стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Рак сечового міхура; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №554 від 17-09-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Онкологія
    • Клінічний стан, патології: Рак сечового міхура
фленокс цена


 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров'я

від 17.09.2007  № 554

 

Локалізація: Рак сечового міхура (МКХ-10: С67):

Таблиця №1:    Стандартне обстеження хворих на рак сечового міхура

 

 

ЛПЗ, загальнолікарняної мережі

Консультативна  поліклініка

спеціалізованої установи

Стаціонар

спеціалізованої установи

Обстеження

первинних

хворих

Терміни

обстеження

до 3 днів

до 8 днів

до 10 днів

Обсяг

обстежень

1. Фізикальне обстеження

2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW ) та сечі

3. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору

4. ЕКГ

5. Цистоскопія

6. Рентгенографія ОГП

7. ФГДС - за показаннями

 

 

1.   Фізикальне обстеження

2.   ЕКГ - за показаннями

3.   УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору (контроль), за показанням трансеректальне УЗД сечового міхура

4.   Екскреторна урографія з цистографією

5.   Цистоскопія з біопсією

6.   Бактеріологічне обстеження сечі

7.   Консультації онкоуролога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога

1.   Фізикальне обстеження

2.   Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль)

3.   Трансуретральна біопсія сечового міхура.

4.   Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження

5.   Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями

Обстеження при

диспансеризації

хворих

Кратність

обстеження

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

Обсяг

обстежень

 

1. Фізикальне обстеження

2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі

3. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору

4. Цистоскопія - за показаннями

5. Рентгенографія ОГП

Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі.

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.

Таблиця  №2. Схеми стандартного лікування хворих на рак сечового міхура 

 

Стадії захворювання

 

ОСБЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ

Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба

Середній термін перебування в стаціонарі,

 доба

УСКЛАДНЕННЯ

%

ЛЕТАЛЬНІСТЬ

%

Стадія 0

(Тis-aN0М0)

Стадія I

(T1N0M0)

1. Хірургічне лікування

2.   Комплексне:
а) Хірургічне лікування
б) внутрішньоміхурова хіміотерапія і/або імунотерапія

3.   Хіміотерапія і/або імунотерапія – внутрішньоміхурова

 до 5

 

до 5

 

 

амбулаторно

до 18

 

до 18

 

 

 до 12 міс.

 до 5%

 

 до7%

 

 

 до10%

 до 0,1%

 

 до  0,1%

 

 

 до 0,1%

 

Стадія II

(T2а-bN0M0)

1. Хірургічне лікування

2. Комбіноване : 

      а) передопераційна  променева терапія

          або хіміотерапія

      б) хірургічне лікування

      в) післяопераційна ТГТ або ХТ

3. Комплексне:
а) хірургічне лікування
б) ТГТ

  в) ПХТ

4. Променева терапія 

5. ПХТ

До 5

до 5

 

 

 

 

до 5

 

 

 

до 4

 

до 4

До 18

до 36

 

 

 

 

до 30

  

 

 

до 35- 1 етап

до 25 – 11 етап

до14

До 5

 до 25 %

 

 

 

 

до 25%

  

 

 

до 20%

 

до 10%

До 0,1%

 до 1%

 

 

 

 

до 1%

 

 

 

до 1%

 

до 1%

Стадія III

(T3а-bN0M0)

(T4аN0M0)

1. Хірургічне лікування

2. Комбіноване

      а) передопераційна  променева терапія

          або хіміотерапія

      б) хірургічне лікування

      в) післяопераційна ТГТ або ХТ

3. Комплексне

       а) хірургічне лікування

       б) ТГТ

   в) ПХТ

4. Променева терапія

5. ПХТ

 до 5

до 5

 

 

 

 

до 5

 

 

 

до 4

до 4

до 18

до 36

 

 

 

 

до 30

 

 

 

до 21 

до 14

до 10

до 30

 

 

 

 

до 30

 

 

 

до 20

до 10

до 2

до 3

 

 

 

 

до 3

 

 

 

до 1

до 1

Стадія IV

T4bN0M0

T1-4N1-3M0

T1-4N0-3M1

  1. Хірургічне лікування
  2. Променева терапія
  3. ПХТ

 До 5

До 4

До 4

 До 18

До 21

До 14

 до 15%

до 20

до 10

 до 4%

до 2%

до 2%

 

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань при раку сечового міхура

 

Вид операції

Стадії

Особливості використання

Основний

перелік

оперативних втручань

ТУР

TаN0M0- T4аN0M0

 

Парціальна резекція сечового міхура

TаN0M0- T4аN0M0

 

Цистектомія з уретерокутанеостомією

T4bN1M1

Паліативна операція

 

Додатковий перелік втручань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні

Цистектомія з зовнішнім відведенням сечі (крім уретерокутанеостомії).

Операція  Briecker, попереково-ободовий резервуар, операція Kock.

Ta-TisN0M0 –T4bN0M0

Втручання при Та, Тіs виконується при розповсюджених поверхневих пухлинах сечового міхура, що нечутливі до інших методів лікування

Цистектомія з внутрішнім відведенням сечі.

Операція Mainz-pouch 2,  операція Atta,   уретеросігмостомія

Ta-TisN0M0 –T4bN0M0

Втручання при Та, Тіs виконується при розповсюджених поверхневих пухлинах сечового міхура, що нечутливі до інших методів лікування

Цистектомія з формуванням ортотопічного сечового міхура.

Операція Studera, Операція Hautmana, операція Reddi, операція double U

Ta-TisN0M0 –T4bN0M0

Втручання при Та, Тіs виконується при розповсюджених поверхневих пухлинах сечового міхура, що нечутливі до інших методів лікування

 

Протипоказання до оперативного втручання – радикальної цистектомії з деривацією сечі:

  1. Виразковий коліт, хвороба Крона, ентероколіт.
  2. Тромбоз судин брижі тонкого кишківника
  3. Спайкова хвороба

 

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення при раку  сечового міхура

Вид лікування

Загальна доза, фракціонування та зони опромінення

Особливості використання

Для проведення променевої терапії обов’язково гістологічне підтвердження діагнозу!

Доопераційна променева терапія

СВД 20-25 Гр, РВД 5 Гр.

Внутрішньоміхурова гама-терапія можлива в пред- та післяопераційний період при локалізації пухлини по передній стінці міхура.

Післяопераційна променева терапія після паліативних операціях.

СВД 60-64 Гр, фракціонування звичайне – РВД 2 Гр при п’ятиденному ритмі опромінення.

 

Самостійна променева терапія

Радикальная програма:

РВД 2 Гр, СВД 60-64 Гр, протягом 6-6,5 тижнів. Ритм опромінення – 5 раз на добу безперервним або розщепленим курсом. Використовується гальмівне опромінення (6–23 МВ) лінійного прискорювача або или гама-терапія (1,25 МВ).

Спочатку опромінюється вся миска до СВД 40–45 Гр, після цього в тому самому режимі тільки зона сечового міхура до СВД 64 Гр.

Паліативна програма:

РВД 2-4 Гр, СВД 30-40 Гр. Через три тижні – контроль УЗД та цистоскопія. При досягненні позитивного результату, променева терапія може бути продовжена до СВД 60-64 Гр.

Симптоматична програма:

СВД 30-40 Гр.

Зони опромінення: 90% ізодози включає весь сечовий міхур та 1,5-2 см за його межами, які візуалізуються за допомогою контрастування сечового міхура, балона катетера та прямої кишки.

Променева терапія як самостійний метод використовується у трьох варіантах: радикальний курс (тільки при протипоказаннях до оперативного втручання або відмові пацієнта від операції), паліативний (при стадії Т4) та симптоматичний (для зменшення больового синдрому). 

 

У деяких хворих після опромінення пухлина може стати операбельною та стає можливим виконання радикальної операції.

Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування

РВД 1,8–2 Гр до СВД 40 Гр на фоні хіміотерапії препаратами цисплатіни. Використовується дистанційна променева терапія (гальмівне опромінення 23 МВ або гама-терапія 1,25 МВ)

Цисплатін 25 мг/м2 в/в протягом 30 хв. в 1, 2, 3, 4, 5-й и 36, 37, 38, 39, 40-й дні одночасно із променевої терапією.

 

Ефект від лікування оцінюють через 3 тижні. При досягненні повної або значної резорбції пухлини хіміопроменева терапія продовжується до СВД 60–64 Гр. При неповній резорбції або продовженні росту пухлини можна виконати цистектомію (за погодженням хворого на операцію та при задовільному стану хворого).

Протипоказання до променевого лікування:Поганий загальний стан хворого; значне зменшення місткості сечового міхура (менш ніж 100 мл); попереднє опромінення миски; залишкова сеча більш 70 мл; камені сечового міхура; цистостома; загострення циститу та пієлонефриту.

 

 Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування при раку сечового міхура (хіміотерапія, гормонотерапія,                                імунотерапія)

 

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів

Особливості використання

Основний перелік схем медикаментозного лікування.

БЦЖ: 120 мг + 50 мл фізіологічного розчину.

Для лікування:

Одне введення на тиждень, протягом 8 тижнів, далі - 4 введення (1 раз в 3 тижні), далі - 6 введень (1 раз/місяць), далі – 1 введення кожні 3 місяці протягом 2 років (якщо повний ефект досягнуто після перших 8 тижнів лікування).

Для профілактики:

Одне введення на тиждень протягом 6 тижнів. Далі – схема аналогічна лікувальній.

Внутрішньоміхурово вводять на 2 години.

Не можна вводити після резекції міхура.

Після ТУР можна вводити тільки через 2 тижні.

Використовується для лікування хворих поверхневим раком (стадії Та, Т1, Тis)

 

1. M-VAC

-- Метотрексат 30 мг/м2,  в/в, в 1-й, 15 та 22-й день.

-- Вінбластін 3 мг/м2 в/в, в 2-й, 15 и 22-й день. во второй день –

-- Доксорубіцин 30 мг/м2 в/в – на 2-й день.

-- Цисплатін 70 мг/м2 в/в – на 2 день. Повторні курсі проводять через 1–2 тижні.

Повторні  внутрішньовенні курсі проводять через 1–2 тижні.

Ця схема може використовуватися самостійно при нерезектабельній та метастатичній пухлині сечового міхура як паліативний захід.

 

-- Доксорубіцин 50 мг в 50 мл дистильованої води внутришньо-міхурово протягом 1 години кожен день протягом 10 днів. Далі - 50 мг 1 раз на місяць.

Внутрішньоміхурова хіміо- та імунотерапія може використовуватися в поєднанні з хірургічним лікуванням для зменшення об’єму пухлини перед ТУР та для профілактики рецидивів після операції.

При застосуванні внутрішньоміхурової хіміотерапії з метою профілактики рецидиву після ТУР при поверхневому раку сечового міхура використовують ті самі препарати в аналогічних дозах, але зазвичай їх вводять 1 раз на місяць протягом 1-2 роки.

 

 

-- Доксорубіцин 50 мг в 50 мл дистильованої води внутришньо-міхурово протягом 1 години раз на тиждень протягом 8 тижнів.

-- Мітоміцин 20 мг в 50 мл 0,9% розчину NaCl внутришньо-міхурово 2 рази в тиждень протягом 3 тижнів.

-- Тіофосфамид 60 мг в 50 мл, або 30 мг в 30 мл 0,5%-го розчину новокаїна внутришньо-міхурово на 1 годину 1–2 рази на тиждень до сумарної дози 240–300 мг.

-- Цисплатін 60 мг в 50–100 мл 0,9% розчину NaCl внутришньоміхурово 1 раз на місяць.

 

 


 

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів

Особливості використання

Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)

  1. CMV

-- Цисплатін 100 мг/м2 в/в на 2-й день (з пре- та пост-гідратацією)

-- Метотрексат 30 мг/м2 в/в, в 1-й та 8-у день.

-- Вінбластин 4 мг/м2 в/в, в 1-й та 8-й день.

Повторні курси через 3 тижні. 

 

2. САР

-- Циклофосфамід 650 мг/м2 в/в, в 1-й день.

-- Доксорубіцин 50 мг/м2 в/в, в 1-й день.

-- Цисплатін 70–100 мг/м2 в/в на 2-й день (з пре- та пост-гідратацією).

Повторні курси через 3 тижні. 

 

3. РС

-- Паклітаксел  150–225 мг/м2, в/в протягом 3 годин, в 1-й день.

-- Карбоплатін 5 або 6  в/в крапельно в 1-й день через 15 хвилин після завершення введення паклітакселу.

Повторні курси через 3 тижні. 

 

-- Гемцитобін 1000-1250 мг/м2 в 1-й та 8-й дні

 

 

 

 

Показання до редукції дози: Загострення серцевої та печінкової недостатності.

 

Протипоказання до медикаментозного лікування:

  • Протипоказання для внутрішньоміхурового введення БЦЖ:
  • Туберкульоз в анамнезі;
  • різко позитивна шкірна реакція на пробу Манту;
  • алергічні захворювання;
  • первинний імунодефіцит, ВІЛ-інфікування;
  • ємність сечового міхура менш ніж 150 мл;
  • міхурово-сечоводний рефлюкс;
  • важкі супутні захворювання в стадії декомпенсації;
  • імуносупресивна терапія (призначення БЦЖ дозволяється не раніше за 6 міс. після завершення курса лікування);
  • значний цистит або макрогематурія (до зникнення симптомів);
  • травматична катетеризація або поява крові після катетеризації сечового міхура - протипоказання для інстиляції БЦЖ в цей день.

 

Директор Департаменту розвитку

медичної допомоги                                                                                                                 М.П.Жданова