 Ішемічний інсульт; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол Код МКХ-10: I 63.0 - I 63.9 Ішемічний інсульт (інфаркт мозку) - це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження. Етіологія: атеросклероз, гіпертонія, їх поєднання, васкуліти, хвороби серця, захворювання крові та інше. Патогенез: атеросклеротичні та атеротромботичні стенози та оклюзії екстракраніальних артерій шиї і великих артерій основи мозку, артеріо-артеріальні емболії з тромботичних нашарувань, кардіогенні емболії, ліпогіаліноз дрібних артерій, розшарування стінок магістральних артерій, гемореологічні зміни крові. Підтипи ішемічного інсульту: атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, гемодинамічний, по типу гемореологічної мікрооклюзії. Клінічними ознаками є раптова слабкість або оніміння в обличчі, руці, нозі або половині тулуба; раптове зниження або втрата зору; раптове порушення мови або її розуміння; раптовий сильний головний біль; раптове запаморочення, нудота, блювання, хитання при ходьбі, втрата рівноваги та інші. Частіше: у хворих після 60 років; початок захворювання під час сну або відразу після нього. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога Усі хворі у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних відділеннях або реанімаційних відділеннях або нейрохірургічних відділеннях в залежності від ступеню тяжкості хворого та методу лікування (хірургічного або консервативного). Тривалість лікування у неврологічному стаціонарі залежно від тяжкості інсульту: від 7 до 28 діб. Після стаціонарного лікування хворі повинні знаходитись під постійним наглядом невролога в стаціонарі, санаторії та поліклініці. Тривалість реабілітаційного курсу у поліклініці від 7 днів до 30 днів. Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів - 1++ рівень (A). Клініко-діагностична програма Догоспітальний етап: 1. Оцінка стану неврологічних функцій; 2. Оцінка вітальних функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів); 3. Термінова госпіталізація хворого. Госпітальний етап: Діагностика мозкового інсульту: 1. Огляд невролога; 2. Огляд нейрохірурга; 3. КТ або МРТ головного мозку; 4. Лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний (в тому числі кількість тромбоцитів і гематокріт); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, мочевина, креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни), електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібрінолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в'язкість крові); аналіз сечі клінічний); 5. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку; 6. Електрокардіографія; 7. Огляд терапевта; 8. Консультація окуліста; 9. Ангіографія за показанням. Лікувальна програма Базисна терапія: Регуляція функцій зовнішнього дихання: активна оксигенотерапія через носовий катетер, маску. Підтримка прохідності дихальних шляхів, при необхідності штучна легенева вентиляція за допомогою апарату штучної вентиляції легень. Нормалізація функцій серцево-судинної системи: регуляція артеріального тиску - для цього використовують гіпотензивні препарати, при артеріальної гіпотензії, при слабкості серцевої діяльності - вазопресорні аміни, кардіотоніки, кортикостероїди. Антигіпоксична терапія. Ноотропні препарати. Контроль метаболізму глюкози (застосування інсулінотерапії) та температури тіла - прийом жарознижуючих засобів. Лікування набряку мозку (підняття голови та верхньої частини тулубу на 20 - 30 %; нормалізування температури тіла та водно-електролітного балансу, не використовуючи розчин глюкози). Осмотерапія. Лікування пневмонії: ентеральне харчування, рання реабілітація, антибіотики за показанням. Профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії: компресіонні панчохи, гепарінотерапія. Інтубація. Хірургічні методи лікування: гемікраніоектомія, хірургічна декомпресія, гіпотермія. Диференційована терапія: Тромболітична терапія за показанням. Антикоагулянти хворим з кардіоемболічним інсультом. Якщо усім хворим не було проведено тромболізісу та антикоагулянтної терапії - призначення антиагрегантних засобів. Нейропротектори окремим хворим. Характер кінцевого очікуваного результату лікування 1) зменшення неврологічного дефіциту; 2) профілактика інсульту (визначення підтипу (механізму розвитку) інсульту, корекція факторів ризику, застосування антитромбоцитарних препаратів, застосування антикоагулянтів непрямої дії, призначення статинів, каротидна ендартеректомія). Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі Перебування у спеціалізованому інсультному відділенні від 1 - 14 діб з подальшим лікуванням у неврологічному відділенні до 30 діб. Критерії якості лікування Регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики. Зниження смертності та інвалідності. Покращення зовнішнього дихання. Нормалізація артеріального тиску, діяльності серцево-судинної системи, нормалізація водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку, зменшення неврологічних проявів інсульту, ліквідація епілептичних нападів, зворотний розвиток неврологічних симптомів. Можливі побічні дії та ускладнення Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації Рекомендується спостереження невролога за містом проживання. Прийом антиагрегантів, статинів, антикоагулянтів (при необхідності). Через 6 - 8 місяців реабілітаційна терапія в умовах неврологічного відділення. Вимоги до дієтичних призначень та обмежень Безсольова дієта, обмеження жирної та жареної їжі, обмеження вживання холестерину, збільшення вживання фруктів і овочів, продуктів, утримуючих клітковину, і морської риби. Вимоги до режиму праці, відпочинку Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня реабілітації. Хворі направлені на МСЕК, реабілітаційна терапія.
|