 Аутоімунний гепатит у дітей; Протокол лікування |
 |
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУУ ДІТЕЙ
Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”
1. Денисова М.Ф. - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 2. Ципкун А.Г. - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології та експериментальної терапії Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 3. Лапшин В.Ф. – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 4. Бережний В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО, головний педіатр МОЗ України 5. Белоусов Ю.В. – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. 6. Бабій І.Л. – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих хвороб Одеського державного медичного університету. 7. Чернега Н.В. – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». 8. Березенко В.С. – к.м.н., науковий співробітник відділення хронічних хвороб печінки і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУ У ДІТЕЙ
Шифр К-73 (МКХ – 10) – аутоімунний гепатит
Визначення. Аутоімунний гепатит (АГ) – незавершене запалення печінки нез'ясованої етіології, що характеризується хронічним перебігом, перипортальним або більш обширним запальним процесом, гіперглобулінемією, автоантитілами та високою частотою гаплотипів HLA B8, DR3, DR4 і дає позитивну реакцію на імуносупресивну терапію.
Класифікація: Базується на виявлені певного профілю антитіл. За цією ознакою виділяють три типи АГ: - 1 тип - супроводжується наявністю в сироватці крові антинуклеарних антитіл (ANA) та/або антитіл до гладеньких м’язів (SMA). Найчас- тіше зустрічається у дорослих та у 40 % хворих на АГ дітей. 2 тип - асоціюється з наявністю в сироватці крові антитіл до мікросомів печінки та нирок 1 типу (анті-LKM-1). Дві третини хворіючих скла- дають діти. - 3 тип - асоціюється з антитілами до солюбізованого печінкового анти- гену (анті-SLA) і антитіл до печінково-панкреатичного антигену (анті-LP).
Критерії діагностики:
1. Анамнестичні – відсутність в анамнезі гемотрансфузій та зв’язку з нещодавним прийомом гепатотоксичних ліків.
2. Клінічні критерії – найчастіше дебют хвороби нагадує гострий гепатит з жовтяницею (без свербіння шкіри), гепато- та помірною спленомегалією: - основні клінічні синдроми - астеновегетативний та диспептичний проявляються підвищеною втомлюваністю, зниженням працездатності, порушенням сну, емоціональною лабільністю, головним болем, гіпергідрозом, зниженням апетиту іноді анорексія, нудотою, непереносністю жирної та гострої їжі, екстрактів, відчуттям важкості в правому підребір’ї, метеоризмом, порушенням стільця.
§ Часто носові кровотечі, поява яких передує маніфестним проявам хвороби;
§ Малі печінкові знаки у вигляді пальмарної ерітеми та телеангіектазій різно- го ступеня вираженості зустрічаються у більшості хворих;
§ Позапечінкові прояви хвороби по частоті зустрічаємості: акне, артралгії та міалгії, тіреоідит, субфібрилітет та схуднення, аменорея, полісерозит, анемія та тромбоцитопенія, гіпереозинофільний синдром, гломерулонефрит, фіброзуючий альвеоліт та ін.
3. Лабораторні дослідження і критерії: - загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів, формулою та згортання крові. Характерним для АГ є підвищення ШОЕ, лімфоцитоз; - загальний аналіз сечі з визначенням рівня уробіліну: - копрограма - при гіпокоагуляційному синдромі можлива позитивна реакція Грегерсена; - біохімічне дослідження крові: практично у 100 % хворих має місце підвищення рівня трансаміназ (АлАт, АсАт) від 5 до 20 і більше норм та гамаглютамілтрансферази (ГГТ) як прояви синдрому цитолізу: а) визначення рівня білірубіну та його фракцій (переважає підвищення рівня прямої фракції); б) протеінограма (відмічається гіперпротеінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня гамаглобулінів не менше ніж в 1,5 – 2 рази); в) коагулограма; г) тимолова проба; д) лужна фосфатаза (можливе помірне підвищення).
- Імунологічне дослідження крові: а) Т-л, В-л та їх субпопуляції (має місце зниження рівня Т-с та підвищення Т-х, особливо Т-а, підвищення рівня В-а лімфоцитів); б) імуноглобуліни А, М, G; в) ЦІК та кріоглобуліни; г) автоантитіла ( ANA, SMA, LKM-1, SLA та ін.) діагностичним для дітей слід вважати титр автоантитіл більше 1:20; д) виявлення антитіл класу Ig G до цілого спектру вірусів (гепатиту В, С, ЦМВ та ін.), що при від’ємних результатах ПЛР на ДНК чи РНК цих вірусів слід розглядати як парареакцію. 4. Інструментальні дослідження і критерії: - Ультразвукове дослідження печінки та селезінки (збільшення абсолютних розмірів цих органів, порушення ехоархітектоніки печінки та підвищення кровотоку в системі воротної вени в період загострення за даними доплерометрії), щитовидної залози; - Ендоскопічне дослідження шлунку та прямої кишки для виявлення варікозно розширених вен та оцінки стану слизової оболонки шлунка; - Гепатобілісцинтіграфія (для оцінки стану поглинально-видільної функції гепатоцитів та активності РЕС з метою диференціювальної діагностики з цирозом печінки); - Пункційна біопсія печінки (морфологічними ознаками АГ є перипорталь-ний, рідше лобулярний гепатит, східчасті та центролобулярні некрози, лімфомакрофагальна інфільтрація в портальних та перипортальних зонах з наявністю значної кількості плазматичних клітин, високий індекс гістологічної активності ІГА (13-18 балів та вище).
Основні принципи лікування: Залежать від активності та періоду захворювання. Метою лікування є призупинення трансформації ХГ в ЦП не лише за рахунок зменшення активності запального процесу в печінці, а, насамперед, шляхом пригнічення клонування автореактивних Т-л та контролю за їх продукцією протягом всієї терапії. Терапія є патогенетичною і базується на використанні кортикостероїдів у вигляді монотерапії або в комбінації з цитостатиком (Д). Кортикостероїди (преднізолон, метипред, дексаметазон та ін.) при монотерапії призначаються в дозі 1 – 1,5 – 2 мг/кг на добу по преднізолону залежно від активності процесу, але не більше 60 мг. При проведенні комбінованої терапії кортикостероїди призначаються в меньших дозах – 0,5 - 1 мг/кг по преднізолону. Як цитостатик широко використовується азатіоприн (імуран) в дозах 1 - 2,5 мг/кг на добу. Максимальні дози кортикостероїдів слід приймати не меньше 4, а іноді 6 – 8 тижнів. За цей час вдається досягнути суттєвої позитивної динаміки основних клініко-параклінічних проявів захворювання. Слід зазначити, що терапевтична доза кортикостероїдів визначається індивідуальними особливостями дитини, однак, використання недостатніх доз імуносупресивних препаратів короткими курсами є неефективним і навіть шкідливим. Зниження дози імуносупресивних препартів проводиться під контролем біохімічного дослідження крові. В першу чергу зменшується доза кортикостероїдів при збереженні початкової дози цитостатика. Темпи зниження визначаються індивідуально, в середньому з максимальних доз по 2,5 мг по преднізолону один раз на 7 днів. Пізніше, при досягненні дози 20-15 мг на добу по преднізолону в подальшому бажано дозу кортикостероїдів зменшувати до 1,25 мг на тиждень до підтримуючої, яка у кожного хворого є індивідуальною і в середньому складає 10 – 7,5 – 5 мг по преднізолону на добу. При комбінованій імуносупресивній терапії, спочатку знижують дози кортикостероїдів по зазначеній вище схемі, при цьому доза цитостатика залишається незмінною. Тривалість застосування максимальних доз цитостатика (імурана) визначається індивідуально і в середньому складає 3-4 місяці при відсутності побічної дії (цитопенія), яка може бути причиною відміни препарату або зменшенням його дози. Дозу цитостатика доцільно залишити незмінною до досягнення підтримуючої дози кортикостероїдів до 10 мг/добу. Зниження дози азатіоприну слід проводити поступово, по 12,5 мг 1 раз на 2 тижні до досягнення підтримуючої, яка є індивідуальною і знаходиться в середньому в межах 12,5-25 мг/добу. Тривалість імуносупресивної терапії в підтримуючих дозах є також індивідуальною, але враховуючи, що лише у 10% хворих після 6 місячного курсу лікування спостерігається покращення гістологічної картини захворювання, вона вкрай рідко може бути меньшою за один рік. При непереносимості азатіоприну як “м`який “ імуносупресор можна призначати делагіл в дозі 6 – 8 мг/кг протягом 6 – 10 міс, що дозволяє прискорити темпи зниження максимальних доз кортикостероїдів. Для зменшення гепатотоксичної дії імурану, а також з метою пригнічення патологічних імунних реакцій в печінці в схему комбінованої терапії доцільно включати урсофальк в дозі 8 – 10 мг/кг на добу протягом 2-3 місяців. Дітям з фульмінантним перебігом АГ при неефективності імуносупресивної терапії, проводяться сеанси плазмаферезу. Після покращення стану хворих призначається імуносупресивна терапія по вказаній вище схемі. При застосуванні цитостатиків, враховуючи можливість розвитку цитопенії, необхідним є контрольне дослідження крові (загальний аналіз крові) щотижня в перші 8 тижнів лікування, в подальшому 1 раз на 2- 3 тижні. Питання про припинення терапії слід вирішувати після комплексного обстеження з включенням морфологічного дослідження біоптатів печінки.
Диспансерний нагляд З диспансерного нагляду не знімаються. В період ремісії: - огляд педіатра або гастроентеролога не рідше одного разу на 6 міс. - загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс; - УЗД печінки та органів черевної порожнини 1раз на 6 міс.
Перелік посилань:
|