ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров’я України ____________№___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

У  ДІТЕЙ

 

 

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей

по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

 

1. Денисова М.Ф.                    - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки  

                                                   і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                   АМН України».

2. Ципкун А.Г.                         - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології

                                                  та експериментальної терапії Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

3. Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних

                                                   жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                                                   України».

4. Мороз О.Д.                            – д.м.н., головний науковий співробітник відділення

                                                   проблем здорової дитини Державної установи

                                                   «Інституту ПАГ АМН України».

5. Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,

                                                  головний педіатр МОЗ України

 6. Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

                                                    гастроентерології Харківської медичної академії

                                                    післядипломної освіти.

7. Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих

                                                   хвороб Одеського державного медичного університету.

8. Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

9. Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий співробітник відділення

                                                   хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                   Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ  ХРОНІЧНОГО  ПАНКРЕАТИТУ

У  ДІТЕЙ

Шифр К 86.1 – хронічний панкреатит

І. Визначення

            Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

 

ІІ. Критерії діагностики:

            Анамнез, клінічні симптоми, показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

 

        Клінічні критерії:

·   Ведучий симптом – біль:

- епігастрій, параумбілікальна зона, ліве підребер’я;

- наростає після їжі, після фізичних навантажень;

- у вигляді накату або ниючі;

- тривалість нападу від години до декількох діб;

- вимушене положення і ірадіація в спину.

·   Диспептичний синдром:

- печія;

- блювота;

- зниження апетиту;

- схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

 

·   Астено-вегетативний синдром:

- підвищена втомлюваність;

- зниження працездатності;

- емоційна лабільність.

 

Об’єктивні дані:

- зменшення маси тіла;

- грязно-сірий колір шкіри;

- пігментація обличчя, кінцівок;

- сухість і десквамація шкіри;

- яскраво-червоні плями (симптом “червоних крапель”);

- прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

 

·   Пальпаторно:

- болючість в епігастрії і лівому підребер’ї;

- болючість в панреатичній точці Дежардена;

- болючість в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;

- болючість в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);

- болючість в області лівого підребер’я (симптом Гротта);

- можлива пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

 

ІІ. Лабораторні обстеження:

·   Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

·   Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо- та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів К, Е, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

·   Загальний аналіз сечі (без змін)

·   Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня α1- і α2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)

·   Копрограма (поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в’язкі, з різким гнилосним запахом; креаторея, стеаторея)

·   Функціональні дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:

- визначення еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень еластази-1 нижче 100мкг/гр калу)

- при можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05 % розчину на рік життя, після 10 років – 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі 1,5-2 години) – при важких формах початкові показники активності амілази сечі значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х годин

- тест з подвійним навантаженням глюкози – гіперамілоземія після першого та другого навантаження глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

- секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од/кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типа панкреатичної секреції: І тип – гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); ІІ тип – гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); ІІІ тип – обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об’єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гадрокарбонатів)

·   Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періода.

 

·   Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

 

 Інструментальні методи дослідження:

·   УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

·   Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

·   Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

- визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

- оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

- КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

     

ІІІ. Основні принципи лікування залежать від  фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

            Мета лікування:

- швидке купування болю та диспептичних проявів;

- корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

- попередження рецидивів захворювання;

- лікування супутніх хвороб органів травлення.

 

Фаза загострення (Д):

- Постільний режим.

-   Дієта:

- 2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня більково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

 

А.  При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

·   Дезінтокаційна терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)

·   Антациди, (маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідін).

·   Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

·   Аналгетики, М-холінолітики

·   Вітамінотерапія по показанням

·   Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

·   Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

·   Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

·   Антибактеріальна терапія

·   Антиоксиданти (аєвіт)

·   Прокінетики

·   Пре- та пробіотики

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту  підлягає хірургічному лікуванню.

 

            Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ) –тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

- інфузійна терапія при важкій формі захворювання

- антациди, антисекреторні ліки

- аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

- вітамінотерапія

- препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

При гіпосекреторному стані:

- ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- пробіотики

- вітамінотерапія по показанням

 

Ремісія (С):

·   Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

·   Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

·   Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

·   Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-ти палої кишки

·   Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

 

 

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

 

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

            Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                      Перелік посилань:

 

1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.