ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров’я України ___________№__________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ   ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО   ГАСТРИТУ

У ДІТЕЙ

 

 

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей

по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

 

1. Денисова М.Ф.   - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки

і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

АМН України».

2. Ципкун А.Г. - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології

  та експериментальної терапії Державної установи

   «Інституту ПАГ АМН України».

3. Лапшин В.Ф.   – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних

жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

   України».

4. Мороз О.Д.   – д.м.н., головний науковий співробітник відділення

проблем здорової дитини Державної установи

   «Інституту ПАГ АМН України».

5. Бережний В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,

  головний педіатр МОЗ України

 6. Белоусов Ю.В.    – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

  гастроентерології Харківської медичної академії

  післядипломної освіти.

7. Бабій І.Л.   – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих

хвороб Одеського державного медичного університету.

8. Чернега Н.В. – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення

хронічних хвороб печінки і органів травлення

Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

9. Березенко В.С. – к.м.н., науковий співробітник відділення

хронічних хвороб печінки і органів травлення

Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ

У ДІТЕЙ

 

Шифр К-29   (МКХ-10) – хронічний гастрит

І. Визначення: Хронічний гастрит (ХГ) – хронічне рецидивуюче захворювання СОШ запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку атрофії залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

 

ІІ. Критерії діагностики:

Діагноз ХГ є морфологічним і базується на гістологічній оцінці біоптатів.

 

Клінічні критерії:

Клінічні критерії ХГ базуються на аналізі скарг та оцінці основних проявів хвороби – больового абдомінального, диспептичного, неспеціфічної інтоксикації.

 

Хронічний гастрит (період загострення)

 

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти

Із зниженою секрецією соляної кислоти
1. Найбільш частий клінічний варіант: - виразковоподібна форма.   2. Больовий синдром: - болі в животі, пов’язані з їжею; - часто виникають натщесерце; - ранні болі (характерні для фундального гастриту); - пізні болі (характерні для антрального гастриту); - болі у нічний час. Відсутній чіткий зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий.	1.   Найбільш частий клінічний варіант: - відсутня виразна типова клініка.   2.   Больовий синдром слабовиражений: - ниючі болі в епігастрії, найчастіше після їжі; - характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота; - болі виникають і посилюються в залежності від якості та об’єму їжі.
3. Диспептичний синдром: найбільш характерні: - кисла відрижка; - відрижка повітрям; - печія; - нудота; - схильність до запору.     4. Синдром неспецифічної інтоксикації: - різний ступінь вираженості.   5. Пальпаторно: чітка помірна болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні.	3.   Диспептичний синдром (переважає над больовим –55-60 %) найбільш характерні: - відрижка їжею; - нудота; - відчуття гіркоти у роті; - зниження апетиту; - метеоризм; - нестійкий характер випорожнення.   4.   Синдром неспецифічної інтоксикації: - значно виражений, - переважає астенія. 5. Пальпаторно: незначна болючість в епігастрії, найчастіше поширена, в проекції больових точок інших органів травлення.

 

Лабораторно-інструментальні дослідження:

• ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції Helicobacter pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) (одноразово). Критерії наведені в таблиці.

Хронічний гастрит (період загострення)

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти

Із зниженою секрецією соляної кислоти
а) Найбільш характерні ендоскопічні форми: -   поверхневий; -   поверхневий з гіперплазією; -   гіпертрофічний; -   ерозивний. Інколи – змішаний.		а) Найбільш характерні ендоскопічні форми: - змішаний; - субатрофічний; - атрофічний; - з геморагіями та (або) гіперплазією.
б) При гастроскопії: - гіперсекреція шлункового вмісту; - багато слизу; - часто – домішки жовчі; - переважно гіперемія та набряк СОШ; - набряк і потовщення складок; - локальна гіперплазія; - часто ерозії. в) Виявлення НР – у більшості випадків		б) При гастроскопії: -   незначна кількість шлункового вмісту; -   часто – домішки жовчі; -   бліда, тмяна, потончена СОШ; -   нерівномірно згладжені складки; -   інколи – мозаїстисть слизової оболонки.   в) Виявлення НР – інколи.
Гістологічні критерії
Найчастіше: -   активний поверхневий гастрит; -   дифузний гастрит з ураженням залоз без атрофії. Виявлення НР у більшості випадків.	Найчастіше: -   субатрофічний та атрофічний гастрит; -    дифузний гастрит з ураженням залоз і атрофією Характерна перебудова епітелію по пілорічному або кишковому типу. Виявлення НР – інколи.

 

• Інтрагастральна рН-метрія

Хронічний гастрит (період загострення)

 

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти

Із зниженою секрецією соляної кислоти
Внутрішньошлункова рН-метрія: а) нормоацидний стан: - рН тіла шлінку 1,6-2,3; - рН антрального відділу 2,1-3,0. б) гіперацидний стан: - рН тіла шлінку <1,6; - рН антрального відділу <2,1.   Облужнююча здатність шлункового соку: частіше субкомпенсована: рНантрума-рНтіла=1,5-4,0;   декомпенсована: рНантрума-рНтіла<1,0-1,5;   рідко коли компенсована: рНантрума-рНтіла?4,0;	Внутрішньошлункова рН-метрія: Гіпоацидний стан: - рН тіла шлунка >2,3 - рН антрального відділу >5,9-6,0         Облужнююча здатність шлункового соку: частіше компенсована: рНантрума-рНтіла?4,0

 

• Визначення кислотності шлункового соку фракційним методом:

  Дебіт соляної кислоти

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти

Із зниженою секрецією соляної кислоти
рН шлунка фракційним методом ВАО?1,14-2,38 ммоль/година SАО?3,20-5,30 ммоль/година Суттєвим є підвищення показників базальної секреції.	рН шлунка фракційним методом ВАО<1,14 ммоль/година SАО<3,20 ммоль/година
ВАО – базальна кислотна продукція;   SAO – субмаксимальна кислотна продукція

 

• Визначення інфекції Helicobacter pylori  одним із методів – бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА), ПЛР.
• УЗД органів черевної порожнини для визначення біліарної та панкреатичної патології (одноразово).
• Загальний аналіз крові та сечі (одноразово)
• Протеїнограма (одноразово).
• Копрограма, аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена)
• Аналіз калу на яйця глистів (тричі).

 

 

Основні принципи лікування

 

При загостренні

1.   Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно).

2.   Вибір рухового режиму, використання  ЛФК.

3.   Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл №1,2,5).

4.   Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому).

 

При ХГ, асоційованих з НР, призначення ерадікаційної  терапії проводиться за однією з загальноприйнятих схем – потрійна чи квадротерапія (В).

 

Варіанти потрійної терапії (курс лікування 7 днів).

 

1.   Де-нол дітям до 12 років 120х3 мг/добу, старше 12 років - -240х3 мг/добу.

Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

 

2.   Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

 

Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадікацією Helicobacter pylori  за допомогою дихального тесту з ¹³/С-сечовиною або визначення фекального антигену H.p.

При відсутності ерадикації Helicobacter pylori  використовується друга лінія лікування.

 

 

Квадротерапія (курс лікування 7 днів).

 

 

Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

Кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).

 

При інших формах гастриту медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типа порушень моторно-евакуаторної функції шлунку (С).

 

 

При гіперацидному гастриті, який характеризується підвищеними показниками кислотопродукції, показано призначення антисекреторних препаратів (М₁ – холінолітик гастроцепін строком на 4 тижні, або блокатори  Н₂ – рецепторів гістаміну строком на 2 тижні) з наступним використанням в якості базисного засобу  одного з препаратів групи комплексних антацидів (Смекта, Маалокс, Фосфалюгель та інші) на 10-20 днів.

 

При гіпоацидному гастриті призначають стимулятори шлункової секреції на строк 3-4 тижні (плантаглюцид, ацидін-пепсін).

Незалежно від рівня кислотопродукції призначається альтан, який виявляє репаративну протизапальну та антимікробну дію, цитопротектори - для відновлення співвідношення між факторами агресії та захисту оболонки шлунку (смекта, сукральфат, ліквірітон).

При порушеннях моторної функції шлунка рекомендується застосування прокінетиків – Мотіліум.

При спазмах та вираженому больовому синдромі призначаються спазмолітики (Но-шпа, Галідор) або М₂ – холінолітик (Метацин), на строк 1-2 тижні.

Доцільним є призначення антистресорної терапії – Персен по 2-3 табл. на добу в залежності від віку, Сибазон по 4-10 мг на добу в залежності від віку.

Для поліпшення трофіки СОШ показано застосування репарантів (Спіруліна, облепіхова олія ,  метилурацил та інші), полівітамінних препаратів строком на 3 – 4 тижні.

У стадії клінічної ремісії - фітотерапія, бальнеотерапія, ЛФК.

Диспансерний нагляд проводиться на протязі 3-х років від останнього загострення, кратність ендоскопічного дослідження –  один раз на рік.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Перелік посилань:

1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.
2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков. – 2000. – 528с.
3. Григорьев Л.Д., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Мед.инфор. агентство. – 2001. – 702с.
4. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. – М.,1999. – 294с.
5. Дитячі хвороби /За редакцією В.М. Сідельнікова, Бережного В.Р. – К.: Здоров’я. – 1999. – 734с.
6. Джозеф М. Хендерсон Патофизиология органов пищеварения (перевод с англ.. – М. С-Пб. – 1997. – 287с.
7. Ивашкин В.Т., Нечаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии ІІ // Болезни органов пищеварения. – 2000.Т.2. - №2.
8. Майданник В.Г. Педиатрия. – Харьков. 2002.- 406с.
9. Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастрита (модиф. Сиднейской системы) // Архив патологии. – 1997. – 59.,№3, С.3-7.
10. Циммерман Я.Е. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь. – 2000. – 255с.
11. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передерий О.В. Диагностика и лечение хронического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, болезни Менетрие, вызванных хеликобактер пилори в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. – Киев: УНПК «Скоб». – 1999. – 188с.
12. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М.: Медпрактики, 2003. – 411с.
13. Исаков В.А. Современная антихеликобактерная терапия // Клин.фармакол. и терапия. – 2002. – Т.11. - №1. – С.79-83.
14. Лапина Т.Л. Эффективность и безопасность различных класов лекарственных препаратов, применяемых в лечении кислотозависимых заболеваний // Болезни органов пищеварения. – 2002. – Т.4. - №2.
15. Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г. // Сучасна гастроентерол. і гепатол. – 2000. - №2. – С.70-71.
16. Lassen A.T., Hallas J., Schaffalitzky de Mucadell O.B. Eradication of Helicobacter pylori and antisecretory drugs – a population based study // Ugeskr. Laeger. – 2004. – Vol.166 (39). - P.3405-3407.
17. Patterson M.M., Schrenzel M.D., Fox J.G. Gastritis and intestinal Metaplasia in Syrian Hamsters infected with Helicobacter aurati and Two Others Microaerobes // J. Vet.Pathol. - 2000. - 37 (6). - P.589-596.