ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров’я України ____________№___________

 

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С У ДІТЕЙ

 

 

 

 

 

 

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”:

1. Денисова М.Ф.                    - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки  

                                                   і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                   АМН України».

2. Ципкун А.Г.                         - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології

                                                  та експериментальної терапії Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

3. Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних

                                                   жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                                                   України».

4. Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,

                                                  головний педіатр МОЗ України

5. Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

                                                    гастроентерології Харківської медичної академії

                                                    післядипломної освіти.

6. Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих

                                                   хвороб Одеського державного медичного університету.

7. Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

8. Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С

У ДІТЕЙ

 

Шифр В 18.2  –  хронічний вірусний гепатит С  (ХВГ – С).

I. Визначення

Хронічний вірусний гепатит С – це хронічне захворювання викликане вірусом гепатиту С, яке формується через 6 місяців після перенесенного гострого гепатиту С, протікає безсимптомно з періодичним підвищенням рівня трансаміназ в крові.

 

II. Критерії діагностики

 

 1. К л і  н і ч н і      к р и т е р і ї.

 

Ф а з а    р е а к т и в а ц і ї :

- Наявність в анамнезі факторів ризику розвитку хронічного вірусного гепатиту С (гемотрансфузії, травми з кровотечею, наркоманія, перинатальний шлях, хірургічні операції, статеві контакти, татуювання та інші).

-  В клінічній картині захворювання переважає синдром хронічної неспецифічної інтоксикації,  (підвищена втома, дратівливість, емоційна лабільність, зниження  пам’яті), в генезі якої провідна роль належить ендотоксикозу і вегетативним розладам, рідше прояви диспептичного синдрому (зниження апетиту, періодична гіркота в роті або нудота) та больовий абдомінальний синдроми характерні для хворих з супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту і об’єктивні ознаки:  помірна гепатомегалія, пальмарна ерітема  у хворих з низькою та помірною активністю запального процесу; жовтяниця, малі печінкові ознаки, гепато- спленомегалія, носові кровотечі при високій активності процесу в період загострення хвороби.

   

  2. Л а б о р а  т о р н і      д о с л і д ж е н  н я:

   - Серологічні критерії:  РНК- HCV, анті-HCV IgM.

- Лабораторні критерії:  підвищення активності трансаміназ,  показників загального

 білірубіну, γ-глобулінів, тимолової проби, зменшення вмісту альбумінів при високій активності запального процесу; помірна гіперферментемія  – при помірній активності ХГ.Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - низька, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм -  висока.

- Біопсія печінки та гістологічне дослідження біоптатів печінки:  поєднання жирової і гідропічної дистрофії з перевагою жирової дистрофії гепатоцитів, наявність ацидофільних тілець Каунсильмена, лімфоїдних фолікул в портальних трактах та інтралобулярно, лобулярні некрози, активація синусоїдальних клітин, “ланцюжок” лімфоцитів та макрофагів в синусоїдах, ураження жовчних протоків.

Активність запального процесу визначається індексом гістологічної активності (ІГА) по R.G. Knodell, ступінь фіброзу – даними напівкількісної системи обліку фіброзу печінки по V. S. Desmet (таблиці 1, 2)

        Таблиця 1. Компоненти індексу гістологічної активності (по R.G. Knodell та співавт.)

 

№ компоненту

Компонент ІГА	Бал
1	Перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні	0-10
2	Внутрішньодолькові фокальні некрози та дистрофія гепатоцитів	0-4
3	Запальний інфільтрат в портальних трактах.	0-4
4	Фіброз	0-4

– ІГА:

·   мінімальний 1-3 бали

·   низький – 4-8 балів

·   помірний – 9-12 балів

·   високий – 13-18 балів

Таблиця 2. Напівкількісна система обліку ступеня фіброзу печінки (по V.S. Desmet і співавт.)

 

Бал

Ступінь фіброзу	Характер фіброзу
0	Фіброз відсутній	–
1	Слабкий	Портальний та перипортальний фіброз
2	Помірний	Порто-портальні септи ((≥  1)
3	Важкий	Порто-центральні септи (≥ 1)
4	Цироз	Цироз

 

 

3. І н с т р у м е н т а л ь н і        д о с л і  д ж е н н я    і     к р и т е р і ї:

 

- ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: збільшення розмірів та значні зміни в структурі тканини печінки ущільнення паренхіми печінки: стінок внутрішньопечінкових судин та жовчних ходів;

- доплерометрія – збільшення об’ємного кровотоку в печінці та селезіночній вені, ступінь якого залежить від активності запального процесу (чим вища ступінь активності, тим більший об’ємний кровоток) (при можливості);

- кон’юнктивальна біомікроскопія: порушення гемомікроциркуляції відповідають ступеню активності запалення.

Мінімальна ступінь: судинні зміни – зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта – 1:4 (у здорових дітей 1:2), нерівномірність калібру, меандрична звивистість, зміна кількості функціонуючих капілярів; внутрішньопечінкові порушення – уповільнення кровообігу, сладж-феномен. Зовнішньосудинні порушення відсутні.

Помірна та висока ступінь активності запального процесу: судинні порушення – зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта 1:5 – 1:7, меандрична звивистість,  венулярні сакуляції, клубочки, значне зменшення кількості функціонуючих капілярів, артеріоло-венулярні анастамози; внутрішньосудинні зміни – сладж-феномен, мікротромби,  ретроградний напрямок кровообігу та зовнішньосудинні порушення (мікрогеморагії, периваскулярний набряк).

           

Л а т е н т н а   ф а з а  хронічного гепатиту С  відповідає тривалій персистенції HCV з низьким рівнем реплікативної активності.

 

     1.Клінічні критерії – астеновегетативний, диспептичний синдроми;  та больовий синдром               при наявності супутніх хвороб органів травлення;.

-  помірна гепатомегалія, іноді малі печінкові знаки.

 

    2. Лабораторні дослідження:

            -    Серологічні:  наявність  в  сироватці  крові: anti-HCV IgG  та anti-HCV NS  3-4 класу.

- Лабораторні -:  періодично відмічається підвищення показників ШОЕ, АлАт та АсАт (до 1,5-2 норм), зрідка гіперглобулінемія.

 

4.  І н с т р у м е н т а л ь н і     д о с л і д ж е н н я    і     к р и т е р і ї:

- ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: незначне збільшення розмірів печінки, ущільнення паренхіми печінки, стінок жовчних ходів та внутрішньопечінкових судин.

- доплерометрія – нормальні показники або незначне збільшення об’ємного кровотоку в печінці;

- кон’юнктивальна біомікроскопія – судинні порушення: зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта (1:3 – 1:4), зміна кількості функціонуючих капілярів; внутрішньосудинні зміни – сладж феномен в венулах, артеріолах, намистоподібний кровоплин в мікросудинах;

- біопсія печінки - жирова інфільтрація, помірна гідропічна дистрофія гепатоцитів, “капіляризація”  синусоїдів, утворення тонких мікрофібрил в проторі Dice,  ІГА – 1 бал, ступінь склерозу слабкий (1-2 бали).

III  Основні принципи лікування:

Мета лікування

1.   Повна елімінація НСV

2.   Ліквідація  активного запального процесу в печінці.

3.   Попередження прогресування та розвитку ускладнень.

Режимні заходи для хворих на хронічний вірусний гепатит С ((Д):

- охоронний режим;

- дієта № 5, корекція відповідно до супутньої патології шлунково-кишкового тракту;

- обмеження прийому медикаментів;

- усунення факторів, які можуть провокувати загострення хронічних гепатитів (інсоляція, часті респіраторні захворювання, вакцинація);

- медикаментозна терапія відповідно фази інфекційного процесу, активності та стадії захворювання.

 

Ф а з а    р е а к т и в а ц і ї:

Стандартна монотерапія α-інтерфероном (роферон А, лаферон, ПЕГ-інтрони) – 3 ММО/м² 3 рази  на тиждень у хворих з благоприємними прогностичними ознаками на протязі 12 місяців якщо РНК ВГС відсутня через 3 місяці від початку лікування (В)

- Контрольно ПЛР після 3-міс. курсу ІФН-терапії (при РНК HCV – продовжити лікування до 6 міс при 3 генотипі HCV,  до 12 міс при 1b генотипі).

      - При відсутності такої динаміки чи зменшенні вірусного навантаження на 2 log доповнити рибавіріном з розрахунку 10,6 мг/л, або припинити ІФН-терапію.

1)   Комбінована терапія α-ІФН – 3 ММО/м² 3 рази на тиждень з копегусом (із розрахунку 10,6 мг/кг/день) щодня для хворих з 1b генотипом, які раніше не отримували ІФН-терапію, або у яких мав місце рецидив хвороби після відміни ІФН-терапії (В)

2)   Антиоксиданти – аевіт, vit E – 1-1,5 міс. (С)

3)   Ентеросорбенти – 2 курси по 7 днів щоквартально (С).

4)   Дуфалак (С) – до 3 тиж, дози відповідно віку.

5)   При синдромі холестазу препарати жовчних кислот – урсодезоксихолева кислота  із розрахунку  10 мг/кг маси тіла  на добу  протягом 2-3 місяців (Д).

6)   Гепатопротектори рослинного походження, есенціале та ін. у вікових дозах 1-1,5 місяця (Д).

7)   Препарати поліпшуючі гемо- та лімфодинаміку (троксевазин, теонікол, цитраргінін) у вікових дозах (Д).

 

      Л а т е н т н а   ф а з а    (Д):

1)   Режим дня загальний.

2)   Дієта № 5.

3)   Гепатопротектори рослинного походження, есенціале та інші – 1-1,5 міс. у вікових дозах.

4)   Антиоксиданти – аевіт, vit E  – 1-1,5 міс.

5)   Ентеросорбенти: 1 курс (5-7 днів) щоквартально.

6)   Препарати які поліпшують гемо- та лімфодинаміку (троксевазин, теонікол, цитраргінін).

Диспансерний нагляд

З диспансерного нагляду не знімаються. В період ремісії:

-     огляд педіатра-гастроентеролога або педіатра-інфекціоніста не рідше одного разу на 6 міс.

- загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс;

- серологічне  дослідження крові – визначення маркерів HBV 1раз на 6 міс;

- УЗД печінки та органів черевної порожнини 1раз на 6 міс.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              Список посилань:

 

1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.

2.   Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 432 с.

3.   Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1998. – 704с.

4.   Учайкин Ф.В., Ковалев О.Б., Чередниченко Т.В. Комбинированная терапия хронических гепатитов В и С у детей // Педиатрия. – Спецвыпуск. – 2001. – С.58-62.

5.   Чистова Л.В. Новая классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) и основные принципы их патогенетической терапии //Российский весник перинатологии и педиатрии. – 1997. - №3. – С.55-61.

6.   Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современная классификацыя, диагностика и лечение // Учебное пособие для интернов и врачей, ООО «Лебедь», Донецк. – 2002. – 166с.

7.   Myers R., Regimbeau C., Thevenot  T. et al. Interferon forinterferon naïve patient with chronic hepatitis C . Cochrane Database Syst. Rev., 2002, 2: CD000370-CD000370.

8.   Brok J., Gluud C. Effects of adding ribavirin to interferon to treat chronic hepatitis C infection: A systematic review and meta-analisis of randomized trials. Arch. Intern. Med., 2005, 165, 2206-2212.

9.   Fried M., Shiffman M., Reddy K. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N. Engl. J. Med., 2002, 347, 975-982/

10.  Hadziyannis S., Sette H., Morgan T., et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: randomized study of treatment duration and ribavirine dose. Ann. Intern. Med., 2004,140,346-355.

11.  Zeuzem S., Hermann E., Lee J. et al. Viral kinetics in patient with chronic hepatitis C treated  with standard or peginterferon alfa2a. Gastroenterology, 2001, 120,1438-1447.

12.  von Wagner M., Huber M., Berg T. et al. Peginterferon alfa-2a (40KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2005,129 (2), 522-527.

13.  Zeuzem S., Feinman S., Rasenack J. et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med., 2000, 343, 1666-1672.

14.  Mihm U., Hermann E., Sarrazin C., Zeuzem S. Review article: predicting response in hepatitis C virus therapy. Aliment. Pharmacol. Ther., 2006, 23 (80\), 1043-1054.

15.  Heathcote E., Shiffman M., Cooksley W. et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2000, 343, 1673-1680

16.  Gordon SC. Antiviral therapy for .chronic hepatitis B and C. Postgrad. Med; 2000; 97: 198.

17.  Gow P., Mutimer D. Treatment of chronic hepatitis. BMJ 2001; 323; 1164-1167.

18.  Sherman M. The magagement of chronic viral hepatitis: a Canadian concensus conference 2004 // Can. J. Gastroenterol. – 2004. – N18(12). – P.715-28.