стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Рак шийки матки; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №554 від 17-09-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Онкологія
    • Клінічний стан, патології: Рак шийки матки
медоцеф


 

 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров'я

від 17.09.2007  № 554

 

 

Локалізація: Рак шийки матки (код за МКХ-10)  С 53

 

Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих

 

 

ЛПЗ загальнолікарняної мережі

Консультативна  поліклініка

спеціалізованої установи

Стаціонар

спеціалізованої установи

Обстеження

первинних

хворих

Терміни

обстеження

3– 10 днів

До 8 днів

3 дні

Обсяг

обстежень

  1. фізикальне обстеження
  2. гінекологічне ректо-вагінальне дослідження
  3. загальний та біохімічний аналіз крові, сечі;
  4. кольпоскопія
  5. цитологічне дослідження
  6. біопсія
  7. ультразвукове дослідження
  8. роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та церві кального каналу
  9. рентгенографія органів грудної порожнини
  10. обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит
  11. електрокардіографія

1. фізикальне обстеження

2. гінекологічне ректовагінальне дослідження

3. кольпоскопія, цитологічне дослідження

консультація морфологічних препаратів з ЛПЗ

біопсія новоутворення з морфологічним дослідженням (при відсутності морфологічного підтвердження діагнозу)

при необхідності фіброгастродуоденоскопія та колоноскопія

консультація уролога, цистоскопія, за показами екскреторна урографія

комп’ютерна томографія за показами

консультація хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога та інших фахівців за показами

1. фізикальне обстеження

2. контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями

3. стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження

Обстеження при диспансеризації хворих

Кратність

обстеження

Обов’язкові огляди протягом перших 2 років кожні 3 місяці, наступні 2 роки – 2 рази на рік

Обов’язкові огляди на протязі перших 2 років кожні 3 місяці, наступні 2 роки – 2 рази на рік

Обов’язкові огляди на протязі перших 2 років кожні 3 місяці, наступні 2 роки – 2 рази на рік

Обсяг

обстеженнь

 

1. фізикальне обстеження

2. гінекологічне бімануальне обстеження

3. ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів, малого тазу

4. цитологічне дослідження

5. при необхідності - біопсія

6. комп’ютерна томографія за показаннями

Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі.

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.

Можливі додаткові обстеженя

(проводяться при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)

Обстеження на наявність ВПЛ та інших

Таблиця  №2. Схеми стандартного лікування хворих на рак шийки матки

 

Стадії захворювання

 

ОСБЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ

Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба

Середній термін перебування в стаціонарі,

 доба

УСКЛАД

НЕННЯ

%

ЛЕТАЛЬ

НІСТЬ

%

Стадія 0 Tis,  ІА1 (інвазія < 3 мм) T1a1N 0М0

 

1. Хірургічне лікування –а) конусовидне висічення шийки матки у молодих жінок після відповідного етіопатогенетичного лікування

  б)проста гістеректомія при цервікальній локалізації процесу або інших несприятливих чинниках: фіброміома матки, пухлини додатків

2. Внутрішньопорожнинна променева терапія (метод вибору) – 40 Гр на т.А (MDR) (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування).

Амбулаторно

 

до

 

до   0,5   %

 

до        %

 

До 3

 

До 3

до 14

 

до 30

до   5   %

 

до  10  %

до  0,5  %

 

до  0,5  %

Стадія ІА2

(інвазія 3-5 мм) T1a2N 0М0

– Хірургічне лікування: екстирпація матки з/без додатків, залежно від віку та наявності супутньої патології (фіброміома матки, пухлини додатків).

– Внутрішньопорожнинна променева терапія (метод вибору) – 50 Гр на т.А (MDR) (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування).

До 3

 

 

До 3

до 14

 

 

до 40

до    5   %

 

 

до  10   %

до  0,5  %

 

 

до  0,5   %

 

 Стадія ІВ1

( < 4 см) T1в1N 0М0

I. Комбіноване лікування: хірургічне лікування (радикальна гістеректомія за Вертгеймом) з/без додатків → при наявності негативних факторів прогнозу (низько диференційована форма, лімфосудинна інвазія) –ад¢ювантна дистанційна променева терапія на область малого тазу СОД40 Гр (РОД1,8-2,0 Гр 5 разів на тиждень).

II. Поєднана променева терапія – метод вибору (дистанційна променева терапія – 40 Гр на т.В, внутрішньопорожнинна променева терапія 50 Гр на т.А (MDR).

До 3

 

 

 

 

 

До 3

до 14

 

 

 

 

 

до70

до  10   %

 

 

 

 

 

до   30   %

до  1  %

 

 

 

 

 

до   1  %

 

 Стадія ІВ2 - ІІА (III) T1в2 -2а N0-1М0

 І. Комбіноване лікування:

– доопераційна внутрішньопорожнинна променева терапія:РОД 10 Гр на т.А, сумарна – 20 Гр за 2 фракції з інтервалом 7 днів → через 24-48 годин хірургічне лікування (радикальна гістеректомія за Вертгеймом);

– при неможливості проведення внутрішньопорожнинної променевої терапії – доопераційне хіміопроменеве лікування (дистанційне опромінення малого тазу РОД2 Гр 5 разів на тиждень СОД 30 Гр за 15 фракцій на фоні флуороурацилу 170 мг/м2 внутрішньовенно болюсно за 15-30 хвилин до лікування) .

хірургічне лікування (через 2-3 тижні) радикальна гістеректомія за Вертгеймом

– – післяопераційна дистанційна променева терапія на область малого тазу сумарною дозою 40 Гр (разова осередкова доза 1,8-2,0 Гр 5 разів на тиждень) показана  у випадках лімфосудинної інвазії, інвазії пухлини у підлеглі тканини більше 1/3 товщини шийки матки, низько диференційованої форми.

При наявності метастазів у видалених тазових лімфатичних вузлах – післяопераційне опромінення призначається у СОД – 50-55 Гр, а при наявності інших чинників несприятливого перебігу ( лімфосудинна інвазія, первинна розповсюдженість процесу, низько диференційована форма) можливе проведення   3-4 курсів ад’ювантної хіміотерапії препаратами платини,  доксорубіцином, блеоцином, етопозидом та іншими.

ІІ. Поєднана променева терапія – альтернативний метод лікування (дистанційна променева терапія – 15 Гр на т.ОАВ, 40 Гр на т.В (можливо на фоні радіомодифікаторів), внутрішньопорожнинна променева терапія 50 Гр на т.А (MDR), або  сумарними дозами – 75 Гр на т.А, 65 Гр на т.В (при наявності метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів – (MDR).

При несприятливому перебігу (низько диференційований рак, цервікальна форма, великий об’єм первинної пухлини, вік до 50 років, метастатичне ураження реґіонарних лімфатичних вузлів) показана хіміопроменева терапія як в плані радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і комбінованого лікування (неоад’ювантна та ад’ювантна).

До 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До 3

до 28

 

 

 

 

до 21

 

 

 

 

 

До 14

 

 

 

До 40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До 70

до  10   %

 

 

 

 

до 30%

 

 

 

 

 

Ло 10%

 

 

 

До 10%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

до   30  %

до  1  %

 

 

 

 

до 1%

 

 

 

 

 

До 1%

 

 

 

До 0,5%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

до   1   %

 

 Стадія ІІВ ТN0-1М0

 І. Поєднана променева терапія: дистанційна променева терапія (можливо на фоні радіомодифікаторів) сумарними осередковими дозами 15 Гр на т.ОАВ, 42-44 Гр на т.В, внутрішньопорожнинна променева терапія – 50 Гр на т.А (МDR) або, при наявності метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів, сумарними дозами 75 Гр на т.А, 65 Гр на т.В (MDR).

.ІІ. Комбіноване лікування: (при наявності фіброміоми матки, пухлинних і запальних уражень додатків та неможливості проведення внутрішньопорожнинної променевої терапії):

-   – доопераційне хіміопроменеве лікування (дистанційне опромінення малого тазу разовою осередковою дозою 2 Гр 5 разів на тиждень сумарно до 30 Гр за 15 фракцій на фоні 5-флуороурацилу 170 мг/м2 внутрішньовенно болюсно за 15-30 хвилин до лікування.  При наявності матеріально – технічного забезпечення лікувального закладу можливо проведення неоад’ювантної  внутрішньоартеріальної  поліхіміотерапії (препарати платини, доксорубіцин, блеоцин, етопозид, циклофосфамід).

хірургічне лікування через 2-3 тижні (радикальна гістеректомія за Вертгеймом)

В окремих випадках (наявність пухлинних клітин по краях макропрепарату та прогностично несприятливих гістологічних формах раку шийки матки) можливе додаткове післяопераційне дистанційне опромінення малого тазу до СОД 50 Гр з урахуванням дози від передопераційної променевої терапії (2,0 Гр за фракцію), а також контактна променева терапія СОД 40 Гр на слизову піхви. При плануванні післяопераційної променевої терапії слід враховувати толерантність оточуючих органів (уретра, сечовий міхур, пряма кишка):

 При несприятливому перебігу (низько диференційований рак, цервікальна форма, великий об’єм первинної пухлини, вік до 50 років, метастатичне ураження реґіонарних лімфатичних вузлів) показана хіміопроменева терапія як в плані радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і комбінованого лікування (неоад’ювантна та ад’ювантна)

До  3

До 70

 

 

 

 

 

 

 

 

До 21 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До 14

до 30%

 

 

 

 

 

 

 

 

до 30%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ло 10%

 

 

до 1 %

 

 

 

 

 

 

 

 

До 1%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До 1%

 

Стадія ІІІА Т3aN0М0

І. Поєднана променева терапія (можливо на фоні радіомодифікаторів) – сумарними осередковими дозами 80-85 Гр на т.А, 65 Гр на т.В, (МDR).

При показаннях – контактна променева терапія на слизову середньої та нижньої 1/3 піхви.

При наявності негативних факторів прогнозу – ад¢ювантна хіміотерапія:

монохіміотерапія – блеоміцин  300 мг сумарно,

або (3-4 курсів):

цисплатин 100 мг/м2

блеоміцин 40 мг/м2

етопозид 130 мг/м2 та інші схеми.

До 3

До 70

До 30%

До 1%

Стадія ІІІВ ТN0М0

І. Поєднана променева терапія: (можливо на фоні радіомодифікаторів) – сумарними осередковими дозами 80-85 Гр в т.А, 65 Гр на т.В, (МDR).

При наявності негативних факторів прогнозу – ад¢ювантна хіміотерапія:

монохіміотерапія – блеоміцин 300 мг сумарно,

або (3-4 курсів):

цисплатин 100 мг/м2

блеоміцин 40 мг/м2

етопозид 130 мг/м2 та інші схеми.

До 3

До 70

До 30%

До 1%

Стадія ІІІ Т3а-вN1М0

І. Поєднана променева терапія (можливо на фоні радіомодифікаторів) – сумарними осередковими дозами 80-85 Гр в т.А, 65 Гр на т.В, (МDR).

При відсутності протипоказань – ад¢ювантна хіміотерапія:

монохіміотерапія – блеоміцин 300 мг сумарно,

або (3-4 курсів):

цисплатин 100 мг/м2

блеоміцин 40 мг/м2

етопозид 130 мг/м2 та інші схеми.

До 3

До 70

До 30%

До 1%

Стадія Т4, будь-яке Т при М1

І. Паліативні курси поліхіміотерапії:

1. Блеоміцин 300 мг (монохіміотерапія) або дво- або трикомпонентні платиновмісні:

Цисплатин 100 мг/м2

Блеоміцин 60 мг/м2

Етопозид 200 мг/м2

2.САР

Цисплатин 100 мг/м2 кожні 3 тижні

Доксорубіцин 50 мг/м2

Циклофосфамід 1000 мг/м2

3.РС

Цисплатин 100 мг/м2 кожні 3 тижні

Циклофосфамід 1000 мг/м2

ІІ. Паліативні курси променевої терапії та поліхіміотерапії при відсутності протипоказань та доцільності їх застосування.

 

 

 

 

Таблиця №3 Перелік оперативних втручань у хворих на рак шийки матки

 

Вид операції

Стадії

Особливості використання

Основний перелік оперативних втручаннь

конусовидне висічення шийки матки у молодих жінок  після відповідного етіопатогенетичного лікування  або проста гістеректомія при цервікальній локалізації процесу або інших несприятливих чинниках: (фіброміома матки, пухлини додатків)

Стадія 0 Tis,  ІА1 (інвазія < 3 мм) T1a1N0М0

 

 

екстирпація матки з/без додатків, залежно від віку та наявності супутньої патології (фіброміома матки, пухлини додатків)

Стадія ІА2

(інвазія 3-5 мм) T1a2N 0М0

 

 

радикальна гістеректомія за Вертгеймом з/без додатків

Стадія ІВ1

( < 4 см) T1в1N 0М0

 

 

радикальна гістеректомія за Вертгеймом

Стадія ІВ2 - ІІА (III) T1в2 -2а N0-1М0

Стадія ІІВ ТN0-1М0

 

Додатковий перелік втрчань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні

 

 

 

Трахелектомія

 

 

Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої

 

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

 

Вид лікування

Загальна доза, фракціонування та зони опромінення

Особливості

використання

Доопераційна променева терапія

РОД 10 Гр на т.А, СОД– 20 Гр за 2 фракції з інтервалом 7 днів

 

Ад”ювантна терапія після після радикальних операцій

на область малого тазу сумарно до 40 Гр (разова осередкова доза 2,0 Гр 5 разів на тиждень).

Поєднана променева терапія – метод вибору (дистанційна променева терапія – 40 Гр на т.В, внутрішньопорожнинна променева терапія 50 Гр на т.А (MDR).

Поєднана променева терапія – альтернативний метод лікування (дистанційна променева терапія – 15 Гр на т.ОАВ, 40 Гр на т.В (можливо на фоні радіомодифікаторів), внутрішньопорожнинна променева терапія 50 Гр на т.А (MDR), або  СОД– 75 Гр на т.А, 65 Гр на т.В (при наявності метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів – (MDR).

Поєднана променева терапія: дистанційна променева терапія (можливо на фоні радіомодифікаторів) сумарними осередковими дозами 15 Гр на т.ОАВ, 42-44 Гр на т.В, внутрішньопорожнинна променева терапія – 50 Гр на т.А (МDR) або, при наявності метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів, сумарними дозами 75 Гр на т.А, 65 Гр на т.В (MDR).

В окремих випадках (наявність пухлинних клітин по краях макропрепарату та прогностично несприятливих гістологічних формах раку шийки матки) можливе додаткове післяопераційне дистанційне опромінення малого тазу до сумарної осередкової дози 50 Гр з урахуванням дози від передопераційної променевої терапії (1,8-2,0 Гр за фракцію), а також контактна променева терапія сумарною осередковою дозою 40 Гр на слизову піхви. При плануванні післяопераційної променевої терапії слід враховувати толерантність оточуючих органів (уретра, сечовий міхур, пряма кишка

 

Самостійна променева терапія

Внутрішньопорожнинна променева терапія (метод вибору) – 40 Гр на т.А (MDR) (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування).

Внутрішньопорожнинна променева терапія (метод вибору) – 50 Гр на т.А (MDR) (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування)..

Поєднана променева терапія (можливо на фоні радіомодифікаторів) – сумарними осередковими дозами 80-85 Гр на т.А, 65 Гр на т.В, (МDR).

При показаннях – контактна променева терапія на слизову середньої та нижньої 1/3 піхви.

 

Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування

дистанційне опромінення малого тазу разовою осередковою дозою 2 Гр 5 разів на тиждень сумарно до 30 Гр за 15 фракцій на фоні флуороурацилу 170-340 мг/м2 внутрішньовенно болюсно за 15-30 хвилин до лікування

 

 

Протипокази до променевого лікування: Термінальний стан хворої

 

Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія).

 

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів

Особливості використання

Основний перелік схем медикаментозного лікування.

1.блеоміцин  300 мг сумарно,

 

2.дво- або трикомпонентні платиновмісні:

Цисплатин 100 мг/м2

Блеоміцин 60 мг/м2

Етопозид 130 мг/м2

з інтервалом 3 тижні

 

2.САР

Цисплатин 100 мг/м2 кожні 3 тижні

Доксорубіцин 50 мг/м2

Циклофосфамід 1000 мг/м2

3.РС

Цисплатин 100 мг/м2 кожні 3 тижні

Циклофосфамід 1000 мг/м2

 

Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)

неоад’ювантна  внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (препарати платини, доксорубіцин, блеоцин, етопозид, циклофосфамід).

 

 

Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої

 

 

 

Директор Департаменту

 розвитку медичної допомоги                                                                                              М.П.Жданова