиліну на ніч нормалізує сон і зменшує побічні ефекти вдень, але пацієнта потрібно попередити щодо можливості ортостатичої гіпотензії в нічний час. Аналгетичний ефект амітриптиліну проявляється в низьких дозах (25-150 мг/добу). Рекомендується починати з 10-20 мг для пацієнтів з масою тіла більше 50 кг і 0,3 мг/кг у пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. Доза повільно збільшується до досягнення бажаного ефекту (максимально 150 мг у дорослих і 3 мг/кг у дітей). Антигістамінні препарати (димедрол) крім основного має аналгезивну, протиблювотну і помірно заспокійливу дію. Звичайна доза 10-20 мг перорально або в/м кожні 4-6 годин (0,5-1 мг/кг для дітей). Бензодіазепіни (сибазон, діазепам, реланіум) ефективні для лікування раптової тривоги і м'язових судом, що супроводжуються гострим болем. Вони показані хворим, які мають протипоказання до прийому антидепресантів, а також для лікування термінальної задишки. За винятком болю, пов'язаного з м'язовими судомами, ці засоби не є ефективними аналгетиками, а їх заспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання підсилюються при спільному застосуванні з опіоїдами. Тому в пацієнтів з симптомами тривоги і болем спочатку призначають та підбирають дози опіоїдного аналгетика, а потім застосовують бензодіазепіни. Кофеїн у разовій дозі приблизно 65 мг досить успішно підсилює аналгетичний ефект НПЗЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг/добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. Разові дози 1,0-1,5 мг/кг можуть використовуватися у дітей із хронічним онкологічним болем. Кортикостероїди мають специфічну і неспецифічну дію при лікуванні хронічного болю. Вони можуть безпосередньо лікувати деякі пухлини (наприклад, лімфому) і знімати біль, зменшуючи набряк в ділянці здавлення пухлиною м'яких тканин, нервів або спинного мозку. Кортикостероїди призначають як метод невідкладної терапії при компресії пухлиною спинного мозку (дексон 16-96 мг/добу або його еквівалент). Лікування кортикостероїдами (дексон 16 мг/добу або його еквівалент) може бути ефективним при виникненні болю від ураження плечового або попереково-крижового сплетінь в онкологічних хворих за відсутності ефекту від великих доз опіоїдів. У хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції кортикостероїди можуть підвищувати настрій і апетит, зменшуючи при цьому біль; побічні ефекти не повинні турбувати лікаря в цій ситуації. Тривале використання стероїдів викликає збільшення маси тіла, синдром Кушинга, проксимальну міопатію і психози (рідко), підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі, особливо при комбінації з НПЗЗ. Синдром відміни кортикостероїдів може підсилювати біль. Антиконвульсанти (карбамазепін, баклофен) можуть знімати напади гострого тикоподібного болю при таких периферичних неврологічних синдромах, як трійчаста, постгерпетична, язикоглоткова невралгія і т.п., що виникають на фоні ураження нерва вірусною інфекцією, пухлиною або специфічного протипухлинного лікування. Подібно до трициклічних антидепресантів, при діабетичній невропатії і постгерпетичній невралгії ефективний габапентин у дозі 2,4-3,6 мг/добу. Агоністи ?2-рецепторів (клонідин, клофелін) використовуються при лікуванні опіоїдрезистентного нейропатичного болю по 0,075–0,01 мг внутрішньо 2–3 рази на добу. Хворий має бути попереджений про необхідність прийому достатньої кількості рідини (1,5 - 2 л на добу) на фоні прийому препарату, щоб уникнути артеріальної гіпотензії. Небезпечно безконтрольне призначення клофеліну ослабленим виснаженим хворим з гіповолемією. Не слід призначати клофелін пацієнтам із брадикардією через аготропні властивості цього препарату.
Медикаментозне лікування хронічного болю
*Не слід призначати декілька аналгетиків однієї групи відразу на один прийом; прийом аспірину кожні 4 години можна чергувати із прийомом парацетамолу кожні 4 години, таким чином, щоб вони чергувалися кожні 2 години. ** Після усунення больового синдрому, якщо пацієнт приймав опіоїди менше 7-ми днів, можна відмінити наркотичні аналгетики відразу або знизити дозу протягом доби. Якщо прийом опіоїдів (морфіну) тривав 7 днів і більше при добовій дозі 40 мг і більше – знижувати дозу потрібно відповідно до схеми.
Протягом ще 3-5 днів доцільно проводити плацебо терапію.
Лікування побічних ефектів наркотичних аналгетиків
Фізичні методи лікування хронічного болю
Беручи до уваги складність і різноманітність патогенетичних механізмів виникнення хронічного болю, його терапія не може бути обмежена лише медикаментозними методами. У ряді випадків значне полегшення пацієнтові може принести застосування фізичних факторів, таких як тепло, холод, світло, вода, механічний вплив, динамічне навантаження та електричний струм. Фізичні методи впливу часто дозволяють розірвати існуюче коло «біль - м'язова напруга - порушення кровообігу - біль». Теплолікування особливо ефективне при лікуванні м'язових спазмів, міофасціального болю і загального кістково-м'язового дискомфорту, пов'язаного з нерухомістю і слабістю. Нагрівання послаблює біль як конкурентний подразник, а також за рахунок прямого впливу на тканини. Відчуття тепла послаблює ноцицептивну передачу в дорзальних рогах спинного мозку і може викликати гальмівний ефект на рівні стовбура мозку. Місцевий ефект теплового впливу включає м'язову релаксацію, збільшення припливу крові і піддатливості тканин. Теплолікування поверхневих тканин проводиться за допомогою водяних або електричних грілок, а також спеціальними лампами. Прогрівання глибоких тканин досягається ультразвуком, короткохвильовою діатермією і мікрохвилями. Теплолікування може викликати ушкодження тканин і протипоказано: - у зонах, що прилягають до металевих або синтетичних протезів, а також до ділянок, що містять кістковий цемент; - у зонах зі зниженою чутливістю, паралізованих частинах тіла або для ішемізованих тканин; - в інфікованих зонах; - безпосередньо над пухлинною ділянкою. Кріотерапія дозволяє за рахунок дії холоду знизити місцеву запальну реакцію і зменшити вивільнення медіаторів запалення. Показана при спастичному м’язовому болю. Здійснюється локальним впливом міхура з льодом, холодною водою або зрошенням охолоджуючого агента, такого як хлоретил. Кріотерапія протипоказана на ділянках з порушеннями чутливості і недостатнім кровопостачанням. Механічні види терапії (дотик, масаж) - можуть полегшити біль, викликаний м'язовим спазмом, міофасціальними синдромами або загальним кістково-м'язовим дискомфортом, пов'язаним з нерухомістю і слабкістю. Свідомий дотик до пацієнта рукою чинить заспокійливу і зігрівальну дію і не має побічних ефектів. Застосовується в лікуванні з використанням вібраційної терапії для усунення м'язового болю, напруги, болю після ушкодження нервів і ампутацій. Масаж сприяє виробленню ендорфінів, загальному, у тому числі й м'язовому, розслабленню, є ідеальним засобом прояву турботи про хворого. Масаж повинен підготувати пацієнта до власної фізичної активності, а не заміняти її. Фізичні вправи, активні та пасивні, можуть поліпшити контроль за болем і послабити загальний кістково-м'язовий дискомфорт, пов'язаний з нерухомістю і слабістю. Фізична активність стимулює вироблення ендорфінів, викликає позитивні емоції і підвищення настрою. У міру виконання адекватно дозованих навантажень може поліпшуватися загальна фізична форма пацієнта, що приглушує негативні прояви прогресування основного захворювання. Мануальна терапія застосовується для лікування болю у спині неонкологічного походження. Мануальна терапія протипоказана пацієнтам з онкологічними захворюванями при наявності або ймовірності метастатичного ураження хребта. Ортопедичні пристрої і пристосування. Протези, шини та інші підтримуючі пристосування можуть полегшити або запобігти виникненню болю завдяки стабілізації або іммобілізації хворобливих ділянок. Допоміжні пристрої для ходьби, такі як милиці, ціпки і ходунки, відіграють важливу роль у профілактиці болю, пов'язаного з рухом. Іммобілізація, що забезпечує використання інвалідного крісла і постільний режим, є необхідною для пацієнтів, що страждають від сильного болю на фоні оптимальної аналгетичної терапії і використання описаних вище засобів фізичної підтримки.
Психологічні і соціальні аспекти лікування хронічного болю
У процесі прогресування невиліковного захворювання у пацієнта змінюються відношення до себе та взаємини з оточуючими. Частіше ці зміни мають негативне значення та відіграють значну роль у прогресуванні і регресі больового синдрому. Експертами ВООЗ для характеристики хронічного болю, що супроводжує важкохворого, визначений термін «тотальний біль». Психотерапія. Пацієнти, що страждають на інтенсивний больовий синдром і відчувають різного роду емоційні переживання, занепокоєння, тривогу, депресію, можуть бути стабілізовані звичайною психотерапією так само добре, як при застосуванні антидепресантів та анксіолітиків. Психотерапія може допомогти пацієнтам адаптуватися до реальних проблем, які постали перед ними через хворобу, і сприяти позитивним результатам контролю больового синдрому. Гіпноз може бути корисним методом у лікуванні хронічного болю в термінальних стадіях ВІЛ-інфекції. Доцільно застосовувати методики гіпнозу, які базуються на стимуляції галюцинаторного відчуття анестезії, що включає пряме блокування болю у свідомості, або ослаблення відчуття болю шляхом самонавіювання, що збільшує захисні можливості організму стосовно больових імпульсів того або іншого рівня інтенсивності; так званих сенсорних заміщень (коли певні характеристики больового синдрому заміщаються шляхом гіпнотичного впливу на інші сенсорні характеристики); зсувом болю (переміщення больових відчуттів в іншу ділянку тіла, яка раніше не боліла), щоб ніби «відпочила» від болю ця ділянка. Когнитивно-поведінкове лікування. Цей метод являє собою комбінацію поведінкової терапії з пізнавальною психологією, коли основним фактором, що визначає поведінку пацієнта, є мислення. Завдання полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам визначити і змінити думки, переконання і поведінку, які реально можуть підсилювати біль, депресію або тривогу і навчити їх особливим навичкам, що дозволяють зняти напади болю. У випадку успіху пацієнти стають здатними переборювати больові напади, тривогу, депресію і соціальний дискомфорт. Аутотренінг. Послідовне розслаблення груп м'язів кожної ділянки тіла з концентрацією уваги на відчутті теплоти і ваги, але без попередньої напруги одержало назву аутогенна релаксація. Якщо пацієнт здатний подумки сконцентрувати увагу на топографії больових відчуттів з конкретним уявленням їх локалізації, здатний при цьому сконцентруватися на зручному положенні, при якому болючі відчуття стають менш інтенсивними, то для цього пацієнта буде прийнятнішим метод уявних образів. У міру поглибленого освоєння цього методу релаксації в пацієнта може розвинутися так званий внутрішній погляд, стан усунутого спостереження за своїм внутрішнім станом, за екстраполяційними характеристиками больового синдрому на роботу внутрішніх органів з оцінкою різних внутрішніх відчуттів, які при цьому відбуваються. Виникає стан, який характеризується терміном «медитація», тобто стан, близький до самогіпнозу. Релаксаційні методи лікування хронічного больового синдрому на початку проводяться під керівництвом кваліфікованих фахівців і тільки при достатньому освоєнні пацієнтом оптимального для його стану методу релаксації лікування може тривати в амбулаторних і домашніх умовах.
Лікування основних синдромів, які можуть виникати у хворих на ВІЛ-інфекцію
Нудота і блювання
Виразки слизової порожнини рота, біль при ковтанні
Сухість у роті
Діарея
Запор
Лихоманка
Гикавка
Тривожність і збудження
Порушення сну
М'язова скутість і контрактури
Догляд за хворим з деменцією
Депресія
Піхвові виділення, обумовлені раком шийки матки
Сверблячка
Пролежні
Нетримання сечі і калу
Кашель і задишка
Виснаження
Навчання членів родини і соціального працівника догляду за хворим вдома
Особливості надання паліативної допомоги дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію, та їх близьким Протягом останніх років епідеміологія ВІЛ-інфекції в педіатрії значно змінилася. Це відбулося у результаті багатьох факторів, включаючи розвиток АРТ в лікуванні ВІЛ-інфекції. Надання ПД дітям з ВІЛ і їх родинам є комплексним і професійно складним завданням. Діти на різних стадіях розвитку мають різні потреби і труднощі, зокрема при прийомі ліків, і в основному для виконання цього завдання вони покладаються на дорослих, які за ними доглядають. При розробці стратегії ПД дитині необхідно враховувати по-перше: вік, а по-друге: брати до уваги як потреби дитини, так і того, хто за ним доглядає. Дуже важливо, чи знає сама дитина про діагноз. Якщо так, то наскільки точно вона розуміє мету терапії і допомоги, що надається взагалі. Наскільки вона залучена до процесу обговорення проблем. Модель сімейного догляду допомагає впоратися з такими проблемами.
Рекомендації з догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми
Рекомендації з питань надання ПД споживачам ін’єкційних наркотиків, хворим на ВІЛ-інфекцію
Наркотичні знеболювальні препарати можуть і повинні застосовуватися в медичному компоненті ПД для полегшення і усунення болю у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, що мають в анамнезі тривале вживання наркотиків. У багатьох СІН, що живуть з ВІЛ, після діагностики захворювання, що становить загрозу для життя, різкого зниження вживання наркотичних речовин не спостерігається. Це чітко проявляється в тих випадках, коли люди тривалий строк вживають психотропні речовини та знаходяться в складних життєвих обставинах. У таких випадках перша діагностика захворювання, що становить загрозу для життя, часто відбувається за кілька місяців або тижнів перед смертю. Відповідно, період надання паліативної допомоги для таких людей дуже короткий, можливість допомогти розв’язати майбутні проблеми мінімальна.
Медичний компонент ПД (зняття болю) для ВІЛ-інфікованих СІН
При вирішенні питання про призначення адекватної програми фармакологічного впливу з метою зняття болю для ВІЛ-інфікованих, що вживають наркотики або мають в анамнезі такі дані, доцільно опиратися на класифікацію аналгетиків залежно від важкості болю, запропоновану експертами ВООЗ. Такий підхід припускає вибір аналгетиків залежно від природи больового синдрому (наприклад, неврологічний або соматичний біль). Для полегшення і усунення болю при ВІЛ-інфекції в СІН у діапазоні інтенсивності від легких до середньої важкості рекомендується призначати як ненаркотичні аналгетики (НПЗЗ і ацетамінофен), так і опіоїдні анальгетики. При персистуючому болю, а також при болю у діапазоні інтенсивності від середньої тяжкості до важкої варто застосовувати опіоїдні аналгетики. Допоміжні засоби (наприклад, проносні і психостимулюючі препарати) можуть бути корисними не тільки в профілактиці, й в усуненні побічних ефектів опіоїдів (запорів й седативної дії). У комбінації з опіоїдами й НПЗЗ на всіх рівнях аналгезії цілком можуть бути застосовні допоміжні аналгетики, наприклад засоби з груп антидепресантів і протисудомних препаратів, але особливу користь ці препарати можуть мати при використанні їх з метою полегшення і усунення неврологічного болю. Оптимальна тактика полегшення і усунення болю заснована на мультимодальному і багатопрофільному підході: вона включає як фармакологічні, так і нефармакологічні методи впливу. Для полегшення і усунення сильного болю часто потрібні наркотичні анальгетики, і ці препарати можна призначати таким хворим, опираючись на цей протокол. Необхідно уникати в/в і в/м ін'єкцій: призначати лікарські препарати внутрішньо або ректально. Наркотичні аналгетики, застосовувані для полегшення і усунення болю від легкого до середньоважкого при ВІЛ-інфекції у СІН:
Соціально-психологічна і духовна підтримка при ВІЛ-інфекції
ВІЛ-інфекція належить до захворювань з тривалим перебігом. Безсумнівні успіхи АРТ дозволяють продовжити період активної життєдіяльності пацієнтів, знизити ризик виникнення важких опортуністичних інфекцій, таких як цитомегаловірусний ретиніт, пневмоцистна пневмонія, мікобактеріальна інфекція та інших, підвищити якість їхнього життя. Однак, незважаючи на очевидні досягнення останніх років, ВІЛ-інфекція, як і раніше, належить до захворювань з несприятливим прогнозом, оскільки вилікування поки що неможливе. Епідемія ВІЛ-інфекції призвела до появи в суспільстві упередження стосовно інфікованих людей. У результаті стигматизації відбувається зниження соціального статусу людини, що заразилася. Серед порушень прав ВІЛ-інфікованих найчастіше відзначається недотримання конфіденційності, дискримінація при наданні медичних послуг, а також недотримання чинного законодавства при обстеженні на антитіла до ВІЛ. ВІЛ-інфекція впливає на всі основні сторони життя людини, яка заразилася, і призводить до зміни фізичному стану. ВІЛ-інфекція впливає також на особистість пацієнтів: змінює їхню самооцінку, самоповагу, упевненість у собі. ВІЛ-інфіковані пацієнти постійно знаходяться у стресі. Це проявляється у спілкуванні, відчуженні. У багатьох пацієнтів спостерігається зміна настрою, пригніченість, уразливість, посилюється відчуття соціальної меншовартості. Їхній психологічний стан багато в чому обумовлюється наявністю нерозв'язного конфлікту між правом на життя і наявністю невиліковного захворювання. Зрештою ВІЛ-інфекція змінює самосвідомість людей. Крім змін у стосунках з оточуючими, одним з можливих наслідків ВІЛ-інфекції є зниження ефективності діяльності та подальшого розвитку особистості. Одночасно з розвитком соціально-психологічних наслідків ВІЛ-інфекції відбувається пристосовування ВІЛ-інфікованих до нових умов життя – соціально-психологічна адаптація. Усвідомлення інфікованими людьми своєї нової життєвої ситуації відбувається в безперервній взаємодії з оточуючими. Соціальна, психологічна і духовна підтримка ВІЛ-інфікованим має надаватися в рамках ПП, особливо в ті періоди, коли вони найбільше психологічно уразливі. Період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є надзвичайно важким стресовим фактором і призводить до психічної травми. У цей період пацієнти особливо психологічно уразливі. При цьому соматичний стан пацієнтів у період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції часто можна кваліфікувати як задовільний. На перший план виступають емоційні переживання, що призводять до підвищення ризику розвитку різних форм суїцидальної поведінки. У цей час пацієнти відчувають тривогу (через порушення конфіденційності, неможливість будь-що змінити), страх (зараження близьких, смерті), побоювання (з приводу доступності лікування). Їм властиве почуття втрати (планів на майбутнє, становища в суспільстві, фінансової стабільності й незалежності, фізичної привабливості), сум (із приводу втрат), провина (стосовно людей, яких вони могли заразити), докори сумління (через поведінку, яка призвела до інфікування), а також агресивність (відносно передбачуваного джерела інфікування). Агресивність стосовно передбачуваного джерела інфікування є психологічно зрозумілою й непатологічною реакцією на психічну травму, пов'язану з виявленням факту інфікованості ВІЛ. У середньому людині потрібно приблизно 6 місяців для того, щоб звикнути з думкою про ВІЛ-інфекцію. У цей час майже кожен п'ятий з тих, кому встановили діагноз ВІЛ-інфекції, думає про самогубство. От чому так важливо всім членам МДК консультувати пацієнтів з питань профілактики і попередження суїцидальних намірів. Метою консультування пацієнта в період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є: профілактика самогубств, надання психологічної підтримки, профілактика передачі ВІЛ. Завдання МДК на етапі встановлення діагнозу - допомогти пацієнтові опанувати ситуацією, тобто надати необхідну інформацію про захворювання, допомогти побачити перспективу, змінити неправильні уявлення, познайомити з досвідом людей, що живуть із ВІЛ, хто успішно пережив цей період.
Період прогресування захворювання. Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції такі, що рано або пізно настає етап прогресування захворювання. З цим пов'язано настання другого критичного періоду, коли знову підвищується психологічна уразливість пацієнтів і зростає потреба в багатопрофільній соціальній, психологічній і духовній підтримці. Цей період за часом збігається з етапом появи в клінічній картині ВІЛ-інфекції опортуністичних інфекцій, змін у житті пацієнта, пов'язаних з початком АРТ. Зміна соматичного стану пацієнтів призводить до зміни їхньої психічної адаптації. При цьому зростає роль соціально-психологічного супроводу лікувально-діагностичних заходів. Особливе місце в цей період займає консультування щодо призначення АРТ. Завдання МДК на цьому етапі розвитку захворювання такі: надання психологічної
підтримки (зниження тривоги, підтримка
Термінальна стадія захворювання. Потреба в соціальній, психологічній і духовній допомозі знову зростає, коли ВІЛ-інфекція переходить у термінальну стадію. Досвід консультування пацієнтів в цей період показує, що, незважаючи на наявні порушення пам'яті, уповільнення темпу протікання психічних процесів, звуження об'єму слухомовного сприйняття, слабкість суджень та висновків, труднощі при встановленні причинно-наслідкових зв'язків, виснажливість, приблизно третина пацієнтів зберігають болісні переживання з приводу швидкої смерті. Вони потребують допомоги, яку можуть отримати у вигляді консультування, послуг з догляду, духовної підтримки. Особливості консультативної ситуації на цьому етапі – наявність закономірних поведінкових реакцій, пов'язаних з помиранням. Хоча людина і знає про свою приреченість, але у власну смерть по-справжньому не вірить і не усвідомлює її неминучості. Зіткнувшись зі смертю інших людей або сама, опинившись у смертельній ситуації, людина відчуває страх і тривогу. Соціально-психологічна і духовна допомога, що надається в рамках ПП на термінальній стадії захворювання, є доступним і необхідним способом зробити процес помирання пацієнтів психологічно менш травмуючим, а тому цивілізованішим. Обсяг допомоги, яка надається МДК родичам пацієнтів у термінальній стадії, на цьому етапі збільшується. Обов'язкова участь представників неурядових організацій, людей, що живуть із ВІЛ, і священнослужителів, роль яких у цей період незамінна.
Психологічні аспекти надання паліативної допомоги хворому, що помирає. Підготовка до смерті. Планування заходів і підготовка до смерті на останніх стадіях ВІЛ-інфекції є важливою частиною ПД. На цьому етапі розглядаються наступні аспекти: вирішуються фінансові і юридичні питання, включаючи заповіт і право успадкування; враховуються побажання, що стосуються організації догляду і останніх хвилин життя, а також заходів, які варто провести після смерті, включаючи вибір похорону або кремації. Для багатьох СІН, що живуть на вулиці, процес планування не має будь-якого значення. У той же час не можна думати, що в людини немає ніякої потреби в плануванні й підготовці до смерті. Так само як і при організації ПД в інших ситуаціях, до кожної людини потрібен індивідуальний підхід, а при розробці адекватного плану повинні враховуватися його життєві обставини, побажання й можливості. Рекомендації: Якщо в людини є проблеми з поведінкою, психіатричний діагноз або просто його життя сильно дезорганізоване, йому знадобиться значна допомога в плануванні, а можливо, необхідно запросити адвоката або опікуна. Багато СІН вже давно втратили контакти з родиною й зовсім не зацікавлені в їх відновленні. МДК під час підготовки пацієнта до смерті слід заохочувати його зв'язатися з родичами. З іншого боку, бувають ситуації, коли сімейні відносини не зовсім втрачені, і тоді пацієнт і родичі можуть встановити тісніший контакт. Важливо визначити, кого при цьому пацієнт вважає своєю родиною. У МДК може виникнути конфлікт з приводу визначення поняття «родина». Наприклад, людина може вважати родиною іншу особу з якою вони спільно вживали наркотичні речовини. Прийняття етичних рішень. Поняття етики є фундаментальним при вирішенні будь-яких питань. Етичні рішення приймаються в процесі всебічного виваження людських цінностей, прав і відповідальності. Етичні міркування можуть бути практичними і принциповими. Роздуми над принципами вимагають чітко зрозуміти всі аргументи, точки зору і погляди на проблему й поставитися до них критично. Схема прийняття етичних рішень. Цей підхід дає можливість членам МДК, пацієнтам, їхнім родичам та іншим людям, що мають відношення до конкретного випадку, спільно прийняти найкраще з можливих етичних рішень. Метод охоплює і дозволяє проаналізувати чотири аспекти: - медичні показання; - переваги пацієнта; - якість життя; - ситуаційні характеристики (наявні ресурси, юридичні питання та ін.).
Список використаної літератури
1. Программа сочувственного ухода, Гарриет Лейн, Детский центр Джонса Хопкинса. 2. Документы адаптированные Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при поддержке Агентства США по международному развитию (АМР США). В их основе лежат следующие материалы: - комплект «Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе. Учебный курс и материалы для преподавателей», разработанный Центром обучения паллиативной помощи; - Протоколы Всемирной организации здравоохранения для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе; - модуль «Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции», разработанный Всемирной сетью образования и сертификации по ВИЧ-медицине (ГАЛЕН). 3. Документы, входящие в Библиотеку по СПИДу Инфосети «Здоровье Евразии» (www.eurasiahealth.org/aids/eaknl). 4. 'Treating pain in patients with AIDS and a history of substance use' Yael Swica, William Breitbart West J Med 176(1):33–39, 2002. © 2002 BMJ Publishing Group. Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW). 5. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. - М.,1997. -280С.2. 6. Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. -М.:М., 1986. -288С 7. Исакова М.Е. и соавт. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. -М.:М., 1994. 8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. -М.:М., 1991. Т.2. -С.6-56. 9. Обезболивание при раке // ВОЗ. - Женева. 1994. 10. Опухолевые боли - поэтапная схема ВОЗ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11. 11. Осипова Н.А., Петрова В.В. и соавт. Синтетические анальгетики в онкохирургии. М. -1997. -С.24. 12. Осипова Н.А., Новиков Г.А. и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997, №1. -С.31-42. 13. Селеев В.Н. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997, №6. -С.31-32. 14. Аринова А.А. // Анестезиология и реаниматология. – 1994, №4.С.9-118. 15. Кузнецова О. Ю., Еремина Э. Э. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. – Л.,1998г. – С. 74-78. 16. Костюченко А. Л. // Внутривенный наркоз и антинаркотики. С. – Петербург 1998г. С. 12-165 17. Обезболивание при раке . ВОЗ. Женева 1998г. 18. Авруцкий М. Я. // Морадол /буторфанол-тартрат/ в анестезиологии. – М.. 1990г. С. 12-80. 19. Игнатов Ю. Д. // Акупунктурная анальгезия. – Л.,1990г. С.159-182. 20. Зайцев А. А. // Фармакология болеутоляющих средств в эксперименте и клинике.- Л., 1991г. – С. –69-95 21. Ярема И. В. // Эндолимфатическая анальгезия.- М.. 1995г. – С.3-120. 22. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различніх спеціальностей. Москва. 2003 г
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||