стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Аутоімунний гепатит у дітей; Протокол лікування


  • Протокол лікування автоімунного гепатиту у дітей.
    • Додаток до наказу МОЗ №471 від 10-08-2007
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча гастроентерологія
    • Клінічний стан, патології: Аутоімунний гепатит у дітей
таваник цена Украина


 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров’я України

____________№___________

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУ

У ДІТЕЙ

 

 

 


Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей

по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

 

1. Денисова М.Ф.                    - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки  

                                                   і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                   АМН України».

2. Ципкун А.Г.                         - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології

                                                  та експериментальної терапії Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

3. Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних

                                                   жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                                                   України».

4. Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,

                                                  головний педіатр МОЗ України

5. Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

                                                    гастроентерології Харківської медичної академії

                                                    післядипломної освіти.

6. Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих

                                                   хвороб Одеського державного медичного університету.

7. Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

8. Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».


ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУ

У ДІТЕЙ

 

Шифр К-73 (МКХ – 10) – аутоімунний гепатит

 

Визначення.

Аутоімунний гепатит (АГ) – незавершене запалення печінки нез'ясованої етіології, що характеризується хронічним перебігом, перипортальним або більш обширним запальним процесом, гіперглобулінемією, автоантитілами та високою частотою гаплотипів HLA B8, DR3, DR4 і дає позитивну реакцію на імуносупресивну терапію.

 

Класифікація:

 Базується на виявлені певного профілю антитіл. За цією ознакою виділяють три типи  АГ:

- 1 тип -  супроводжується  наявністю в сироватці крові  антинуклеарних     

                      антитіл (ANA) та/або антитіл до гладеньких  м’язів  (SMA). Найчас-   

                      тіше зустрічається у дорослих  та у 40 % хворих на АГ дітей.

   2  тип -  асоціюється з наявністю в сироватці крові антитіл до мікросомів

                   печінки та нирок 1 типу (анті-LKM-1). Дві третини хворіючих скла-

                   дають діти.

- 3  тип -  асоціюється  з антитілами до солюбізованого печінкового  анти-

                    гену (анті-SLA)  і антитіл до печінково-панкреатичного антигену                                   

                       (анті-LP).

 

Критерії  діагностики:

 

1.   Анамнестичні – відсутність в анамнезі  гемотрансфузій та зв’язку з нещодавним прийомом  гепатотоксичних ліків.

 

2.   Клінічні критерії  –   найчастіше дебют хвороби нагадує гострий гепатит з жовтяницею (без свербіння шкіри),   гепато- та помірною спленомегалією:

- основні клінічні синдроми - астеновегетативний та диспептичний проявляються підвищеною втомлюваністю, зниженням працездатності, порушенням сну, емоціональною лабільністю, головним болем, гіпергідрозом, зниженням апетиту іноді анорексія, нудотою, непереносністю жирної та гострої їжі, екстрактів, відчуттям важкості в правому підребір’ї, метеоризмом, порушенням стільця.

 

§ Часто носові кровотечі, поява яких передує маніфестним проявам хвороби; 

 

§ Малі печінкові знаки у вигляді пальмарної ерітеми та телеангіектазій різно-

      го ступеня вираженості зустрічаються у більшості хворих;

 

§ Позапечінкові прояви хвороби по частоті зустрічаємості: акне, артралгії та міалгії, тіреоідит, субфібрилітет та схуднення, аменорея, полісерозит, анемія та тромбоцитопенія, гіпереозинофільний синдром, гломерулонефрит, фіброзуючий альвеоліт та ін.

 

3.  Лабораторні  дослідження і критерії:

   -    загальний   аналіз  крові  з   визначенням   рівня  тромбоцитів,  формулою  та

         згортання крові. Характерним  для  АГ  є   підвищення   ШОЕ,  лімфоцитоз;

- загальний аналіз сечі з визначенням рівня уробіліну:

- копрограма - при гіпокоагуляційному синдромі можлива позитивна реакція Грегерсена;

- біохімічне  дослідження  крові:  практично  у 100 % хворих має місце підвищення   рівня  трансаміназ (АлАт,  АсАт)  від  5 до 20 і більше норм та гамаглютамілтрансферази (ГГТ) як прояви синдрому цитолізу:

а) визначення  рівня  білірубіну  та  його  фракцій  (переважає  підвищення

    рівня прямої фракції);

б) протеінограма  (відмічається  гіперпротеінемія, гіпоальбумінемія,

    підвищення рівня  гамаглобулінів не менше  ніж в 1,5 – 2 рази);

в) коагулограма;

г) тимолова проба;

д) лужна  фосфатаза  (можливе помірне підвищення).

 

-    Імунологічне дослідження крові:

а) Т-л, В-л  та їх субпопуляції  (має місце зниження рівня Т-с та підвищення Т-х, особливо Т-а,  підвищення рівня В-а лімфоцитів);

б) імуноглобуліни  А, М, G;

в) ЦІК та кріоглобуліни;

г) автоантитіла ( ANA, SMA, LKM-1, SLA  та ін.)  діагностичним для дітей

    слід вважати титр автоантитіл більше 1:20;

д) виявлення  антитіл класу  Ig G  до цілого спектру вірусів (гепатиту В, С, ЦМВ та ін.),

     що при від’ємних результатах ПЛР  на ДНК чи РНК цих вірусів слід  розглядати

     як парареакцію.

4.  Інструментальні дослідження і критерії:

- Ультразвукове дослідження печінки та селезінки (збільшення абсолютних розмірів цих органів, порушення ехоархітектоніки печінки  та підвищення кровотоку в системі воротної вени в період загострення  за даними доплерометрії), щитовидної залози;

- Ендоскопічне дослідження шлунку та прямої кишки для виявлення  варікозно розширених вен та оцінки стану слизової оболонки шлунка;

- Гепатобілісцинтіграфія (для оцінки стану поглинально-видільної функції гепатоцитів та активності РЕС з метою диференціювальної діагностики з цирозом печінки);

- Пункційна біопсія печінки (морфологічними ознаками АГ є  перипорталь-ний, рідше лобулярний гепатит, східчасті та центролобулярні некрози, лімфомакрофагальна інфільтрація в портальних та перипортальних зонах з наявністю значної кількості плазматичних клітин, високий індекс гістологічної активності ІГА (13-18 балів та вище).

 

Основні принципи лікування:

  Залежать  від активності та періоду захворювання.

Метою лікування є призупинення трансформації  ХГ в ЦП не лише за рахунок зменшення активності запального процесу в печінці, а, насамперед, шляхом пригнічення клонування автореактивних Т-л та контролю за їх продукцією протягом всієї терапії.

            Терапія є патогенетичною і базується на використанні кортикостероїдів у вигляді монотерапії або в комбінації з цитостатиком (Д).

            Кортикостероїди (преднізолон, метипред, дексаметазон та ін.) при монотерапії  призначаються в дозі 1 – 1,5 – 2 мг/кг на добу по преднізолону залежно від активності процесу, але не більше 60 мг. При проведенні комбінованої терапії кортикостероїди призначаються в меньших дозах –  0,5 - 1 мг/кг по преднізолону. Як цитостатик широко використовується азатіоприн (імуран) в дозах 1 - 2,5 мг/кг на добу.

            Максимальні дози кортикостероїдів слід приймати не меньше 4, а іноді 6 – 8 тижнів. За цей час вдається досягнути суттєвої позитивної динаміки основних клініко-параклінічних проявів захворювання. Слід зазначити, що терапевтична доза кортикостероїдів визначається індивідуальними особливостями дитини, однак, використання недостатніх доз імуносупресивних препаратів короткими курсами є неефективним і навіть шкідливим.  Зниження дози імуносупресивних препартів проводиться під контролем біохімічного дослідження крові. В першу чергу  зменшується доза кортикостероїдів при збереженні  початкової дози цитостатика. Темпи зниження визначаються індивідуально, в середньому  з максимальних доз по  2,5 мг по преднізолону один раз  на 7 днів. Пізніше, при досягненні дози 20-15 мг на добу по преднізолону в подальшому бажано дозу кортикостероїдів зменшувати до 1,25 мг на тиждень  до підтримуючої, яка у кожного хворого є індивідуальною і в середньому складає  10 – 7,5 – 5 мг по преднізолону на добу.

            При комбінованій імуносупресивній терапії, спочатку знижують дози кортикостероїдів по зазначеній вище схемі, при цьому доза цитостатика залишається незмінною.

Тривалість застосування максимальних доз цитостатика (імурана) визначається індивідуально і в середньому складає 3-4 місяці при відсутності побічної дії (цитопенія), яка може бути причиною відміни препарату або зменшенням його дози. Дозу цитостатика доцільно залишити незмінною до досягнення підтримуючої дози кортикостероїдів до 10 мг/добу. Зниження дози азатіоприну слід проводити поступово, по 12,5 мг 1 раз на 2 тижні до досягнення підтримуючої, яка є індивідуальною і знаходиться в середньому в межах 12,5-25 мг/добу. Тривалість імуносупресивної терапії в підтримуючих дозах є також індивідуальною, але враховуючи, що лише у 10%  хворих після 6 місячного курсу лікування спостерігається  покращення гістологічної картини захворювання, вона вкрай рідко  може бути меньшою за один рік.

При непереносимості азатіоприну  як “м`який “ імуносупресор можна призначати делагіл в дозі 6 – 8 мг/кг протягом 6 – 10 міс, що дозволяє прискорити  темпи   зниження максимальних доз кортикостероїдів.               

Для зменшення  гепатотоксичної дії імурану, а також з метою пригнічення патологічних імунних реакцій в печінці  в схему комбінованої терапії доцільно включати  урсофальк в дозі 8 – 10 мг/кг на добу протягом 2-3 місяців.

            Дітям з фульмінантним перебігом АГ при неефективності  імуносупресивної терапії, проводяться сеанси плазмаферезу. Після покращення стану хворих призначається  імуносупресивна терапія по вказаній вище схемі.

            При  застосуванні цитостатиків, враховуючи можливість розвитку цитопенії, необхідним є контрольне дослідження крові (загальний аналіз крові) щотижня  в перші 8 тижнів лікування, в подальшому 1 раз на 2- 3 тижні.

Питання про припинення терапії  слід вирішувати після комплексного обстеження з включенням морфологічного дослідження біоптатів печінки.

 

Диспансерний нагляд

З диспансерного нагляду не знімаються. В період ремісії:

-     огляд педіатра або гастроентеролога не рідше одного разу на 6 міс.

- загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс;

- УЗД печінки та органів черевної порожнини 1раз на 6 міс.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                      Перелік посилань:

 

  1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.