 Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей; Протокол лікування |
 |
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ
Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”
1. Денисова М.Ф. - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 2. Ципкун А.Г. - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології та експериментальної терапії Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 3. Лапшин В.Ф. – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 4. Мороз О.Д. – д.м.н., головний науковий співробітник відділення проблем здорової дитини Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 5. Бережний В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО, головний педіатр МОЗ України 6. Белоусов Ю.В. – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. 7. Бабій І.Л. – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих хвороб Одеського державного медичного університету. 8. Чернега Н.В. – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 9. Березенко В.С. – к.м.н., науковий співробітник відділення хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА ВИРАЗКИ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ
Шифр К25 – виразка шлунку (гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини, виразка шлунка). Шифр К26 – виразка дванадцятипалої кишки (гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини). І. Визначення Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів (інфекція H.pylori, кислотна агресія).
ІІ. Критерії діагностики 1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):
Виразка ДПК Період загострення: а) І стадія – гостра виразка § Ведучий симптом – біль: - епігастрій, пілородуоденальна зона; - натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі); - переважно нічні болі; - мойнігановський ритм: голод→біль→прийом їжі→полегшення; - у вигляді нападу або ниючі; - часто ірадіація у спину, у поперек. § Диспептичний синдром: - печія (ведучий симптом); - нудота; - кисла відрижка; - блювання. § Синдром неспецифічної інтоксикації: - головний біль; - зниження працездатності; - підвищена втомлюваність. § Вегетативні розлади: - емоціональна лабільність; - пітливість. § Пальпаторно: - виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії; - наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль); - локальна напруга м’язів в больовій зоні; б) ІІ стадія –початок епітелізації: § Біль - зберігаються пізні болі, як правило, вдень; - мойнігановський ритм менш виражений; - болі, в основному, ниючого характеру; - ірадіація болі зникає. § Диспептичні прояви: - зменшуються або практично зникають. § Пальпаторно: - відсутня болючість при поверхневій пальпації; - зберігається локальна напруга м’язів в больовій зоні. в) ІІІ стадія – заживлення виразки: § Біль - периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце; - відчуття голоду, як еквівалент нічної болі. § Диспептичні прояви: - практично відсутні. § Пальпаторно: - зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації. Період ремісії Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.
Виразка постпілоричної частини ДПК - тяжкий перебіг, часто – ускладнення (кровотечі), рецидиви. § Виражений больовий синдром (голодні, нічні, інтенсивні болі): - основна локалізація – верхній правий квадрант живота; - часто - ірадіація у спину, у хребет. § Диспептичні прояви: - печія; - гіркота у роті; - нудота. § Пальпаторно: - завжди має місце локальна напруга м’язів; - болі в епігастрії; - позитивний симптом Менделя.
Виразка шлунка Критерії діагностики 1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту): § Біль - найчастіше ниюча; - у верхній половині живота, за грудиною; - зразу після їжі; - рідко – нічні болі. § Диспептичні прояви: - нудота; - відрижка; - гіркота у роті; - зниження апетиту до анорексії; - метеоризм. § Пальпаторно: - локальна болючість в епігастрії; - нечасто – в пілородуоденальній зоні; - ознаки локальної напруги м’язів.
2. Лабораторні дослідження: а) обов’язкові: - клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз; - визначення групи крові і резус-фактору; - клінічний аналіз сечі; - загальний білок та білкові фракції крові; - гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче); - тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЦР; - аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена); б) при резистентних до терапії виразках: - аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).
3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики: Дослідження шлункової секреції: - внутрішньошлункова рН-метрія – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5); – виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2); - фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).
Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки. При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++).
Фаза загострення хвороби а) І стадія – гостра виразка. На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК – дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом, виражений набряк, дно виразки – з нашаруванням фібріну. б) ІІ стадія – початок епітелізації. Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, края дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.
Фаза неповної ремісії хвороби в) ІІІ стадія – заживлення виразки На місці репарації – залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.
Ремісія Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.
Допоміжні методи обстеження: Рентгенологічне : Рентгенологічні критерії виразки - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза. УЗД органів черевної порожнини (одноразово): Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.
ІІІ. Основні принципи лікування Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.
Мета лікування 1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту. 2. Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*. 3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.
При загостренні: Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування. Фаза загострення (В): При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК : 1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру. 2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).
При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).
При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д): 1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5. 2. Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або антациди(4-6 тижнів). 3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів. 4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори). 5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.
Початок епітелізації До вищенаведенної терапії підключають: 1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).
Заживлення виразки 1.Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан). 2.Вітаміни за показанням.
У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.
Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на Н. Руlori. Ускладнення виразки шлунка та ДПК: - Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ; - Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена; - Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла; - Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. - хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.
Клініко-ендоскопічна ремісія (Д): 1. Дієта №5. 2. Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії. 3. ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування. 4. При НР-асоційованих виразках - контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.
Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями. Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік. При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори. Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії ( через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.
Примітка: * - Маастрихтський консенсус – березень 2005 р.
Перелік посилань:
|