стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Агресивні неходжкінські лімфоми (неускладнений пухлинний процес) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ; Клінічний...


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №554 від 17-09-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Онкологія
    • Клінічний стан, патології: Агресивні неходжкінські лімфоми (неускладнений пухлинний процес) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ


 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров'я

від 17.09.2007  № 554

 

Агресивні неходжкінські лімфоми (неускладнений пухлинний процес*) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ: (код за МКХ-10 – С83)

Таблиця №1:   Стандартне обстеження хворих

 

 

ЛПЗ, загальнолікарняної мережі

Консультативна  поліклініка

спеціалізованої установи

Стаціонар

спеціалізованої установи

Обстеження

первинних

хворих

Терміни

обстеження

до 3 днів

до 8 днів

до 10 днів

Обсяг

обстежень

1. Збір анамнестичних даних

2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів

3. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях, томографія

4. УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору

5. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ, С-реактивний протеїн) та сечі

6. ЕКГ

7. Обстеження у обсязі щорічного онкопрофогляду

 

1. Збір анамнестичних даних

2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів

3. Рентгенологічне дообстеження органів грудної порожнини(за показаннями)

4. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору(за показаннями)

5. КТ грудної та черевної порожнини, за очеревинного простору та малого тазу (контрастування - за показаннями)

6. ЕКГ за показаннями

7. Консультації хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, у гематологічній установі – гематолога.

8. Остеосцинтіграфія – за потребою

1.   Збір анамнестичних даних

2.   Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів

3.   Лабораторне дослідження крові та сечі; обов'язковим є визначення формули крові та ШОЕ

4.   Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження

5.   Біопсія (в залежності від ушкодженої групи лімфатичних вузлів) з гістологічним дослідженням матеріалу та за потребою цитологічним дослідженням мазків-відбитків

6.   Стернальна пункція та пункція клубових кісток з мікроскопією цитологічного матеріалу

7.   Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями

8.   Визначення рівню лактатдегідрогенази сироватки крові, лужної фосфатази, ?2 мікроглобуліну

9.   За потребою - дослідження спинномозкової рідини

10.   За потребою – КТ головного мозку

11.   Остеосцинтіграфія – за потребою

Обстеження при

диспансеризації

хворих

Кратність

обстеження

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік

 

 

Обсяг

обстежень

 

1.   Анамнестичні дані

2.   Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів

3.   Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях, томографія

4.   УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору

5.   Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі

6.   ЕКГ

7.   Обстеження у обсязі щорічного онкопрофогляду

Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі.

1.   Анамнестичні дані

2.   Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки

3.   Рентгенологічне дообстеження органів грудної порожнини (за показаннями)

4.   УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору (за показаннями)

5.   КТ грудної та черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору (контрастування - за показаннями)

6.   Визначення рівню лактатдегідрогенази сироватки крові

7.   Остеосцинтіграфія – за потребою

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.

1. Анамнестичні дані

2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки

3. Лабораторне дослідження крові та сечі; обов'язковим є визначення формули крові та ШОЕ

4. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження

5. За потребою - стернальна пункція та пункція клубових кісток з мікроскопією цитологічного матеріалу

6. Визначення рівню лактатдегідрогенази сироватки крові, лужної фосфатази, ?2 мікроглобуліну

7. Повторна біопсія (за потребою)

8. За потребою - дослідження спинномозкової рідини

9.  За потребою – КТ головного мозку

10.  Остеосцинтіграфія – за потребою

Можливі додаткові обстеження

(проводяться при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)

Лімфосцинтіграфія

Трепанобіопсія клубової кістки.

МРТ – за потребою

Імунофенотипічне дослідження морфологічного (гістологічного та цитологічного) матеріалу, при неможливості – цитохімічне дослідження мазків кісткового мозку та периферічної крові

 

* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.

 

 

Міжнародний прогностичний індекс (IPI) для неходжкінських лімфом

 

Прогностичний фактор виживання

Міжнародний прогностичний індекс

Критерій

0 балів

1 бал

Категорія

Кількість балів

Вік

<60 років

>60 років

ЛДГ

N; <N

>N

Низький - Low

0;1

Загальний стан (за ECOG)

0;1

2;3;4

Низький проміжний Low-intermediate

2

Стадія за Ann-Arbor

I/II

III/IV

Високий проміжний High-intermediate

3

Екстранодальні вогнища

1;<1

>1

Високий - High

4;5

Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах

· підвищена концентрація ?2 мікроглобуліну

· високий проліферативний індекс злоякісних клітин (наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67)

· знижений рівень гемоглобіну крові

· наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія генів медикаментозної резистентності

З урахуванням IPI виділяються такі прогностичні групи хворих на неходжкінські лімфоми:

· 0-1 пункт – низький IPI, прогноз сприятливий

· 2 пункти - низький проміжний IPI

· 3 пункти - високий проміжний IPI

· 4-5 пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий

 

 

Таблиця  №2. Схеми стандартного лікування хворих* у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor, модифікація Cotswolds

СТАДІЯ

ЗАХВОРЮВАННЯ

ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ

Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба

Середній термін перебування в стаціонарі,

 доба

УСКЛАДНЕННЯ

%

ЛЕТАЛЬНІСТЬ

%

I стадія з низьким IPI (0-2 бали)

·   Променева терапія

до 4

до 40

до 10%

до 50%

до 1%

до 0,5%

II стадія з з низьким IPI (3-5 бали)

Поліхіміотерапія (3-6 курсів) + променева терапія

до 4

до 4

до 14 - 1 курс

до 120

до 10%

до 50%

до 1%

до 0,5%

I-II стадії з високим IPI (3-5 бали) та

III-IV стадії

·   6-8 курсів поліхіміотерапії

При необхідності – променева терапія

до 4

до 4

до 50 - 1 курс

до 200

до 10%

до 50%

до 1%

до 0,5%

 

 

 

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань.

 

Вид операції

Стадії

Особливості використання

Основний перелік оперативних втручань

Біопсія, в залежності від ушкодженої групи лімфатичних вузлів

Будь-яка

 

а)ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів

Будь-яка

 

б)торакоскопія, медіастіноскопія, лапароскопія з біопсією

Будь-яка

 

в)діагностична торакотомія або лапаротомія з біопсією

Будь-яка

 

 

Протипоказання до оперативного втручання:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу; після покращання стану хворого питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.

 

 

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування

Загальна доза, фракціонування та зони опромінення

Особливості використання

Самостійна променева терапія

Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного фракціонування до сумарної вогнищевої дози 40 Гр

I стадія з низьким IPI (0-2 бали)

Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування

Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного фракціонування до сумарної вогнищевої дози 40 Гр

II стадія з низьким IPI (0-2 бали)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Протипоказання до променевого лікування:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов’язані з супутньою патологією

Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступені за NCI CTC)

 

 


Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)

 

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів

Особливості використання

Основний перелік

 

схем

медикамент

тозного лікування.

Схема CHOP

 

Циклофосфамід 750 мг/мв/венно 1 день

Доксорубіцин 50 мг/ мв/венно 1 день

Вінкрістин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день

Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні

повторювати 1 раз на 21 день

Схема CHOЕP

Циклофосфамід  750 мг/мв/венно 1 день

Доксорубіцин  50 мг/ мв/венно 1 день

Вінкрістин  1,4 мг/м2 в/венно 1 день

Етопозид 100 мг/мв/венно 1-5 дні

Преднізолон  60 мг/м2 per os 1-5 дні

повторювати 1 раз на 21 день

Схема ВАСОР (повторювати 1 раз не 21 день)

Доксорубіцин  50 мг/ мв/венно 1 день

Вінкрістин  1,4 мг/м2 в/венно 1 день

Блеоміцин 10 мг/мв/венно 1 та 5 день

Циклофосфамід  750 мг/мв/венно 1 день

Преднізолон  60 мг/м2 per os 1-5 дні

повторювати 1 раз на 21 день

Схема CАP

Циклофосфамід  500 мг/мв/венно 1 день

Доксорубіцин  50 мг/ мв/венно 1 день

Преднізолон  60 мг/м2 per os 1-5 дні

повторювати 1 раз на 21 день

 

Хлорамбуцил 0,2 мг/кг/добу

При рецидивах та дифузних формах

Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні

Рітуксімаб 375 мг/м1 раз в 7 днів

Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом

Схема  VICED

Ідарубіцин 10 мг/м2 в/венно 2 день

Вінкрістин  1,4 мг/м2 в/венно 1 день

Циклофосфамід  600 мг/мв/венно 1 день

Етопозид  100 мг/м2 в/венно 1-3 дні

Дексаметазон 9 мг/ мper os 1-5 дні

повторювати 1 раз не 28 днів

Схема Pro-MACE-CytaBOM (повторювати 1 раз не 28 днів)

Етопозид  120 мг/м2 в/венно 1 день

Доксорубіцин  25 мг/м2 в/венно 1 день

Циклофосфамід  650 мг/м2 в/венно 1 день

Метотрексат 120 мг/м2 в/венно 2х-годинна інфузія - 8 день

Кальцію фолінат 10 мг/ мв/м або в/в 9-10 дні

Цитарабін 300 мг/ м2 в/венна інфузія протягом 1 години – 8 день

Вінкрістин  1,4 мг/ м2 в/венно 1 день

Блеоміцин  5 мг/ мв/венно 1 день

Преднізолон  60 мг/ мper os 1-15 дні

 

Введення Leucovorini починається через 24 години після завершення інфузії метотрексату та проводиться 4-разово з інтервалом у 6 годин

Схема VEMB

Циклофосфамід  350 мг/м2 в/венно 1 15, 29, 43 дні

Вінкрістин  1,4 мг/м2 в/венно 8, 22, 36, 50 дні

Блеоміцин  10 мг/мв/венно 8, 22, 36, 50 дні

Мітоксантрон 10 мг/мв/венно 1, 15, 29, 43 дні

 

Схема R-CHOP

Рітуксімаб 375 мг/м2 2-3-годинна інфузія 1день

Циклофосфамід  750 мг/мв/венно 1 день

Доксорубіцин  50 мг/ мв/венно 1 день

Вінкрістин  1,4 мг/м2 в/венно 1 день

Prednisolone 60 мг/м2 per os 1-5 дні

повторювати 1 раз не 21 день

Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом

 

Показання до редукції дози:

Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні кліренсу креатиніну, doxorubicine, Ethoposide та Cyclophosphamide – при порушенні функції печінки

Пацієнти, що отримують Doxorubicine, Mitoxantrone, Idarubicine, Ethoposide, Epirubicine особливо у поєднанні з Cyclophosphamide та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ

Протипоказання до медикаментозного лікування:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов’язані з супутньою патологією

Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступені за NCI CTC)

Примітки (заповнюються для розшифровки використаних скорочень та при необхідності внесення уточнень,  які не відмічені в попередніх таблицях).

При виявленні під час первинного обстеження хворого вогнищ у кістках лицевого черепу (особливо додаткових пазух носу) та яєчок доцільно проводити профілактику нейролейкемії (інтратекальне введення у перший день кожного блоку):

Метотрексат 15 мг

Цитарабін 40 мг

Дексаметазон 4 мг

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги М.П.Жданова