стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей; Протокол лікування


  • Протокол лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей.
    • Додаток до наказу МОЗ №471 від 10-08-2007
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча гастроентерологія
    • Клінічний стан, патології: Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей
крестор цена Украина


 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров’я України

____________№___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ

ВИРАЗКОВОЇ  ХВОРОБИ  ШЛУНКА

ТА  ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

                                                        У  ДІТЕЙ

 

 

                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей

по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

 

1. Денисова М.Ф.                    - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки  

                                                   і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                   АМН України».

2. Ципкун А.Г.                         - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології

                                                  та експериментальної терапії Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

3. Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних

                                                   жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                                                   України».

4. Мороз О.Д.                            – д.м.н., головний науковий співробітник відділення

                                                   проблем здорової дитини Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

5. Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,

                                                  головний педіатр МОЗ України

 6. Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

                                                    гастроентерології Харківської медичної академії

                                                    післядипломної освіти.

7. Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих

                                                   хвороб Одеського державного медичного університету.

8. Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

9. Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ  ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ  КИШКИ  ТА 

                            ВИРАЗКИ   ШЛУНКУ  У  ДІТЕЙ

 

Шифр К25 виразка шлунку (гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини,  виразка шлунка).

Шифр К26 виразка дванадцятипалої кишки (гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини).

І. Визначення

            Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень.  Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів (інфекція H.pylori, кислотна агресія).

 

ІІ. Критерії діагностики

1.   Клінічні критерії  (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

 

Виразка ДПК

Період загострення:

а) І стадія – гостра виразка

§   Ведучий симптом – біль:

- епігастрій, пілородуоденальна зона;

- натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі);

- переважно нічні болі;

- мойнігановський ритм: голод→біль→прийом їжі→полегшення;

- у вигляді нападу або ниючі;

- часто ірадіація у спину, у поперек.

§   Диспептичний синдром:

- печія (ведучий симптом);

- нудота;

- кисла відрижка;

- блювання.

§   Синдром неспецифічної інтоксикації:

- головний біль;

- зниження працездатності;

- підвищена втомлюваність.

§   Вегетативні розлади:

- емоціональна лабільність;

- пітливість.

§   Пальпаторно:

- виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії;

- наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль);

- локальна напруга м’язів в больовій зоні;

б) ІІ стадія –початок епітелізації:

§   Біль

- зберігаються пізні болі, як правило, вдень;

- мойнігановський ритм менш виражений;

- болі, в основному, ниючого характеру;

- ірадіація болі зникає.

§   Диспептичні прояви:

- зменшуються або практично зникають.

§   Пальпаторно:

- відсутня болючість при поверхневій пальпації;

- зберігається локальна напруга м’язів в больовій зоні.

в) ІІІ стадія – заживлення виразки:

§   Біль

- периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце;

- відчуття голоду, як еквівалент нічної болі.

§   Диспептичні прояви:

- практично відсутні.

§   Пальпаторно:

- зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації.

Період ремісії

Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.

 

Виразка постпілоричної частини ДПК

- тяжкий перебіг, часто – ускладнення (кровотечі), рецидиви.

§   Виражений больовий синдром (голодні, нічні, інтенсивні болі):

- основна локалізація – верхній правий квадрант живота;

- часто  - ірадіація у спину, у хребет.

§   Диспептичні прояви:

- печія;

- гіркота у роті;

- нудота.

§   Пальпаторно:

- завжди має місце локальна напруга м’язів;

- болі в епігастрії;

- позитивний симптом Менделя.

 

Виразка шлунка

Критерії діагностики

1.   Клінічні критерії  (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

§   Біль

- найчастіше ниюча;

- у верхній половині живота, за грудиною;

- зразу після їжі;

- рідко – нічні болі.

§   Диспептичні прояви:

- нудота;

- відрижка;

- гіркота у роті;

- зниження апетиту до анорексії;

- метеоризм.

§   Пальпаторно:

- локальна болючість в епігастрії;

- нечасто – в пілородуоденальній зоні;

- ознаки  локальної напруги м’язів.

 

2.   Лабораторні дослідження:

а) обов’язкові:

-   клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз;

-   визначення групи крові і резус-фактору;

-   клінічний аналіз сечі;

-   загальний білок та білкові фракції крові;

-   гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче);

-   тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЦР;

-   аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена);

б) при резистентних до терапії виразках:

-   аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).

 

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Дослідження шлункової секреції:

-     внутрішньошлункова рН-метрія   – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5);

                                                                – виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2);

- фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).

 

Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони  СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++).

 

Фаза загострення хвороби

а) І стадія – гостра виразка.

На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК – дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом,  виражений набряк, дно виразки – з нашаруванням фібріну.

б) ІІ стадія – початок епітелізації.

Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, края дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.

 

Фаза неповної ремісії хвороби

в) ІІІ стадія – заживлення виразки

На місці репарації – залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.

 

Ремісія

            Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.

 

            Допоміжні методи обстеження:

Рентгенологічне :

            Рентгенологічні критерії виразки  - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.

УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

            Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

 

ІІІ. Основні принципи лікування

            Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.

 

            Мета лікування

1.   Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2.   Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

3.   Попередити розвиток загострень і ускладнень.

 

            При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.

Фаза загострення (В):

При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК :

1.   Стіл № 5п  на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру.

2.   Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

Тижнева потрійна терапія з препаратами вісмута

 

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день;

Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день

Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день);

Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)

 

 

 

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

Інгібітори протонної помпи;

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день;

Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день

Напівсинтетичні пеніциліни; (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день);

Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)

 

При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д):

1.   Стіл № 5п  на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5.

2.   Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або

антациди(4-6 тижнів).

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

 

Початок епітелізації

До вищенаведенної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

 

Заживлення виразки

1.Препарати,  що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2.Вітаміни за показанням.

 

У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

 

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом  на Н. Руlori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК

- Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

- Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

- Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

-  хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

 

Клініко-ендоскопічна  ремісія (Д):

1.   Дієта №5.

2.   Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

3.   ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

4.   При НР-асоційованих виразках  - контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.

 

Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5  використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії ( через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

 

Примітка: * - Маастрихтський консенсус – березень 2005 р.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                      Перелік посилань:

 

  1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.
  2. Циммерман Я.Е. Хронический гепатит и язвенная болезнь. Пермь, 2000.-255с.
  3. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский ІІІ консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей // Витебск: Издательство ВГМУ, 2006.- 160с.
  4. Лукьянова Е.М., Белоусов Ю.В., Денисова М.Ф. и др. Язвенная болезнь 12-й кишки и желудка у детей: Механизмы формирования, клиника, диагностика и лечение //Методические рекомендации. Киев-2004.- 20с.
  5. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001.
  6. Пархоменко Л.К. Практикум з підліткової медицини.- Х.: Факт, 2004. – 715с.
  7. Принципы лечения хеликобактериальной инфекции. Резюме 3-го Маастрихтского консенсуса 2005 года /Сучасна гастроентерологія, №5(25), 2005р. – С.87-90.
  8. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Савво В.М. Рациональная терапия язвенной болезни и гастрита типа В у взрослых и детей. – Харьков, 2001. – 16с.
  9.   Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 2002. – 424с.
  10.  Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. – М., 1999. – 294с.
  11.  Запруднов А.М., Волков А.И., Григорьев К.И. и соавт. Справочник по детской гастроэнтерологии. – М. 1995. – 384с.
  12.  Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: Консул, 2000. – 257с.
  13.  Майданик В.Г. Педиатрия. – К.: А.С.К., 1999. - 862с.
  14.  Пайков В.Л., Хайкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. – СПб: Спец. литература, 1998. – 534с.
  15.  Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Руководство по гастроэнтерологии в трех томах. – М.: Медицина, 1996. – 160с.
  16.  Белоусов Ю.В., Присич И.И., Савво В.М. Рабочие классификации заболеваний пищеварительной системы у детей: Метод. реком. – Харьков, 1997. – 19с.
  17.  Malfertheiner P., Megraud F., O”Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastrich 2-2000 Consensus Report. Aliment pharmacol ther. - 2002; 16(2). –Р.167-180.
  18. Guo CY, Wu YB, Lin HL, et.al. Clinical evaluation of four one-week triple therapy regimens in eradicatine Helicobacter pylori infection. World J. Gastroenterol. – 2004. - 10(5).
  19. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis // J. Tradit. Chin.Med. – 2004. – 24(4).
  20. Chou N.H., Mok K.T., Chang H.T. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer // Eur. J. Surg. – 2000. – vol.166, N2. – P. 149-153.
  21. Jameison G.G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease // Word. J. Surg. – 2000. – Vol.24, N3. – P.256-258.
  22. Kate V., Ananthakrishnan N., Badrinas S. Effect of Helicobacter pylori eradication on the ulcer reccurence rate after simple closure of perforated duodenal ulcer: retrospective and prospective randomized controller studies // Br. J. Surg. – 2001. – Vol.88, N8. – P.1054-1058.