|
Затверджено
наказ Міністерства охорони здоров'я
від 17.09.2007 № 554 |
Індолентні неходжкінські лімфоми (неускладнений пухлинний процес*) у
відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ: (код за МКХ-10 – С82)
Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих
|
ЛПЗ загальнолікарняної мережі
|
Консультативна поліклініка
спеціалізованої установи
|
Стаціонар
спеціалізованої установи
|
|
Обстеження
первинних
хворих
|
Терміни
обстеження
|
до 3 днів
|
до 8 днів
|
до 10 днів
|
|
Обсяг
обстежень
|
1.
Збір анамнестичних
даних
2.
Фізикальне обстеження,
спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
3.
Рентгенографія органів
грудної клітки в 2 проекціях, томографія
4.
УЗД черевної порожнини
та заочеревинного простору
5.
Лабораторне дослідження
крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ, С-реактивний
протеїн) та сечі
6.
ЕКГ
7.
Обстеження у обсязі
щорічного онкопрофогляду
|
1.
Збір анамнестичних
даних
2.
Фізикальне обстеження,
спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
3.
Рентгенологічне
дообстеження органів грудної порожнини(за показаннями)
4.
УЗД органів черевної
порожнини, малого тазу та заочеревинного простору(за показаннями)
5.
КТ грудної та черевної
порожнини, заочеревинного простору та малого тазу (контрастування - за
показаннями)
6.
ЕКГ за показаннями
7.
Консультації хірурга-онколога,
хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, у гематологічній
установі – гематолога.
8.
Остеосцинтіграфія – за
потребою
|
1.
Збір анамнестичних
даних
2.
Фізикальне обстеження,
спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
3.
Лабораторне дослідження
крові та сечі; обов'язковим є визначення формули крові та ШОЕ
4.
Стандартне обстеження
хворих при неможливості амбулаторного дообстеження
5.
Біопсія (в залежності
від ушкодженої групи лімфатичних вузлів) з гістологічним дослідженням матеріалу
та за потребою цитологічним дослідженням мазків-відбитків
6.
Стернальна пункція та
пункція клубових кісток з мікроскопією цитологічного матеріалу
7.
Контрольні дослідження
та повторні консультації фахівців - за показаннями
8.
Визначення рівню
лактатдегідрогенази сироватки крові, лужної фосфатази, ?2 мікроглобуліну
9.
За потребою - дослідження
спинномозкової рідини
10.
За потребою – КТ
головного мозку
|
|
Обстеження при
диспансеризації
хворих
|
Кратність
обстеження
|
1 рік – 1 раз на 3
місяці
2 рік – 1 раз на 6
місяців
в послідуючому 1
раз на рік
|
1 рік – 1 раз на 3
місяці
2 рік – 1 раз на 6
місяців
в послідуючому 1
раз на рік
|
1 рік – 1 раз на 3
місяці
2 рік – 1 раз на 6
місяців
в послідуючому 1
раз на рік
|
|
Обсяг
обстеженнь
|
1.
Анамнестичні дані,
спрямовані на виявлення В-симптомів (немотивована лихоманка протягом більш
ніж трьох днів, втрата ваги, профузне нічне потіння)
2.
Фізикальне обстеження,
спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
3.
Рентгенографія органів
грудної клітки в 2 проекціях, томографія
4.
УЗД черевної порожнини
та заочеревинного простору
5.
Лабораторне дослідження
крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі
6.
ЕКГ
7.
Обстеження у обсязі
щорічного онкопрофогляду
|
Обстеження
проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому
етапі.
1.
Анамнестичні дані,
спрямовані на виявлення В-симптомів Фізикальне обстеження, спрямоване на
виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
2.
Рентгенологічне
дообстеження органів грудної порожнини (за показаннями)
3.
УЗД органів черевної
порожнини, малого тазу та заочеревинного простору (за показаннями)
4.
КТ грудної та черевної
порожнини, заочеревинного простору та малого тазу (контрастування - за
показаннями)
5.
Визначення рівню
лактатдегідрогенази сироватки крові
6.
Остеосцинтіграфія –
за потребою
|
Поглиблене обстеження проводиться при необхідності
уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.
1.
Анамнестичні дані,
спрямовані на виявлення В-симптомів
2.
Фізикальне обстеження,
спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів
3.
Лабораторне дослідження
крові та сечі; обов'язковим є визначення формули крові та ШОЕ
4.
Стандартне обстеження
хворих при неможливості амбулаторного дообстеження
5.
За потребою -
стернальна пункція та пункція клубових кісток з мікроскопією цитологічного матеріалу
6.
Визначення рівню
лактатдегідрогенази сироватки крові, лужної фосфатази, ?2 мікроглобуліну
7.
Повторна біопсія (за
потребою)
8.
За потребою - дослідження
спинномозкової рідини
9.
За потребою – КТ
головного мозку
|
|
Можливі додаткові обстеженя
(проводяться при достатньому матеріально-технічному
забезпеченні закладу)
|
Лімфосцинтіграфія
Трепанобіопсія
клубової кістки.
МРТ – за потребою
Імунофенотипічне
дослідження морфологічного (гістологічного та цитологічного) матеріалу, при
неможливості – цитохімічне дослідження мазків кісткового мозку та
периферічної крові
|
* - немає
ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.
Міжнародний прогностичний
індекс (IPI) для неходжкінських лімфом
Прогностичний фактор
виживання
|
Міжнародний прогностичний індекс
|
Критерій
|
0 балів
|
1 бал
|
Категорія
|
Кількість балів
|
|
Вік
|
<60 років
|
>60 років
|
|
ЛДГ
|
N; <N
|
>N
|
Низький - Low
|
0;1
|
|
Загальний стан (за ECOG)
|
0;1
|
2;3;4
|
Низький проміжний
Low-intermediate
|
2
|
|
Стадія за Ann-Arbor
|
I/II
|
III/IV
|
Високий проміжний High-intermediate
|
3
|
|
Екстранодальні вогнища
|
1;<1
|
>1
|
Високий - High
|
4;5
|
Додаткові фактори ризику при неходжкінських
лімфомах
·
підвищена концентрація
?2 мікроглобуліну
·
високий проліферативний
індекс злоякісних клітин (наприклад, підвищена експресія ядерного антигену
Ki-67)
·
знижений рівень
гемоглобіну крові
·
наявність несприятливих
хромосомних аберацій, експресія генів медикаментозної резистентності
З урахуванням IPI виділяються такі
прогностичні групи хворих на неходжкінські лімфоми:
·
0-1
пункт – низький IPI, прогноз сприятливий
·
2
пункти - низький проміжний IPI
·
3
пункти - високий проміжний IPI
·
4-5
пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий
Таблиця №2. Схеми стандартного
лікування хворих* у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor,
модифікація Cotswolds:
СТАДІЯ
ЗАХВОРЮВАННЯ
|
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ |
Середня тривалість обстеження та підготовки до
спеціального лікування, доба |
Середній термін перебування в стаціонарі,
доба |
УСКЛАДНЕННЯ
% |
ЛЕТАЛЬНІСТЬ
% |
|
I-II стадії з низьким IPI (0-2 бали) |
· Променева терапія ± хірургічне
видалення
· або монохіміотерапія ± променева
терапія |
до 4 |
до 14днів –1курс
|
до 10%
до 50% |
до 1%
до 0,5% |
|
I-II стадії з високим IPI (3-5 бали) |
Поліхіміотерапія (3-4 курси) + променева терапія |
до 4
до 4 |
до 14 - 1 курс
|
до 10%
до 50% |
до 1%
до 0,5% |
|
III-IV стадії |
· 6-8 курсів поліхіміотерапії або
монохіміотерапії |
до 4
до 4 |
до 14 - 1 курс
|
до 10%
до 50% |
до 1%
до 0,5% |
* - в цій таблиці відмічається лише послідовність оперативного,
променевого та медикаментозного (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
лікування (без уточнення виду операції, сумарної дози опромінення та
фракціонування, конкретних схем хіміотерапії);
** - для оптимізації інформації в одній стрічці групуються стадії, при яких
співпадає порядок застосування оперативного, променевого та медикаментозного
лікування;
*** - в цих стрічках (з цифровою нумерацією) відмічаються схеми
лікування, які вважаються завершеними при відмічених стадіях захворювання;
**** - літерне позначення використовуються коли запропонована схема лікування
проводиться в декілька поступлень хворого в стаціонар, або при чергуванні
проведення лікування в стаціонарних та амбулаторних умовах. Подальші показники
(ліжко-день дослікування, загальний ліжко-день, ускладнення та летальність)
відмічаються окремо для кожного поступлення. При необхідності проведення
декількох курсів одного і того ж виду лікування в дужках відмічається кількість
курсів та інтервали між ними. Для довготермінового амбулаторного лікування
відмічається орієнтовна тривалість запропонованого лікування.
Таблиця №3. Перелік оперативних втручань.
Вид операції
|
Стадії
|
Особливості використання
|
|
Основний
перелік оперативних втручань
|
Біопсія,
в залежності від ушкодженої групи лімфатичних вузлів
|
Будь-яка
|
|
|
а)ексцизійна
біопсія периферичних лімфатичних вузлів
|
Будь-яка
|
|
|
б)торакоскопія,
медіастіноскопія, лапароскопія з біопсією
|
Будь-яка
|
|
|
в)діагностична
торакотомія або лапаротомія з біопсією
|
Будь-яка
|
|
|
Лімфаденектомія
в залежності від локалізації ураженої групи лімфатичних вузлів
|
I
стадія з низьким IPI (0-2 бали)
|
|
Протипоказання до оперативного втручання:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного
оперативного втручання вирішується індивідуально. У окремих випадках, які
вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями,
припустимою є пункційна біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою
верифікації процесу; після покращання стану хворого питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця
№4.
Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
Вид лікування
|
Загальна доза, фракціонування та зони
опромінення |
Особливості використання |
|
Самостійна променева терапія |
Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного фракціонування
до сумарної вогнищевої дози 40 Гр |
I - II стадія з низьким IPI (0-2 бали) |
|
Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування |
Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного фракціонування
до сумарної вогнищевої дози 40 Гр |
I - II стадія з високим IPI (0-2 бали) – після проведення індукційної
поліхіміотерапії |
Протипоказання до променевого лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи,
пов’язані з супутньою патологією
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування
(III - IV ступені за NCI CTC)
Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія).
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів
|
Особливості використання
|
|
Основний перелік
схем медикаментозного лікування.
|
Схема CHOP
Циклофосфамід
750 мг/м2 в/венно
1 день
Доксорубіцин
50 мг/ м2 в/венно
1 день
Вінкристин
1,4 мг/м2 в/венно 1
день
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 21 день
|
|
Схема CHOЕP
Циклофосфамід
750 мг/м2 в/венно
1 день
Доксорубіцин
50 мг/ м2 в/венно
1 день
Вінкристин
1,4 мг/м2 в/венно 1
день
Етопозид
100 мг/м2 в/венно
1-5 дні
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 21 день
|
|
Схема COP
Циклофосфамід
750 мг/м2 в/венно
1 день
Вінкристин
1,4 мг/м2 в/венно 1
день
Преднізолон 40 мг/м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 21-28 день
|
|
Монохіміотерапія
Хлорамбуцил 6 мг/м2
per os 1-14 дні
|
повторювати 1
раз на 28 днів
|
|
Монохіміотерапія
Флударабін
25-30 мг/м2 в/венно
1-5 дні
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 28 днів
|
|
Схема FC
Флударабін
25 мг/м2 в/венно 1-3 дні
Циклофосфамід
200-300 мг/м2 в/венно 1-3 дні
|
повторювати 1
раз на 28 днів
|
|
Додатковий перелік
схем (можуть використовуватись
при достатньому матеріально-технічному забезпеченні)
|
Можлива
адекватна заміна doxorubicine 25-50 мг/м2
на Епірубіцин 40-60 мг/м2.
|
|
|
Схема CID
Ідарубіцин 10 мг/м2
per os 1-3 дні
Хлорамбуцил 20
мг/м2 per os 1-3 дні
Дексаметазон 4 мг/
м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 28 днів
|
|
Схема FMP
Флударабін
25 мг/м2 в/венно
1-5 дні
Мітоксантрон
10 мг/м2 в/венно 1
день
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
повторювати 1
раз на 28 днів
|
|
Рітуксімаб
375 мг/м2 1 раз в
7 днів
|
Тільки для CD20+
В-клітинних лімфом
|
|
Рітуксімаб
375 мг/м2 1 раз в
7 днів
|
Тільки для CD20+ В-клітинних
лімфом
У якості
підтримуючої терапії після завершення основного лікування 1 раз у 6 місяців – 4 введення з інтервалом у 7
днів – протягом двох років.
|
|
Алемтузумаб 30 мг
1, 3, 5 дні - щотижня
|
Тільки для CD52+
лімфом
|
|
Схема R-CHOP)
Рітуксімаб
375 мг/м2 2-3-годинна інфузія 1день
Циклофосфамід
750 мг/м2 в/венно
1 день
Доксорубіцин
50 мг/ м2 в/венно
1 день
Вінкристин
1,4 мг/м2 в/венно 1
день
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
Тільки для CD20+
В-клітинних лімфом
повторювати 1
раз на 21 день
|
|
Схема R-COP)
Рітуксімаб
375 мг/м2 2-3-годинна інфузія 1день
Циклофосфамід
400 мг/м2 в/венно
1-5 дні
Вінкристин
1,4 мг/м2 в/венно 1
день
Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
|
Тільки для CD20+
В-клітинних лімфом
повторювати 1
раз на 21 день
|
|
Інтерферон
альфа-2 ? 3 млн ОД тричі на тиждень внутрішньом’язево або підшкірно
|
У якості
підтримуючої терапії, тривалий час
|
Показання до редукції дози:
Всіх препаратів - при гематологічних змінах
та зменшенні кліренсу креатиніну, Доксорубіцин,
Етопозид та Циклофосфамід
– при порушенні функції печінки, Флударабін - при
порушенні функції нирок
Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з Циклофосфамід
та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки,
нирок, серцево-судинної системи, пов’язані з супутньою патологією
Клінічно значущі прояви будь-якого типу
токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступені за NCI CTC)
Примітки
Пацієнти, що отримують Доксорубіцин,
Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин
особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну
зону, потребують моніторингу ФВЛШ
Директор
Департамент
розвитку медичної
допомоги М.П.Жданова
